第二产程末会阴切开时机探讨

第二产程末会阴切开时机探讨 会阴切开术是产科最常施行的手术，目的在于扩大阴道口，以便于为产妇实行助产及加快经阴道分娩，还可防止阴道出口的复杂性裂伤，日后，膀胱膨出、直肠膨出、尿道膨出及张力性尿失禁发生率也可减少1。会阴切开术是产科常用手术，但何时适合实施手术，论述及报道甚少。而在实际临床工作中，特别是低年资的产科医师及助产人员经常会在不合适的机会切开会阴助产。切开过早，并不能加快胎儿娩出，却增加了切口出血、暴露和感染的时机；切开过晚，那么往往已经发生了阴道出口的裂伤，甚至是复杂的裂伤。本文对1998年1月-2022年12月笔者所在医院经阴道分娩的产妇，行会阴切开术的情况进行了总结分析，现报道如下。 1资料与办法1.1一般资料选取1998年1月-2022年12月笔者所在医院住院分娩的产妇共5336例，年龄1948岁，平均29.4岁；妊娠3543周。剖宫产2105例；经阴道分娩3231例，其中双胎产2例，臀产11例，单胎头位产3218例。在单胎头位产的3218例产妇中，未行会阴切开术419例，其中205例会阴完整，214例会阴不同程度裂伤而行会阴修补术；会阴切开+胎头吸引术助产151例；单纯会阴切开头位产2648例。1.2办法单纯会阴切开头位产的产妇共2648例，纳入本察看、研究范围。临床工作中，单纯会阴切开而未行手术助产的产妇，行会阴切开术时，胎头拨露面积一般在1.5cm4cm6cm8cm，其中拨露面积为4cm6cm时行会阴切开术的产妇最多，为1607例；4cm6cm行会阴切开术的产妇589例。按照会阴切开机会的不同，将这2648例产妇分为三组。胎头拨露面积4cm6cm的产妇589例为第三组。记录三组产妇的切口出血量、会阴撕裂的情况。切口出血量仅记录胎头娩出前的出血量，用浸湿血液的纱布重量与干纱布重量之差来计算。会阴撕裂包括：1会阴皮肤切口及阴道黏膜切口的延伸；2阴道出口多个部位裂伤；3复杂性会阴撕裂，这其中又包括：切口沿阴道直肠间隙向深部撕裂；蹄形裂伤，阴道后壁沿两侧沟裂伤，阴道后壁黏膜呈舌状游离。2结果第一组452例产妇，会阴切开时，胎头拨露面积为1.5cm4cm2cm5cm，胎头娩出前出血量为1555ml，平均31.4ml。胎儿及胎盘娩出后，检查软产道损伤情况，宫颈裂伤未在本统计范围内，其中23例产妇切口有不同程度的延伸，2例产妇发生阴道出口多部位裂伤，6例产妇切口沿阴道直肠间隙向深部撕裂，另421例产妇切口无延伸及其他部位的裂伤，阴道及会阴裂伤率为6.8%，复杂性会阴裂伤率1.3%。第二组1607例产妇，会阴切开时，胎头拨露面积为4cm6cm，胎头娩出前切口出血量为525ml，平均出血量为10.2ml。胎儿及胎盘娩出后，检查软产道裂伤情况，宫颈裂伤未在本统计范围内，其中19例切口有不同程度延伸，7例阴道出口、小阴唇等部位多点裂伤，7例会阴复杂性裂伤，包括4例切口向阴道直肠间隙撕裂，3例蹄形裂伤，阴道后壁呈舌状游离，另1574例产妇切口无延伸及其他部位裂伤，阴道及会阴裂伤发生率为2.1%，复杂性会阴裂伤率0.4%。 第三组589例产妇，会阴切开时，胎头拨露面积为5cm7cm6cm8cm，胎头娩出前切口出血量515ml，平均6.3ml，胎儿及胎盘娩出后，检查软产道裂伤情况，宫颈裂伤未在本统计范围内，其中11例切口有不同程度延伸，66例阴道出口、小阴唇等部位多点裂伤，复杂性会阴撕裂82例，这其中又包括35例切口向阴道直肠间隙撕裂，47例阴道后壁蹄形裂伤，阴道后壁呈舌状游离，阴道及会阴裂伤率为27.0%，复杂性会阴裂伤率13.9%。见表1。3讨论分娩过程中，会阴切开可以防止严重的裂伤，克服分娩阻滞，可以缩短分娩时间，减轻窒息儿的窒息程度。如会阴过紧或胎儿过大，不可防止的造成会阴裂伤，或由于母儿的情况需要快速的结束分娩时，可行会阴切开术。会阴切开的时间、方式和程度，应视产妇的具体情况而定1。很多分娩可自然结束，不需要手术干涉，但是当会阴发育不良、过紧、会阴部瘢痕、炎症、急产或胎儿过大、胎位异常时，常常不可防止地造成会阴裂伤。