自身抗体谱临床解读ppt课件

1概概 述述n自身抗体：自身抗体：指针对自身细胞内、细胞表面和细胞指针对自身细胞内、细胞表面和细胞外抗原的免疫球蛋白，见于多种风湿性疾病，尤外抗原的免疫球蛋白，见于多种风湿性疾病，尤其在弥漫性结缔组织病中更为常见，对临床风湿其在弥漫性结缔组织病中更为常见，对临床风湿病诊断意义重大。病诊断意义重大。n目前用于临床的常见自身抗体有抗核抗体谱、抗目前用于临床的常见自身抗体有抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗磷脂抗体、类风湿因子、中性粒细胞胞浆抗体、抗磷脂抗体、类风湿因子、抗线粒体抗体等。抗线粒体抗体等。2n抗核抗体谱抗核抗体谱q抗抗DNA抗体抗体q抗核糖体抗核糖体P抗体抗体q抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体q抗抗ENA抗体抗体n抗抗Sm抗体抗体n抗抗U1RNP抗体抗体n抗抗Ro/抗抗SSA抗体抗体n抗抗La/抗抗SSB抗体抗体n肌炎特异性抗体（肌炎特异性抗体（MSA）q抗合成酶抗体抗合成酶抗体q抗抗SRP抗体抗体q抗抗Mi2抗体抗体n与系统性硬化相关的抗体与系统性硬化相关的抗体q抗拓扑异构酶抗拓扑异构酶1抗体抗体q抗着丝点抗体（动粒）抗着丝点抗体（动粒）q抗核仁抗原的抗体抗核仁抗原的抗体n抗中性粒细胞胞质抗体抗中性粒细胞胞质抗体qC-ANCAqP-ANCAn抗磷脂抗体抗磷脂抗体q狼疮抗凝物狼疮抗凝物q抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体q2糖蛋白糖蛋白 n抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体n类风湿关节炎相关抗体类风湿关节炎相关抗体 类风湿因子（类风湿因子（RF）抗抗CCP抗体抗体 抗核周因子抗体抗核周因子抗体n自身免疫性肝病相关抗体自身免疫性肝病相关抗体 SMA，LKM，SLA，AMA，Sp100,gp210等等3自身抗体的临床意义自身抗体的临床意义n自身抗体在自身抗体在CTDCTD中有特殊意义中有特殊意义疾病的筛选疾病的筛选具有诊断意义的标记具有诊断意义的标记与病情及预后相关与病情及预后相关与某些临床表现相关与某些临床表现相关n与疾病的发病机制有关与疾病的发病机制有关n评估风湿性疾病重要的参数之一评估风湿性疾病重要的参数之一n研究疾病的重要方向之一研究疾病的重要方向之一4自身抗体检测方法自身抗体检测方法n间接免疫荧光法（间接免疫荧光法（IF）：）：不溶性成分不溶性成分n酶联免疫吸附法（酶联免疫吸附法（ELISA）；）；n放射免疫法（放射免疫法（RIA）；）；n对流免疫电泳法（对流免疫电泳法（CIE）；）；n免疫双扩散法（免疫双扩散法（ID）；）；n免疫印迹法免疫印迹法：针对可溶性成分（如：针对可溶性成分（如ENA、DNA、凝血因子、补体）凝血因子、补体）5抗核抗体抗核抗体（Antinuclear Antibody,ANA）传统定义：将针对细胞核内成分的抗体称为传统定义：将针对细胞核内成分的抗体称为ANA。现在对现在对ANA靶抗原的理解已从细胞核扩大到整个细胞。靶抗原的理解已从细胞核扩大到整个细胞。是指抗核酸（是指抗核酸（nucleic acid）和核蛋白（）和核蛋白（nucleoprotein）抗体的总称。抗体的总称。6ANA测定原理和方法：测定原理和方法：n间接免疫荧光法间接免疫荧光法（IIF):现多以现多以Hep-2细胞（人喉癌上细胞（人喉癌上皮细胞）为底物（皮细胞）为底物（Ag)，其以核质丰富而极大地提高，其以核质丰富而极大地提高了了ANA检测的阳性率和滴度。检测的阳性率和滴度。n是系统性红斑狼疮（是系统性红斑狼疮（SLE）的）的标准筛选试验标准筛选试验。n我们实验室采用欧蒙荧光检测系统，将我们实验室采用欧蒙荧光检测系统，将1:1001:100作为血作为血清起始稀释度，所以如果是低滴度的清起始稀释度，所以如果是低滴度的1:1001:100阳性，只阳性，只能视为一个临界可疑值，临床意义不大。能视为一个临界可疑值，临床意义不大。nANAANA作为自身免疫性结缔组织病的筛选试验必须强调作为自身免疫性结缔组织病的筛选试验必须强调高滴度。高滴度。