copd稳定期的治疗概述 ppt课件

COPD稳定期的治疗概述稳定期的治疗概述北京大学第三医院北京大学第三医院姚婉贞姚婉贞本讲稿由姚婉贞教授撰写由黄绍光教授审校COPD稳定期的治疗目标稳定期的治疗目标v缓解症状v阻止病情发展v改善活动耐量v改善生活质量v预防和治疗并发症v预防和治疗急性加重v降低死亡率v教育教育v药物治疗药物治疗v非药物治疗非药物治疗主要内容主要内容支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气支持外科手术外科手术教教 育育v对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段手段 v通过教育通过教育 可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量能力，提高生活质量 让患者能够了解让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案的危险因素、并获得合理的治疗方案教育的内容教育的内容 督促戒烟督促戒烟 使患者了解有关使患者了解有关COPD及病理生理的知识及病理生理的知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理社区医生定期随访管理教育的形式教育的形式v简单的散发宣传资料简单的散发宣传资料v开展有关开展有关COPD知识的讲座知识的讲座v专门培训患者掌握特殊技巧的会议专门培训患者掌握特殊技巧的会议 如何看待药物治疗在如何看待药物治疗在COPD治疗中的作用治疗中的作用药物治疗可以预防和控药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生的频率和程度，改善生活质量和活动耐量活质量和活动耐量然而，目前还没有药物然而，目前还没有药物能够改变肺功能进行性能够改变肺功能进行性下降这一趋势下降这一趋势（A类证据）类证据）?不能否定药物在COPD治疗中的积极作用来自最新临床研究的结果来自最新临床研究的结果告诉我们什么？告诉我们什么？舒利迭舒利迭延缓肺功能减退延缓肺功能减退(TORCH 2007)1.Celli et al(ATS Abstract May 07)FEV1 变化变化(ml/年年)-60-50-40-30-20-100安慰剂安慰剂沙美特罗沙美特罗丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 舒利迭舒利迭从未吸烟从未吸烟-39ml/yr-42 ml/yr-55 ml/yr-42 ml/yr竖线段代表标准误竖线段代表标准误15241533146414871399142612931339存活人数存活人数02468101214161801224364860728496108 120132144156到死亡的时间到死亡的时间(周数周数)死亡概率死亡概率(%)舒利迭舒利迭 12.6%安慰剂安慰剂 15.2%HR 0.825,p=0.052危险性降低幅度危险性降低幅度17.5%2.6%绝对降低幅度绝对降低幅度Calverley et al.NEJM 2007与安慰剂相比，舒利迭与安慰剂相比，舒利迭治疗治疗3年年降低降低COPD患者所有原因死亡率患者所有原因死亡率(TORCH 2007)关于药物治疗的总体观点关于药物治疗的总体观点v在在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗逐步增加治疗v如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗该在同一水平维持长期的规律治疗v用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案调整治疗方案支气管舒张剂支气管舒张剂v支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制制COPD症状的主要治疗措施症状的主要治疗措施（A类证据）类证据）v但支气管舒张剂不能使所有患者的但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改得到改善，不会改变疾病的预后变疾病的预后（B类证据）类证据）v短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量状，增加运动耐量支气管舒张剂支气管舒张剂2激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类疗效好，副作用少疗效好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗因此多首选吸入治疗如何选择？如何选择？or支气管舒张剂支气管舒张剂短效短效长效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高而且效果更好，但费用高（A类证据）类证据）单独用药单独用药联合用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？如何选择？2受体激动剂受体激动剂v药理作用机制药理作用机制 通过激动气道的通过激动气道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌从而松弛支气管平滑肌。v高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意v不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等失眠、头痛等vCOPD患者使用可有一过性患者使用可有一过性PaO2下降下降v可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）长效长效2受体激动剂使用注意事项受体激动剂使用注意事项作用机制：作用机制：v正常气道有一定的胆碱能张力，正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩使气道轻微收缩v 在在COPD，气道狭窄，同样程，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应受体的结合而发挥效应正常正常 COPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 Poiseuille流体力学定律流体力学定律:R=8 L r4 R指流体流经管道所遇到的阻力，指流体流经管道所遇到的阻力，指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）L指管理长度（在某一人体应视为不变量）指管理长度（在某一人体应视为不变量）r指流体流经管道的半径指流体流经管道的半径抗胆碱能药物抗胆碱能药物茶碱类药物茶碱类药物药理作用机制药理作用机制v减少细胞内环磷酸腺减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气苷的分解，降低支气管平滑肌张力管平滑肌张力v抑制炎性介质和细胞抑制炎性介质和细胞因子的释放因子的释放v兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢v增强膈肌收缩力增强膈肌收缩力v改善心搏血量，扩张改善心搏血量，扩张全身和肺血管全身和肺血管v老年人老年人v持续发热持续发热v心功能不全心功能不全v肝功能损害肝功能损害v大环内酯类、氟喹诺酮大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避类、西咪替丁、口服避孕药等药物孕药等药物血药浓度血药浓度 影响茶碱代谢的因素影响茶碱代谢的因素及使用注意事项及使用注意事项 v吸烟、饮酒v抗惊厥药、利福平等血药浓度血药浓度 影响茶碱代谢的因素影响茶碱代谢的因素注意事项注意事项较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素受其它很多因素影响。影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15 ug/ml5g/ml，有治疗作用，有治疗作用15g/ml，副作用明显增加，副作用明显增加支气管舒张剂的联合应用支气管舒张剂的联合应用v联合应用：不同药理机制和不同作用时间联合应用：不同药理机制和不同作用时间v增加支气管舒张的程度增加支气管舒张的程度v减少药物副作用减少药物副作用v与各自单用相比，联合应用短效与各自单用相比，联合应用短效2激动剂和抗激动剂和抗胆碱药可使胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善获得更大、更持久的改善(A类证据）类证据）单用糖皮质激素单用糖皮质激素气道炎症气道炎症COPD哮喘哮喘单用糖皮质激素单用糖皮质激素一线用药一线用药疗效肯定疗效肯定疗效不甚理想疗效不甚理想抗炎抗炎药物药物COPD糖皮质激素糖皮质激素v总体评价总体评价 糖皮质激素在糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要中那么重要 糖皮质激素在糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者应症的患者 口服糖皮质激素口服糖皮质激素 v对于稳定期对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(A类证据）类证据）疗效尚无定论疗效尚无定论 副作用多（尤其是激素性肌病副作用多（尤其是激素性肌病）v对于对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（患者，目前不推荐常规进行短期（2周）周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果入糖皮质激素的效果v稳定期稳定期COPD患者吸入激素的适应证患者吸入激素的适应证 仅适合于仅适合于FEV150%预计值（预计值（III级和级和IV级）级）并且有临床症状以及反复加重的患者并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）类证据）吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素评价评价 对有适应证的患者，长期吸入激素可对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质以减少急性加重的频率，改善生活质量量（A类证据）类证据），降低各种原因所致，降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治疗的死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重在一些患者会导致急性加重 长期规律吸入激素不能改善长期规律吸入激素不能改善COPD患患者肺功能的进行性下降者肺功能的进行性下降局部副作用：局部副作用：v声音嘶哑声音嘶哑v咽喉部不适咽喉部不适全身副作用全身副作用v骨骼骨骼 骨密度减低骨密度减低 骨折骨折v眼眼 白内障白内障 青光眼青光眼v皮肤皮肤 变薄变薄 瘀斑瘀斑v肾上腺抑制肾上腺抑制注意事项注意事项别别忘忘了了用用药药后后漱漱口口口咽部霉菌感染口咽部霉菌感染联合吸入糖皮质激素联合吸入糖皮质激素 2激动剂激动剂v 联合吸入激素和联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好激动剂比各自单用效果更好（A类证据）类证据）v ICS/LABA目前已经有两种联合剂型：目前已经有两种联合剂型：v沙美特罗沙美特罗/丙酸氟替卡松（丙酸氟替卡松（50/500 g剂型已获剂型已获SFDA批准用批准用于于COPD治疗）治疗）v布地奈德布地奈德/福莫特罗（正在临床验证中，尚未获得福莫特罗（正在临床验证中，尚未获得SFDA批批准）准）2-受体受体v 激素激素促进促进2-受体合成及表达受体合成及表达激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用v 2-激动剂增强激素受体核移位激动剂增强激素受体核移位（预激活）（预激活）支气管扩张作用支气管扩张作用Barnes Nice 2001激素与激素与 2受体激动剂之间的相互作用受体激动剂之间的相互作用2-受体激动剂受体激动剂TRISTAN研究研究沙美特罗沙美特罗/丙酸氟替卡松组退出研究人数最少丙酸氟替卡松组退出研究人数最少Lancet,2003;361(9365):449456 