胃十二指肠溃疡的外科治疗课件

上海第二医科大学附属瑞金医院外科上海第二医科大学附属瑞金医院外科上海市消化外科研究所上海市消化外科研究所1l病理性高胃酸分泌l胃黏膜屏障损害lHP的致病作用:分泌的酶对胃黏膜损害 介导炎性反应及变态反应 有细胞空泡毒素及相关蛋白l非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡2l好发于30岁左右男性l发作可有周期性l腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、空腹痛（餐后3-4h）l进食、止酸剂有效3l高发40-60岁l多位于胃小弯l腹痛节律性不明显，常餐后0.5-1h开始l进食止痛及止酸剂疗效差l治疗后易复发，易发生严重并发症，l胃溃疡、溃疡恶变、溃疡性癌有时区分困难4 消除溃疡症状消除溃疡症状 促进溃疡愈合促进溃疡愈合 防止溃疡复发防止溃疡复发5 机械性幽门梗阻机械性幽门梗阻 急性穿孔急性穿孔 急性大出血急性大出血 溃疡癌变溃疡癌变6溃疡病史长，发作频繁，症状日益加重溃疡病史长，发作频繁，症状日益加重经严格的内科治疗而症状未改善，或短期内复发经严格的内科治疗而症状未改善，或短期内复发有过穿孔、大出血病史，目前溃疡仍为活动性有过穿孔、大出血病史，目前溃疡仍为活动性X X线示溃疡大，有穿透至胃、十二指肠外的征象线示溃疡大，有穿透至胃、十二指肠外的征象胃溃疡的手术指针相对较宽胃溃疡的手术指针相对较宽7原因原因 幽门括约肌反射性痉挛幽门括约肌反射性痉挛炎性水肿使幽门狭小炎性水肿使幽门狭小瘢痕组织形成，幽门狭窄瘢痕组织形成，幽门狭窄8临床表现临床表现 呕吐呕吐 有宿食有宿食 不含胆汁不含胆汁病理生理病理生理 水电解质紊乱水电解质紊乱 低氯低钾性碱中毒低氯低钾性碱中毒 体征体征 营养不良营养不良 上腹部饱胀感上腹部饱胀感 胃形胃形 震水声震水声9 诊断诊断 症状体征症状体征 X X线钡餐检查线钡餐检查 形态形态 、部位、部位 、性质、性质 4 4小时钡餐排空小时钡餐排空 6 6小时后小时后 25 25钡剂存留，有胃潴留钡剂存留，有胃潴留 24 24小时后有钡剂存留，则有胃机械性梗阻小时后有钡剂存留，则有胃机械性梗阻10 鉴别诊断鉴别诊断 胃幽门部癌胃幽门部癌 成人幽门括约肌肥厚症成人幽门括约肌肥厚症 十二指肠球部以下的梗阻性病变十二指肠球部以下的梗阻性病变 胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂11 积极支持积极支持 纠正水电解质平衡纠正水电解质平衡 胃肠减压胃肠减压 术前温盐水洗胃术前温盐水洗胃 手术手术12原因原因 溃疡基底部血管被侵蚀破裂，为动脉出血溃疡基底部血管被侵蚀破裂，为动脉出血临床表现临床表现 呕血、吐血、黑便呕血、吐血、黑便 循环系统症状循环系统症状13病理生理病理生理 400 400500500ml ml 脉速增快，苍白，可代偿脉速增快，苍白，可代偿 8001000 8001000ml ml 循环动力不稳定，血压下降循环动力不稳定，血压下降 失血性休克失血性休克 14诊断诊断 病史症状体征病史症状体征 胃管吸引见鲜红不凝血胃管吸引见鲜红不凝血实验室检查实验室检查 