7ANA的意义的意义nANA（）结果的（）结果的出现率出现率取决于以下因素：取决于以下因素：q分析系统分析系统：由于不同厂家：由于不同厂家ANA检测系统的起始稀释度和稀释检测系统的起始稀释度和稀释 因子不同，因而不同厂家的因子不同，因而不同厂家的ANA滴度结果不能直接进行比较。滴度结果不能直接进行比较。q区分血清（）与（）的选定的滴度值，未加稀释的正常人区分血清（）与（）的选定的滴度值，未加稀释的正常人 血清可有血清可有1/3的呈阳性的呈阳性ANA反应。反应。n是是SLE独立的诊断条件之一。独立的诊断条件之一。n滴度本身与疾病的活动度并滴度本身与疾病的活动度并不相关，没有不相关，没有评价预后的意义。评价预后的意义。n筛查风湿病，敏感性高。筛查风湿病，敏感性高。nANA（）可出现在（）可出现在多种情况多种情况下，特异性差。下，特异性差。8ANA（）的原因（）的原因n风湿性疾病风湿性疾病qSLEq多发性肌炎多发性肌炎q干燥综合征干燥综合征q硬皮病硬皮病q血管炎血管炎qRAn正常的健康人正常的健康人q女性男性，出现率随女性男性，出现率随年龄而增加年龄而增加q风湿性疾病患者亲属风湿性疾病患者亲属q？孕妇？孕妇n药物诱导药物诱导n慢性肝脏疾病慢性肝脏疾病n慢性肺部疾病慢性肺部疾病n慢性感染慢性感染n血液系统异常血液系统异常n恶性肿瘤恶性肿瘤9SLE患者使用患者使用IIF法测定法测定ANA阴性的一些解释阴性的一些解释 n技术方面技术方面n临床方面临床方面q经皮质激素或免疫抑制剂经皮质激素或免疫抑制剂治疗。治疗。q终末期终末期肾病。肾病。q隐蔽隐蔽ANA：与循环中免疫复合物结合，：与循环中免疫复合物结合，沉积沉积于组织。于组织。q由于大量由于大量蛋白尿蛋白尿而从肾脏丢失。而从肾脏丢失。10ANA的荧光染色型别的荧光染色型别细胞核：细胞核：核均质型（核均质型（DNA、组蛋白和核小体等）、组蛋白和核小体等）核颗粒型（核颗粒型（Sm、uRNP、SS-A、SS-B、Ku、I和和型周期蛋白）型周期蛋白）核膜型（板层素、核膜型（板层素、gp120等）等）核仁型（核仁型（SCL-70、PM-SCL、RNA多聚酶、原纤维蛋白等）多聚酶、原纤维蛋白等）核浆点型（着丝点、核多点及核少点型）核浆点型（着丝点、核多点及核少点型）细胞浆：细胞浆：胞浆颗粒型（线粒体、胞浆颗粒型（线粒体、Jo-1、核糖体等）、核糖体等）胞浆纤维型：波形蛋白、原肌球蛋白和肌动蛋白等胞浆纤维型：波形蛋白、原肌球蛋白和肌动蛋白等分裂期细胞阳性：分裂期细胞阳性：纺垂体、中间体、中心体等纺垂体、中间体、中心体等根据产生的荧光模型、靶抗原的分布部位分类如下：根据产生的荧光模型、靶抗原的分布部位分类如下：11核颗粒型：核粗颗粒型核颗粒型：核粗颗粒型12n抗核抗体染色类型 核仁型核仁型（nucleolar）13均质性均质性（homogeneous）14斑点型斑点型（speckled）15ANA的的 荧光类型荧光类型nANA试验的结果中一般会报告其分型，这些分型可能与某一特定的抗原反应活性相关。分型分型 相关疾病相关疾病 核仁型核仁型硬皮病硬皮病着丝点型着丝点型CREST综合征综合征周边型周边型SLE斑点型斑点型/弥弥散型散型混合性结缔组织病混合性结缔组织病（MCTD）16ANAs的分类：的分类：n抗抗DNA抗体抗体n抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体 n抗非组蛋白抗体抗非组蛋白抗体 n抗着丝点抗体：抗着丝点抗体：n抗核小体抗体抗核小体抗体 17抗抗DNA抗体抗体n已确认出两大类抗体特异性：已确认出两大类抗体特异性：q天然的天然的双链双链DNA（dsDNA）：对诊断）：对诊断SLE特异性高特异性高q变性的变性的单链单链DNA（ssDNA）n多数实验室采用以下方法进行多数实验室采用以下方法进行测定测定：q放射免疫分析法（放射免疫分析法（RIA，Farr分析法）：定量分析法）：定量q酶联免疫吸附法（酶联免疫吸附法（ELISA）：定量）：定量q间接免疫荧光法（间接免疫荧光法（IIF，短膜虫法）：半定量，短膜虫法）：半定量n抗体水平与抗体水平与疾病活动度相关疾病活动度相关，随着疾病活动的控制，抗，随着疾病活动的控制，抗dsDNA抗体滴度可以下降或消失。抗体滴度可以下降或消失。n抗抗dsDNA抗体与抗体与SLE肾损伤有关：肾损伤有关：DNA形成免疫复合物形成免疫复合物在肾小球基底膜沉积，或抗在肾小球基底膜沉积，或抗dsDNA抗体直接作用于肾小球抗体直接作用于肾小球抗原。强烈提示其抗原。