N=1465例例安慰剂组安慰剂组361例例沙美特罗组沙美特罗组372例例丙酸氟替卡松组丙酸氟替卡松组374例例沙美特罗沙美特罗/丙酸氟替卡松组丙酸氟替卡松组358例例140例例(39%)退出退出119例例(32%)退出退出108例例(29%)退出退出*89例例(25%)退出退出 联合用药组退出人联合用药组退出人数最少数最少52周周*p=0007 vs 安慰剂.p=00001 vs 安慰剂.p=0033 vs 沙美特罗沙美特罗沙美特罗/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松更好减少急性加重更好减少急性加重尤其是尤其是FEV1预计值预计值50%的患者的患者Lancet,2003;361(9365):449456 TRISTAN研究研究较安慰剂减少急性加重较安慰剂减少急性加重(%)-25%-19%-20%沙美特罗沙美特罗丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松沙美特罗沙美特罗/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松与安慰剂相比与安慰剂相比,P=0.0033与安慰剂相比与安慰剂相比,P=0.0027FEV1 预计值50%与安慰剂相比与安慰剂相比,P0.0001沙美特罗沙美特罗/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松沙美特罗沙美特罗/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松更好改善更好改善健康状况和症状健康状况和症状Lancet,2003;361(9365):449456 TRISTAN研究研究SGRQ总评分总评分45.545.2SAMFPSFC44.1呼吸困难症状评分和呼吸困难症状评分和每周夜间觉醒次数每周夜间觉醒次数2.952.94SAMFPSFC2.31P0.011.591.581.47P0.01呼吸困难症状评分每周夜间觉醒次数呼吸困难症状评分每周夜间觉醒次数呼吸困难症状评分每周夜间觉醒次数TOwards a Revolution in COPD HealthTORCH:迈向迈向COPD健康的变革健康的变革6112 COPD 患者患者FEV1 60%急性加重急性加重3 年年Calverley et al.,NEJM 356:775-789,2007v 沙美特罗沙美特罗/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 50/500 g Bidv 沙美特罗沙美特罗 50 g Bidv 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 500 g Bidv 安慰剂安慰剂死亡率死亡率-10-20-30v 死亡率死亡率v 急性加重急性加重%-17.5%p=0.052-25%p0.001沙美特罗沙美特罗/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松更好改善健康状况更好改善健康状况 *与安慰剂相比与安慰剂相比p=0.057;与安慰剂相比与安慰剂相比p 0.001;与安慰剂、沙美特罗和丙酸氟替卡松相与安慰剂、沙美特罗和丙酸氟替卡松相比比p 0.001;竖线段代表标准误竖线段代表标准误543210123024487296120156校正的校正的SGRQ总分的平均变化总分的平均变化(分分)时间时间(周周)安慰剂安慰剂沙美特罗沙美特罗*丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松受试者人数受试者人数 1149114811551133854906942941781844848873726807807814675723751773635701686731569634629681舒利迭舒利迭Calverley et al.NEJM 2007 联合吸入激素和联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果激动剂比各自单用效果 更好更好（A类证据）类证据）GOLD 2006中国中国 2007COPD不同阶段的治疗方案不同阶段的治疗方案GOLD指南指南(2006)I:轻度轻度FEV180%II:中度中度FEV180-50%III:重度重度FEV150-30%IV:非常重度非常重度 FEV115h/d长期氧疗主要适用于长期氧疗主要适用于IV级级COPD患者，患者，具体适应证具体适应证为：为：vPaO250mmHg或或SaO288%，有或没有高碳酸血症，有或没有高碳酸血症vPaO2在在55 60mmHg或或SaO255%）通气支持通气支持v目前无创通气在稳定期目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在中的应用还存在争议，缺乏足够的证据争议，缺乏足够的证据v对对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果的患者使用无创通气具有较好的效果通气支持通气支持v对于明显对于明显CO2潴留（潴留（PaCO2 52mmHg）的患）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大中获益最大v而对于而对于CO2 潴留不明显者，尽管其气流阻塞很潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，因而无创通气的效果并不明显因而无创通气的效果并不明显外科治疗外科治疗肺大泡切除术肺大泡切除术肺减容术肺减容术（LVRS）肺移植肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：手术适应症包括：FEV150mmHg;继发肺动脉高压继发肺动脉高压总总 结结vCOPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化的治疗。v支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施（A类证据）。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性加重。v长期吸入糖皮质激素治疗适用于FEV115小时/天）可提高生存率（A类证据）北京大学第三医院北京大学第三医院姚婉贞姚婉贞