血红蛋白血红蛋白 红细胞计数红细胞计数 红细胞压积红细胞压积 进行性下降进行性下降特殊检查特殊检查 胃镜检查胃镜检查15鉴别诊断鉴别诊断 胃癌胃癌 肝硬化合并门脉高压肝硬化合并门脉高压 应激性溃疡应激性溃疡 急性胃炎急性胃炎 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管贲门部粘膜撕裂食管贲门部粘膜撕裂16 处理处理一、非手术治疗非手术治疗:预防、治疗失血性休克预防、治疗失血性休克 止血、纠正血容量止血、纠正血容量 胃肠减压观察出血速度和出血量胃肠减压观察出血速度和出血量 胃镜明确诊断、局部止血胃镜明确诊断、局部止血 积极治疗原发病积极治疗原发病二、手术二、手术17l严重大出血，短期内休克l6-8小时输血600-900ml循环不稳或24h需输1000ml 才能维持血压及血球压迹l不久前曾有类似出血l进行药物治疗中发生大出血l年龄60岁l合并穿孔或幽门梗阻18 原因原因 溃疡活动逐渐向深部侵蚀，穿破浆溃疡活动逐渐向深部侵蚀，穿破浆膜所致膜所致 l十二指肠穿孔多见于男性患者球部前壁十二指肠穿孔多见于男性患者球部前壁l胃穿孔多见于老年妇女胃小弯胃穿孔多见于老年妇女胃小弯19病理生理病理生理 6 68 8小时小时 化学性腹膜炎化学性腹膜炎 8 8小时后小时后 细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎20腹痛腹痛 突发性突发性 持续性持续性 可弥散可弥散近期有溃疡活动症状近期有溃疡活动症状腹式呼吸消失腹式呼吸消失急性腹膜炎体征急性腹膜炎体征全身中毒症状全身中毒症状X X线见膈下游离气体线见膈下游离气体21 鉴别诊断鉴别诊断 胃癌穿孔胃癌穿孔 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 急性胆囊炎急性胆囊炎22 中止胃肠内容物进入腹腔中止胃肠内容物进入腹腔 积极治疗原发病积极治疗原发病 防止复发防止复发23一、非手术治疗：空腹、症状体征轻；无法耐受手术者 1.禁食、胃肠减压 2.积极支持治疗 3.抗菌素应用二、手术治疗为主穿孔修补术:时间12h,局部条件差 全身情况差无法耐受手术者迷走神经切断术胃大部切除术24迷走神经切断术迷走神经切断术胃大部切除术胃大部切除术25l消除了头相胃酸分泌l消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，阻断胃相分泌26 迷走神经干切断术迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术 （壁细胞迷走神经切断术）（壁细胞迷走神经切断术）27 技术简单技术简单 创伤小创伤小 并发症少并发症少28 胃储留胃储留 吞咽困难吞咽困难 内脏的分泌和运动功能紊乱内脏的分泌和运动功能紊乱 胃小弯缺血坏死胃小弯缺血坏死 29l切除胃窦部消除胃泌素引起的胃酸分泌l切除大部分胃体减少壁细胞、主细胞数l切除了溃疡好发部位l切除溃疡本身30胃大部切除术胃大部切除术技术要求技术要求 胃切除范围胃切除范围 决定胃酸降低的幅度决定胃酸降低的幅度 溃疡的切除溃疡的切除 胃肠的重建（毕胃肠的重建（毕 