强烈提示其致病致病作用。作用。18抗核糖体抗核糖体P抗体抗体（又称为：抗（又称为：抗rRNP抗体）抗体）n针对3磷蛋白P0、P1和P2的抗体。n诊断SLE的高度特异性标记物。n在1015的SLE患者中出现。n抗体水平与疾病的活动度相关。n与狼疮脑病有关。19抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体（Anti-Histone Antibody，AHA）n组蛋白是染色质基本结构-核小体的重要组成部分；n在药物性狼疮的患者中出现率很高（78-95%）；n在多种结缔组织病中出现。n服用异烟肼的病人中最高，但临床上并没有出现狼疮的临床症状，其它肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺。20抗核酸结合蛋白抗核酸结合蛋白/可提取性核抗原可提取性核抗原（Extractable Nuclear Antigen,ENA）抗体抗体21抗抗ENA抗体的类型抗体的类型n抗抗Sm抗体抗体n抗抗U1RNP抗体抗体n抗抗Ro/抗抗SSA抗体抗体n抗抗La/抗抗SSB抗体抗体n肌炎特异性抗体（肌炎特异性抗体（MSA）n与系统性硬化相关的抗体与系统性硬化相关的抗体22抗抗ENA抗体的检测及临床意义抗体的检测及临床意义n采用免疫扩散法；采用免疫扩散法；ELISA和和免疫印迹法。免疫印迹法。n几乎几乎仅仅出现于患有结缔组织病的患者中。出现于患有结缔组织病的患者中。n如果如果无症状者无症状者中出现高滴度的抗中出现高滴度的抗ENA抗体，常预示着未来抗体，常预示着未来可能发展成可能发展成结缔组织病结缔组织病。n抗体常在疾病的抗体常在疾病的整个整个病程中均能够被检测到。病程中均能够被检测到。n滴度与疾病活动度并滴度与疾病活动度并无无一致的关系。一致的关系。23抗抗Sm抗体抗体（Smith）nACRSLE诊断标准中，抗Sm抗体是诊断标准标准之一。抗Sm抗体非常有助于作出SLE的诊断。n30左右SLE存在该抗体。nSLE患者中，常与抗U1RNP抗体一同出现 n与临床的相关性并不强，但有证据显示其与中枢神经系统受累、肾脏病变、肺纤维化、心包炎有关。有人认为可以作为疾病活动度的指标。24抗抗U1RNP抗体抗体n抗nRNP(nuclear RNP)：以抗核内的核糖核蛋白而得名。临床上应用较多的是u1RNP抗体。通常又把nRNP称之为u1RNP。n抗u1RNP抗体在混合性结缔组织病（MCTD）中几乎均为阳性，且其滴度很高；n是区分结缔组织病和非结缔组织病的有力指标。n抗u1RNP抗体阳性的病人，常有双手肿胀、雷诺现象、肌炎和指（趾）端硬化。n2530的SLE患者存在该抗体，一般与抗Sm抗体一同出现。25抗抗Sm/nRNP抗体抗体nSm和和nRNP是同一分子复合物（是同一分子复合物（RNA-蛋白颗粒）中蛋白颗粒）中的不同抗原位点，的不同抗原位点，nSm含有含有u1、u2和和u4-u6，而，而nRNP(u1RNP)仅含仅含u1RNA。也即抗。也即抗Sm抗体阳性均伴有抗抗体阳性均伴有抗u1RNP抗体，抗体，而抗而抗u1RNP抗体可以单独存在。抗体可以单独存在。n抗抗u2RNP抗体在系统性硬化症伴多发性肌炎的重叠抗体在系统性硬化症伴多发性肌炎的重叠综合征中阳性频率较高。银屑病及雷诺现象的病人也综合征中阳性频率较高。银屑病及雷诺现象的病人也可呈阳性。可呈阳性。n抗抗u3RNP抗体常与系统性硬化相关，且常伴有肺动抗体常与系统性硬化相关，且常伴有肺动脉高压、骨骼肌和小肠受累。脉高压、骨骼肌和小肠受累。26抗抗SS-A/Ro抗体抗体 n抗抗SSA/RO抗体：由于该抗体与干燥综合征抗体：由于该抗体与干燥综合征（Sjogren Syndromes，SS）相关，故取名）相关，故取名为为SSA；nSSA与与Ro的抗原性、生化特点一致。的抗原性、生化特点一致。n在以鼠肝为底物的在以鼠肝为底物的ANA检测中，抗检测中，抗SSA抗体抗体常呈阴性反应，而以常呈阴性反应，而以Hep-2细胞为底物，则细胞为底物，则ANA阳性时阳性时SSA也常呈阳性。也常呈阳性。