如果产科医师尽心尽责，提高产科工作质量，正确地察看和判断会阴切开的指征，把握正确的机会，认真仔细地进行技术操作，假设估计可能发生会阴裂伤，尤其是复杂的裂伤，就应适时的行会阴切开术，既有利于分娩，而且切口整齐，愈合也好。笔者所在医院1998年1月-2022年12月共有5336例产妇分娩，其中单胎头位产未切开的419例产妇中，214例会阴有程度不等的损伤，需手术缝合，205例会阴完整，无任何损伤，占全部经阴分娩产妇的6.3%，这个比例非常低，这可能是会阴切开术成为产科最常施行的手术的原因之一。本文中三组产妇会阴切口的出血量，更多反映的是自会阴切开至胎儿娩出的时间的长短。过早的切开无助于加速胎儿的娩出，切口暴露时间延长，出血量相应增多，并增加了感染的时机。三组的统计结果分析：第一组452例产妇，会阴切开时胎头拨露面积为1.5cm4cm2cm5cm，平均切口出血量31.4ml，显著高于第二、三组，显然会阴切开过早，胎儿并不会加速娩出，通常要经过数次宫缩和宫缩间歇期，切口暴露时间长，不但切口出血量相应增多，也增加了切口感染的时机；会阴及阴道撕裂31例6.8%，显著高于第二组，低于第三组，其中复杂性会阴裂伤6例1.3%，显著高于第二组0.4%，显著低于第三组13.9%，高于第二组的原因考虑是未经过充沛扩张的会阴，行切开术时，切开组织过多，并且过早切开的切口，在经历数次胎头拨露时，有延伸的可能。第二组1607例产妇，会阴切开时胎头拨露面积为4cm6cm，在这一机会行会阴切开术的产妇数量远远高于第一、三组，可以看出不同的助产医师在掌握会阴切开机会时的一致性，此时行会阴切开术的产妇，平均切口出血量10.2ml，显著低于第一组，胎儿通常会在会阴切开后的第一次宫缩期或宫缩间歇期娩出；会阴及阴道裂伤33例2.1%，其中复杂性裂伤7例0.4%，显著低于第一、三组，分析原因是此时行会阴切开时，会阴已经过一定程度的扩张，但尚不至于引起阴道出口的撕裂。第三组589例产妇，会阴切开时胎头拨露面积为5cm7cm6cm8cm，此时胎头多已着冠，平均切口出血量6.3ml，显著低于第一、二组，会阴切开后胎儿即刻娩出；会阴及阴道裂伤159例27.0%，其中复杂性裂伤82例13.9%，均显著高于第一、二组，分析原因是此时行会阴切开术时，一局部会阴裂伤已经发生，尤其是阴道出口及小阴唇的裂伤，甚至是复杂性的裂伤，显然已经错过了会阴切开术的最正确机会，而复杂性的会阴裂伤是助产医师应该防止其发生的。综合上述分析结果可见：分娩过程中，当胎头拨露面积为4cm6cm时，是会阴切开术的合适机会，此时行会阴切开术，胎儿通常会在一次宫缩期或宫缩间歇期娩出，切口暴露时间短，出血量少，减少了感染的时机；经过充沛扩张的会阴组织变薄，切开的组织少，发生会阴裂伤，尤其是复杂性裂伤的时机显著降低。 顺产接生，会阴切开术，是产科工作中的重要组成局部。它的主要目的是为了加快胎儿通过产道，减少会阴及盆底组织严重裂伤2。较适合于会阴体稍高或过紧，估计分娩时会阴撕裂不可防止者3。严格掌握好适应证和禁忌证。同时又因为它的简单易掌握，可能并不被产科医师所重视。全国每年有1千多万例产妇分娩，其中经阴分娩而行会阴切开术的产妇占相当大的比重，如果把这项工作做精做细，每一位产科医师都具备高度的责任心，领悟力，就将使千千万万的产妇受益，提高她们在产褥期的生活质量，甚至对她们分娩后一生的生活质量都将产生有益的影响。笔者经过10余年的用心察看和体会，翻阅了13年间的顺产分娩记录，撰写了本文，必然存在诸多不当之处，希望能得到广阔妇产科专家，同道的批评指正。也希望本文能对年轻的助产医师有所启迪和帮忙。参考文献1曹泽毅.中华妇产科学M.北京：人民卫生出版社，1999：251，913.2蔡晓丽.会阴切开术521例术后切口愈合不良原因分析J.齐鲁护理杂志，2022，148：102-103.3颜英.会阴正中切开缝合术在产科的临床应用J.中外医学研究，2022，1015：26-27.