1 1，毕，毕2 2）吻合口的大小：吻合口的大小：3 3cmcm左右左右 结肠前或结肠后胃空肠吻合结肠前或结肠后胃空肠吻合 胃空肠吻合空肠输入袢的长短胃空肠吻合空肠输入袢的长短3132早期出血早期出血 24 24h h之内之内 原因原因 残胃断端残胃断端 吻合口空肠粘膜吻合口空肠粘膜 止血不彻底所至止血不彻底所至症状症状 胃肠减压中可见持续不断的出血胃肠减压中可见持续不断的出血 色鲜红色鲜红33 处理处理 预防为主预防为主 术时仔细缝合术时仔细缝合 止血、输血止血、输血 胃肠减压胃肠减压 加强支持加强支持 出血量多，血液动力学改变出血量多，血液动力学改变 手术止血手术止血34晚期出血晚期出血 7 71010天天 原因原因 系吻合口结扎血管的缝线过早脱落系吻合口结扎血管的缝线过早脱落症状症状 出血量较少出血量较少 黑便为主黑便为主处理处理 保守治疗为主保守治疗为主 手术手术 35原因原因：十二指肠残端血供不良：十二指肠残端血供不良 十二指肠残端关闭不严密十二指肠残端关闭不严密 空肠输入袢梗阻空肠输入袢梗阻36 临床表现临床表现 术后术后 4 45 5天天 突发性上腹部剧痛突发性上腹部剧痛 腹腔引流或腹腔穿刺可见大量胆汁腹腔引流或腹腔穿刺可见大量胆汁 急性弥漫性腹膜炎体征急性弥漫性腹膜炎体征 处理处理 术后术后4848小时之内，再手术，修补和引流小时之内，再手术，修补和引流 超过此时间则充分引流腹腔超过此时间则充分引流腹腔37特点特点 症状在术后数日出现症状在术后数日出现 溢出性呕吐溢出性呕吐 含或不含有胆汁含或不含有胆汁 造影胃扩张、胃储留、排空延迟造影胃扩张、胃储留、排空延迟38原因原因 机械性机械性 吻合口水肿吻合口水肿 吻合口过小吻合口过小 胃肠壁翻入过多胃肠壁翻入过多 空肠逆行套叠堵塞空肠逆行套叠堵塞 功能性功能性 胃弛张无力胃弛张无力 39治疗治疗 非手术治疗为主非手术治疗为主 禁食禁食 胃肠减压胃肠减压 营养支持营养支持 4 46 6周无效，再次手术周无效，再次手术40急性完全输入段梗阻急性完全输入段梗阻原因原因 内疝内疝 输入输出袢交叉成角输入输出袢交叉成角 系膜过紧压迫输入袢系膜过紧压迫输入袢临床特点：临床特点：突发性上腹部疼痛和频繁呕吐突发性上腹部疼痛和频繁呕吐 频繁呕吐不含胆汁液频繁呕吐不含胆汁液 呕吐后症状不改善呕吐后症状不改善 多见于毕多见于毕IIII式结肠前吻合式结肠前吻合 术后的任何时间内都可发生术后的任何时间内都可发生处理处理 及时手术及时手术41慢性不全性输入段梗阻慢性不全性输入段梗阻原因原因 胃肠壁翻入过多胃肠壁翻入过多 空肠袢过短引起牵拉空肠袢过短引起牵拉 空肠输入袢过长引起曲折粘连空肠输入袢过长引起曲折粘连临床表现临床表现 间歇性大量呕吐胆汁间歇性大量呕吐胆汁 呕吐与进食有密切关系呕吐与进食有密切关系 进食后不久出现呕吐，为喷射性突进食后不久出现呕吐，为喷射性突 呕吐为不含食物的胆汁呕吐为不含食物的胆汁 呕吐后症状立即消失呕吐后症状立即消失42诊断诊断 临床症状临床症状 钡餐检查钡餐检查 激发试验激发试验治疗治疗 症状轻症状轻,起病缓起病缓,保守治疗保守治疗 数周或数月数周或数月症状不缓解或加重，手术症状不缓解或加重，手术43原因原因 机械性梗阻机械性梗阻特点特点 上腹饱胀、呕吐物含食物与胆汁上腹饱胀、呕吐物含食物与胆汁 钡餐检查可见钡剂进入空肠输入袢钡餐检查可见钡剂进入空肠输入袢 空肠输出袢不显影空肠输出袢不显影44临床表现临床表现 进食进食3030分钟内发生分钟内发生 胃肠道胃肠道 上腹胀满上腹胀满 恶性呕吐恶性呕吐 腹泻便稀腹泻便稀 肠鸣音活跃肠鸣音活跃 神经循环系统神经循环系统 心慌、出汗心慌、出汗 眩晕眩晕 苍白、无力。