27抗抗Ro抗体阳性的临床相关性抗体阳性的临床相关性 n正常健康人正常健康人n干燥综合征干燥综合征q淋巴结病淋巴结病q白细胞减少白细胞减少q抗抗La抗体抗体qRFqANAnSLEq光过敏性皮疹光过敏性皮疹q血小板减少血小板减少q间质性肺炎间质性肺炎qANA（）（）n亚急性皮肤型红斑狼疮亚急性皮肤型红斑狼疮q抗抗La抗体抗体n其它风湿性疾病其它风湿性疾病qRAq多发性肌炎多发性肌炎q系统性硬化系统性硬化n原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化n新生儿狼疮综合征新生儿狼疮综合征q先天性完全性心脏传导先天性完全性心脏传导阻滞阻滞q新生儿狼疮性皮炎新生儿狼疮性皮炎qRo反应针对反应针对52kD抗原抗原而非而非60kD抗原。抗原。28抗抗SSB/La抗体抗体 n在原发性在原发性SS病人中，抗病人中，抗SSA/Ro和抗和抗SSB/La阳性率阳性率分别为分别为60%和和40%，它们是诊断它们是诊断干燥综合征干燥综合征的血清的血清学标志。学标志。n抗抗SSB抗体较抗抗体较抗SSA抗体诊断干燥综合征更为特异。抗体诊断干燥综合征更为特异。n免疫扩散法与免疫印迹法（免疫扩散法与免疫印迹法（Western Blot）得出）得出的结果常常的结果常常不一致不一致。nSSA和抗和抗SSB抗体阳性可造成抗体阳性可造成新生儿狼疮新生儿狼疮及婴儿心脏及婴儿心脏传导阻滞等先天性心脏病。传导阻滞等先天性心脏病。n抗抗SSA和抗和抗SSB抗体常与血管炎、淋巴结肿大、白细抗体常与血管炎、淋巴结肿大、白细胞减少、光过敏、皮损、紫癜等临床症状相关。胞减少、光过敏、皮损、紫癜等临床症状相关。29 “肌炎特异性自身抗体肌炎特异性自身抗体”（Myositis-Specific Antibody,MSA）n抗合成酶抗体抗合成酶抗体（20）：）：Jo-1抗体抗体占所有抗合成酶抗体占所有抗合成酶抗体的的80%，其它还有：抗其它还有：抗PL-7抗体、抗抗体、抗PL-12抗体、抗抗体、抗OJ抗体等。抗体等。n抗抗SRP抗体抗体（抗信号识别颗粒抗体）（抗信号识别颗粒抗体）（5）与肌炎、心）与肌炎、心脏扩大、对治疗的抵抗相关脏扩大、对治疗的抵抗相关,5年生存率为年生存率为20n抗抗Mi2抗体抗体（10）：）：5年生存率为年生存率为100n几乎几乎仅见仅见于或于或最常见最常见于多发性肌炎于多发性肌炎/皮肌炎（皮肌炎（PM/DM）或）或PM/DM重叠综合征。重叠综合征。n存在于存在于35至至40的肌炎患者中。的肌炎患者中。n一个人出现一个人出现一种以上一种以上MSA的情况的情况很少见很少见。30抗合成酶综合征抗合成酶综合征 n临床表现为临床表现为：肌炎：肌炎、间质性肺疾病、关节炎以及常出现雷、间质性肺疾病、关节炎以及常出现雷诺现象的一组临床表现的特征性；诺现象的一组临床表现的特征性；n患者的手指侧面常出现角化过度，并伴有脱屑、裂纹和色患者的手指侧面常出现角化过度，并伴有脱屑、裂纹和色素沉着，从而形成许多肮脏的横纹。即素沉着，从而形成许多肮脏的横纹。即“技工手技工手”。n50至至70发生间质性发生间质性肺肺疾病（就肌炎总体而言，为疾病（就肌炎总体而言，为10至至20）。）。n血清中含多有血清中含多有抗合成酶抗合成酶抗体（抗体（Jo-1抗体）。抗体）。n肌炎常常肌炎常常难以难以通过治疗达到完全缓解。通过治疗达到完全缓解。31与系统性硬化相关的抗体与系统性硬化相关的抗体n抗拓扑异构酶抗拓扑异构酶1抗体（抗抗体（抗scl 70抗体）：抗体）：存在于25的患者；主要见于患有弥漫型硬皮病以及存在系统性损害（特别是肺间质变）的患者。n抗着丝点抗体：抗着丝点抗体：存在于30的患者中；90的CREST综合征患者存在该抗体；见于患有原发性或继发性雷诺病的患者。n抗核仁抗原的抗体：抗核仁抗原的抗体：见于5的患者中，患者常常患有严重的弥漫型疾病。32抗核小体抗体（抗核小体抗体（antinucleosome antibodies,AnuA）n核小体是染色体的功能亚单位，是核小体是染色体的功能亚单位，是DNA与组蛋白形成的与组蛋白形成的复合体，存在于细胞核中，核小体是复合体，存在于细胞核中，核小体是SLE主要的自身抗主要的自身抗原；原；nAnuA对对SLE诊断的敏感性和特异性分别为诊断的敏感性和特异性分别为56.0%-64.2%和和97.0%-98.8%，敏感性优于抗，敏感性优于抗dsDNA，是，是SLE的标记的标记抗体之一。抗体之一。nAnuA可出现于可出现于SLE疾病进程的各个时期，并且是狼疮肾疾病进程的各个时期，并且是狼疮肾炎的标记性抗体，与炎的标记性抗体，与SLE病情活动的生物标志物。病情活动的生物标志物。nAnuA与抗与抗dsDNA抗体可不同时出现，抗体可不同时出现，AnuA出现早于出现早于抗抗dsDNA抗体，这对抗体，这对SLE的早期诊断更为有利的早期诊断更为有利,目前我目前我科已展开了第二代科已展开了第二代AnuA的检测。的检测。33抗抗C1q抗体抗体 检测方法检测方法：用用C1qC1q纯抗原包被，纯抗原包被，ELISAELISA法检测法检测。发病机制：发病机制：n补体系统在补体系统在SLESLE疾病的发生和发展阶段都有重要作用，疾病的发生和发展阶段都有重要作用，而且它可能是自身抗体反应的靶点。而且它可能是自身抗体反应的靶点。nC1q是补体是补体C1的第一组成亚单位，在补体经典激活的第一组成亚单位，在补体经典激活途径中起重要作用。途径中起重要作用。n尽管大部分尽管大部分SLE病人都有病人都有C1q免疫复合物沉积，但只免疫复合物沉积，但只有那些抗有那些抗C1q抗体阳性的病人才有肾脏的损伤；抗体阳性的病人才有肾脏的损伤；34抗抗C1q抗体的抗体的临床意义：临床意义：抗抗C1qC1q抗体与抗体与LNLN的活动性相关，敏感度为的活动性相关，敏感度为44%44%100%100%，特异性为，特异性为70%70%92%92%。与C3和C4水平、抗ds-DNA抗体、抗内皮细胞抗体和抗磷脂抗体等指标相比，抗C1q抗体具有预测价值。抗C1q抗体检测为监测和预测LN的一种有效的方法。35类风湿关节炎相关抗体类风湿关节炎相关抗体n类风湿因子类风湿因子（Rheumatoid Factor,RF）n抗环瓜氨酸肽抗环瓜氨酸肽（Cyclic citrullinated peptide，CCP）抗体抗体 n抗核周因子（抗核周因子（antiperinuclear factor，APF）n抗角蛋白抗体（抗角蛋白抗体（antikeratin antibody，AKA）n抗抗型胶原抗体及抗型胶原抗体及抗CB10抗体抗体n抗钙蛋白酶抑制蛋白抗体抗钙蛋白酶抑制蛋白抗体(ACAST)n抗抗RA33抗体抗体 36类风湿因子（类风湿因子（RF）n抗原：为变性的抗原：为变性的IgG Fc段段 通常为通常为IgM型；型；n滴度可随病情变化而改变，与疾病预后相关；滴度可随病情变化而改变，与疾病预后相关；n作为类风湿关节炎（作为类风湿关节炎（RA）的）的筛选试验筛选试验有一定的价值，至有一定的价值，至少少75的患者的患者RF（）。（）。n美国风湿病学会（美国风湿病学会（ACR）RA诊断标准：诊断标准：RF（）（）是是7条条之一。之一。n对于对于RA而言并而言并不具特异性不具特异性。n（）（）并不能除外并不能除外RA，而，而（）（）也不能因此确诊。也不能因此确诊。37RF（）的原因（）的原因n风湿性疾病风湿性疾病qRAq干燥综合征干燥综合征q混合性结缔组织病混合性结缔组织病q系统性硬化系统性硬化n正常的健康人正常的健康人n急性病毒感染急性病毒感染n寄生虫感染寄生虫感染n慢性炎症性疾病慢性炎症性疾病n肿瘤肿瘤n其它高球蛋白血症状态其它高球蛋白血症状态q结节病结节病q慢性肝病慢性肝病38抗环瓜氨酸肽（抗环瓜氨酸肽（Cyclic citrullinated peptide CCP）抗体）抗体n抗抗CCP抗体所针对的靶抗原是是抗体所针对的靶抗原是是APF、AKA、AFA的共的共同抗原决定簇，是由同抗原决定簇，是由19个氨基酸残基组成的瓜氨酸多肽个氨基酸残基组成的瓜氨酸多肽链，链，ELISA 法检测。法检测。n抗抗CCP 抗体对抗体对RA诊断的特异性高（诊断的特异性高（90.4%98%），），敏感性约敏感性约80%；n有助于有助于RA的早期诊断：该抗体可先于的早期诊断：该抗体可先于RA临床表现，临床表现，90%以上的血清抗以上的血清抗CCP抗体阳性的未分类的关节炎在抗体阳性的未分类的关节炎在年内进展为年内进展为RA。n与与RA的活动性及预后相关的活动性及预后相关,浓度高往往提示预后不佳，浓度高往往提示预后不佳，发生关节侵蚀的危险大。发生关节侵蚀的危险大。n是是RA最好的独立参数预测指标。最好的独立参数预测指标。