苍白、无力。45原因原因 大量食物直接进入小肠使肠管膨胀扩张大量食物直接进入小肠使肠管膨胀扩张 高渗食物在肠道从肠道壁吸出大量体液高渗食物在肠道从肠道壁吸出大量体液 肠道扩张可引起肠道扩张可引起 5 5羟色胺等肠道激素羟色胺等肠道激素 的释放导致肠道蠕动加快及血管舒张的释放导致肠道蠕动加快及血管舒张 血容量减少引起循环系统症状血容量减少引起循环系统症状处理处理 保守治疗为主保守治疗为主 无效者可考虑手术无效者可考虑手术 空肠代胃术空肠代胃术46临床表现临床表现 进食进食2-42-4h h后发生后发生 胃肠道胃肠道 不明显不明显 神经循环系统神经循环系统 心慌、出汗心慌、出汗 眩晕眩晕 苍白、无力苍白、无力47原因原因 幽门排空过快糖大量吸收血糖急速升高及幽门排空过快糖大量吸收血糖急速升高及 上段空肠高渗物引起高血糖素释放上段空肠高渗物引起高血糖素释放,刺激刺激B B 细胞释放胰岛素分泌产生低血糖细胞释放胰岛素分泌产生低血糖处理处理 保守治疗为主控制饮食保守治疗为主控制饮食 48定义定义 各种原因行胃部手术，若干年后在胃内各种原因行胃部手术，若干年后在胃内 发生的肿瘤，一般良性病变相隔发生的肿瘤，一般良性病变相隔 5 5年，年，恶性病变相隔应恶性病变相隔应 20 20年。年。临床特点临床特点 发生率发生率 1 15 5 男女之比男女之比5.4:1 5.4:1 原手术方式多为毕原手术方式多为毕II II式吻合式吻合49病因病因 慢性胃炎慢性胃炎 细菌作用细菌作用 其他因素其他因素:低酸、胆汁低酸、胆汁治疗治疗 扩大的全胃切除术扩大的全胃切除术50发病率发病率 5 51818 （平均（平均 10 10）原因原因 过量的十二指肠内容物返流所至过量的十二指肠内容物返流所至 胃手术后胆汁胰液共同作用胃手术后胆汁胰液共同作用 肥大细胞破裂释放活性物质肥大细胞破裂释放活性物质临床表现临床表现 胸骨后灼痛并恶性呕吐胸骨后灼痛并恶性呕吐 呕吐物中有胆汁呕吐物中有胆汁 制酸药不能缓解制酸药不能缓解 进食后症状加剧进食后症状加剧51诊断诊断 病史病史 胃镜检查胃镜检查 组织学检查胃液分析组织学检查胃液分析 激发试验激发试验治疗治疗 药物药物 全胃肠道外高能营养全胃肠道外高能营养 分流胆汁或阻止胆汁返流分流胆汁或阻止胆汁返流 RY手术手术52病因病因 胃切除范围不足胃切除范围不足 胃窦组织残留胃窦组织残留 输入襻过长输入襻过长 迷走神经切断不完全迷走神经切断不完全 胃潴留胃潴留 内分泌紊乱内分泌紊乱 致溃疡药物致溃疡药物53临床表现临床表现 腹痛腹痛 出血出血 穿孔穿孔 诊断诊断 X X线线 胃镜检查胃镜检查 胃泌素测定胃泌素测定 治疗治疗 药物治疗药物治疗 手术治疗手术治疗54 缺铁性低色指数小细胞性贫血缺铁性低色指数小细胞性贫血 巨细胞性贫血巨细胞性贫血55