39抗中性粒细胞胞质抗体抗中性粒细胞胞质抗体（Antineutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCA）40系统性血管炎的分类系统性血管炎的分类(Chapel Hill)n大血管大血管 Takayasu动脉炎（大动脉炎）动脉炎（大动脉炎）巨细胞动脉炎（颞动脉炎）巨细胞动脉炎（颞动脉炎）白塞氏病白塞氏病n中血管中血管 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 Kawasaki病病n小血管小血管 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 Churg-Strauss 综合症综合症 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 过敏性紫癜过敏性紫癜 冷球蛋白血症性血管炎冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎ANCA相关性血管炎相关性血管炎41ANCA nANCA代表一组抗中性粒细胞胞浆特定的成分为靶抗原的抗体谱；n其靶抗原成分包括：丝氨酸蛋白酶3（PR-3）、髓过氧化物酶（MPO）、杀菌/通透性增高蛋白（BPI）、丝氨酸蛋白酶、人白细胞弹性蛋白酶（HLE）、乳铁蛋白（LF）、组织蛋白酶G（CG）、葡萄糖醛酸酶、溶菌酶等。n临床上常用的ANCA检测方法主要有间接免疫荧光法（IIF）和酶联免疫吸附法（ELISA）。n在显微镜下观察，常见到两种结合类型qC-ANCA：胞浆中细颗粒类型，主要靶抗原为PR-3；qP-ANCA：核周染色。其靶抗原主要为MPO；qA-ANCA或X-ANCA：前两者的混合物，非典型ANCA。42C-ANCA/PR3-ANCAn丝氨酸蛋白酶3（PR3）为C-ANCA的主要靶抗原，约占C-ANCA的80%90%。nC-ANCA诊断WG的特异性大于90%，外加PR3-ANCA可超过95%。n敏感性取决于疾病的活动性和病期阶段，在初发不活动的WG中，阳性率只有50%，而活动性典型的WG，几乎100%阳性。总体敏感性为6070。nC-ANCA滴度与病情活动一致，强烈的致病作用。常被作为WG，判断疗效、估计复发的指标。n在HIV感染和阿米巴肝脓肿的患者中也可能检测到该抗体，存在25%的假阳性。nPR3-ANCA在其他原发性血管炎中也可被检测到，如MPA、坏死性新月体型肾小球肾炎（NCGN）、PAN等。PR3-ANCA在临床上另一重要应用价值在于该43P-ANCA/MPO-ANCAn主要靶抗原为：主要靶抗原为：抗髓过氧化物酶（抗髓过氧化物酶（MPO），弹性蛋白酶、），弹性蛋白酶、乳铁蛋白及其它尚未被确认的胞质成分为抗原。乳铁蛋白及其它尚未被确认的胞质成分为抗原。n主要与主要与50显微镜下多动脉炎（显微镜下多动脉炎（MPA）、坏死性新月体型、坏死性新月体型肾小球肾炎（肾小球肾炎（NCGN）、）、Churg-Strauss综合征相关。综合征相关。nMPO-ANCA还可见于其它一些疾病，如还可见于其它一些疾病，如PAN、抗肾小球基、抗肾小球基底膜疾病（抗底膜疾病（抗GBM病）、病）、WG、SLE（10%15%）、）、RA伴关节外损害及血管炎、药物性狼疮、伴关节外损害及血管炎、药物性狼疮、Felty综合征等。综合征等。nMPO-ANCA与原发性血管炎相关不及与原发性血管炎相关不及PR3-ANCA与与WG相相关性那样紧密。但每一个怀疑血管炎或肾小球肾炎患者，关性那样紧密。但每一个怀疑血管炎或肾小球肾炎患者，只要原因不明，就应查只要原因不明，就应查ANCA。n体内、体外资料显示体内、体外资料显示MPO-ANCA参与血管炎相关疾病的致参与血管炎相关疾病的致病机理。病机理。nMPO-ANCA与病情与病情活动活动相关，可用于判断疗效、估计复发相关，可用于判断疗效、估计复发和指导治疗。和指导治疗。44抗磷脂抗体抗磷脂抗体（Anti-phospholipid Antibody,APA）45抗磷脂抗体（抗磷脂抗体（antiphospholipid antibodies,APL）nAPL是一组针对各种带负电荷磷脂的自身抗体，包括是一组针对各种带负电荷磷脂的自身抗体，包括抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody,ACL）、狼疮抗凝物（）、狼疮抗凝物（lupus anticoagulant,LAC）、抗磷脂酰丝氨酸、抗磷脂酰胺醇、抗磷脂）、抗磷脂酰丝氨酸、抗磷脂酰胺醇、抗磷脂酰甘油、抗磷脂酸和酰甘油、抗磷脂酸和抗抗2-糖蛋白糖蛋白1（2-GP1）等。）等。n临床上主要与抗磷脂综合征临床上主要与抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome,APS)密密切相关。切相关。n目前临床上常规检测的为目前临床上常规检测的为ACL、LAC和和 2-GP1。n抗抗 2-GP1抗体具有抗体具有LA活性，与血栓的相关性比活性，与血栓的相关性比ACL强，假阳性强，假阳性低，可为临床提供更可靠的实验诊断依据。低，可为临床提供更可靠的实验诊断依据。46抗磷脂综合征抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome,APS)nAPS主要表现为反复动静脉血栓形成、习惯性流产、血小主要表现为反复动静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少、精神神经症状，伴有抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物板减少、精神神经症状，伴有抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物等持续阳性等持续阳性;nAPS已成为普通人群中获得性高凝状态的最常见原因已成为普通人群中获得性高凝状态的最常见原因;n是妊娠失败的主要原因是妊娠失败的主要原因;n与与1530的深静脉血栓的深静脉血栓(DVT);n1/3的年龄在的年龄在50岁以下的新发卒中有关岁以下的新发卒中有关;nAPS不仅对风湿病学科的医生，而且也是普内科、血液科、不仅对风湿病学科的医生，而且也是普内科、血液科、神经科、产科和血管外科等学科的医生和专家所面临的重神经科、产科和血管外科等学科的医生和专家所面临的重要课题。要课题。47“抗磷脂综合征抗磷脂综合征”n主要表现主要表现q反复发作的动静脉血栓反复发作的动静脉血栓q习惯性流产习惯性流产qIgG抗心磷脂抗体和抗心磷脂抗体和/或狼疮抗凝物阳性或狼疮抗凝物阳性q血小板减少血小板减少n其它表现其它表现q网状青斑网状青斑q多发性脑梗死性痴呆多发性脑梗死性痴呆q舞蹈症舞蹈症q溶血性贫血溶血性贫血q心内膜疾病心内膜疾病48自身免疫性肝病相关抗体自身免疫性肝病相关抗体是与自身免疫密切相关的特殊类型的肝病，是与自身免疫密切相关的特殊类型的肝病，其诊断和治疗完全不同于一般的慢性病毒性肝炎其诊断和治疗完全不同于一般的慢性病毒性肝炎n自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎(AIH)：596篇篇n原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化(PBC)：最多见，最多见，1939篇篇n原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎(PSC)：我国很少见，我国很少见，752篇篇n自身免疫性胆管炎（自身免疫性胆管炎（AIC）：）：19篇篇n重叠综合征重叠综合征每种自身免疫性肝病都具有特征性自身抗体谱，每种自身免疫性肝病都具有特征性自身抗体谱，自身抗体检测对自身免疫性肝病的诊断及鉴别具有重要意义自身抗体检测对自身免疫性肝病的诊断及鉴别具有重要意义。49原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis,PBC）n女性；女性；n 胆酶升高（胆酶升高（ALP,r-GT）为主，碱性磷酸酶（）为主，碱性磷酸酶（ALP）/AST3；n IgM明显升高明显升高,胆汁酸胆汁酸,血脂及胆固醇升高血脂及胆固醇升高;n 自身抗体：自身抗体：M2/AMA阳性阳性(90%)、抗抗Sp100抗体、抗体、gp210抗体、核孔蛋白抗体、核孔蛋白p62抗体等抗体等n 肝内小胆管的非化脓性炎症和梗阻，淤胆；肝内阻塞肝内小胆管的非化脓性炎症和梗阻，淤胆；肝内阻塞 性胆汁性肝硬化；性胆汁性肝硬化；n 病理病理:胆管炎胆管炎,肉芽肿肉芽肿,局灶性汇管区淋巴细胞积聚局灶性汇管区淋巴细胞积聚,汇管汇管周围胆汁淤积周围胆汁淤积,肝细胞病变相对较轻肝细胞病变相对较轻;n 常合并其他自身免疫病如常合并其他自身免疫病如SS、桥本氏甲状腺炎等。、桥本氏甲状腺炎等。50 抗线粒体抗体 AMA有许多亚型，非特异性抗体 AMA-M2 阳性率96%PBC，特异性97 早期甚至肝功能正常无症状期即可阳性 2 Primary biliary cirrhosis.Lancet,2003,362:53-61.5 Characterization and clinical impact of antinuclear antibodies in primary biliary cirrhosis.Am J Gastroenterol,2003,98:431-437.6 Antimitochondrial autoantibodies in saliva and sera from patients with primary biliary cirrhosis.J Gastroenterol Hepatol,2001,16:1390-1394.7 Natural history of early primary biliary cirrhosis.Lancet,1996,348:1399-1402.51 其它与其它与PBC相关自身抗体相关自身抗体n抗抗gp210抗体抗体 阳性率阳性率1041，特异性特异性99.5%,20-47AMA阴性者中存在这种抗体；阴性者中存在这种抗体；阳性提示患者预后不良阳性提示患者预后不良np62抗体抗体 阳性率阳性率23%-32%23%-32%，与病情进展有关；，与病情进展有关；n抗抗sp100抗体：抗体：敏感性敏感性27，特异性较高；，特异性较高；n抗核板层素抗核板层素B受体（受体（LBR）抗体，）抗体，抗原是一种核内膜蛋抗原是一种核内膜蛋白白(LBR），特异性），特异性100 52自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 autoimmune hepatitis,AIHAIH临床特点：临床特点：n大多隐匿起病大多隐匿起病,女性女性多见（女：男多见（女：男=4-6：1）n 类似病毒性肝炎的症状和体征：疲乏无力、右上腹不适、类似病毒性肝炎的症状和体征：疲乏无力、右上腹不适、肝肿大、黄疸、腹水肝肿大、黄疸、腹水n肝功能异常：肝功能异常：肝酶（肝酶（ALT、AST）升高为主）升高为主，明显高于胆，明显高于胆酶，酶，AST/ALP3；n血清血清IgG升高，升高，1.5倍倍,r-球蛋白球蛋白2倍倍；n各种病毒学指标各种病毒学指标 检查均为阴性检查均为阴性;n病理病理:肝细胞炎肝细胞炎,界板破坏界板破坏,汇管区单个核细胞浸润汇管区单个核细胞浸润53AIH相关的自身抗体相关的自身抗体是是AIH诊断和分型的重要依据和必备条件诊断和分型的重要依据和必备条件n抗核抗体（抗核抗体（ANA）n抗平滑肌抗体（抗平滑肌抗体（SMA）n抗肝肾微粒体抗体（抗肝肾微粒体抗体（LKM）n抗肝细胞溶质蛋白抗肝细胞溶质蛋白1抗体（抗体（LC-1）n抗可溶性肝抗原抗体（抗可溶性肝抗原抗体（SLA）n抗肝胰抗体（抗肝胰抗体（LP）54自身免疫性肝炎的分型自身免疫性肝炎的分型I型型:最常见，约占最常见，约占80%抗平滑肌抗体（抗平滑肌抗体（SMA），ANA：常常同时出现同时出现 （85%-90%）ANA及及SMA被公认是被公认是 诊断诊断I型型AIH的特异性抗体的特异性抗体;II型型:LKM-1(肝肾微粒体抗原）；肝肾微粒体抗原）；LC-1(肝细胞胞质抗原肝细胞胞质抗原)少见，儿童多见少见，儿童多见 III型型:SLA(可溶性肝抗原可溶性肝抗原)LP(肝胰抗原肝胰抗原)55原发性硬化性胆管炎（原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis,PSC）n病变特征为胆管广泛炎症纤维化、梗阻、狭窄，进而发生胆汁性肝硬化，临床特点为阻塞性黄疸。nPSC血清免疫球蛋白常增高,以IgM多见。n抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性在PSC高达87%。n血清中可发现ANA和SMA，但滴度都比较低，一般没有抗线粒体抗体，这一点与PBC相反。n胆管造影(ERCP)显示有硬化性胆管炎的典型改变，肝内外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠状改变（决定性）。56小结小结n单单出现自身抗体并不一定是风湿性疾病。n试验结果（）常常并不能除外某种风湿性疾病。n必须要根据临床才能作出风湿性疾病的最终诊断。n将抗体检测与临床表现结合起来，能够帮助我们鉴别这些数量众多的风湿性疾病，同时抗体的检测也有助于对疾病的活动度进行监测。57