DRGs 医保支付改革对医院管理的影响与思考

DRGs 医保支付改革对医院管理的影响与思考摘要：DRGs支付改革对各级医疗机构带来了不同程度的冲击，如何在危机中育先机、于变局中开新局，适应并利用DRGs等医保改革政策推动医院内涵开展战略转型，实现良好的社会效益和经济效益，这是现代医院管理必须面对的问题，本文就这些问题实地调研了四川省内某三级甲等DRGs支付改革试点医院，将其管理方法、经验进行整理，旨在为医院更好地适应医保支付方式改革提供借鉴。关键词：DRGs支付; 医院管理; 影响与思考一、DRGs支付改革背景及特点随着医保支付改革的逐步推进，按工程和病种为主的传统付费方式已不能确保医保统筹基金的正常运转，在实际运行中客观与主观上有刺激过度诊疗、过度检查，以采取做多工程增加医保收入，从而导致医疗费用快速上升，致使有限的医保基金不能得到充分利用，同时存在医保基金穿底的风险。 由于各地医保基金支付压力越来越大，甚至局部地方出现入不敷出的现象，引起了国家的高度重视，国务院办公厅于2022年出台了?国务院办公厅关于进一步深化根本医疗保险支付方式改革的指导意见?(国办发202255号)，要求进一步深化根本医疗保险支付方式改革，在全国推行以按病种付费为主的多元复合医保支付方式。 并于2022年3月组建了中华人民共和国国家医疗保障局，开始探索以按病种付费为主、预算总额控制的预付费方式，倒逼医疗机构合理控制医疗本钱，减轻支付压力。 而DRGs因为在医疗本钱控制方面的优势突出，越来越受到各级医保机构的青睐，能实时掌控医保基金支出规模，标准医院方面的诊疗行为，促使医院控制本钱，从而提高医保资金使用效率，有利于减轻患者经济负担，于是DRGs病组点数付费改革模式应运而生。 DRGs付费是一种病例组合分类方案，根据疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、年龄、病症严重程度及资源消耗等因素，将患者分入假设干疾病诊断组体系，然后在此根底上，结合本地历年各医疗机构实际费用确定单个组别的付费标准，并在此根底上对医疗机构进行预先支付的一种结算方式，即DRGs病组点数付费法。 DRGs付费是目前国际公认的，比拟先进的医疗费用支付方式之一，采用总额预算控制结合点数付费方法，按照效劳量实行点数(每基准点数费用=月统筹基金/月病例综合点数)预算支付管控，医疗机构以每月核准总点数与医保机构结算。二、该试点医院DRGs支付改革运行情况及应对措施DRGs医保付费改革初期，一提到DRGs医保支付就色变，将其视同洪水猛兽，通过不到一年时间的试运行，单位医保基金亏损两千余万元，医务人员的观念仍然停留在过去的医保支付模式上，单位的管理滞后，特别是绩效运营改革未及时适应DRGs医保支付新模式。 医院领导班子通过屡次召开专题会就医保基金亏损原因进行分析研究，虽困难重重，但医保支付改革大势所趋毋容置疑，必须勇于面对，变压力为医院改革开展的动力，主动去适应它。 随后该院很快出台了适应DRGs医保支付改革的绩效政策，一方面主动将DRGs医保付费改革转化为医院加强内部管理的手段，强化医疗行为自律，让医生很快回归合理用药、合理检查、合理治疗，提高了医疗效劳水平与质量、降低了医疗本钱，将住院天数、均次费用、耗占比、药占比等指标控制在同级同类医院平均水平之下; 另一方面通过学科整合不断提升学科水平及医疗效劳能力，大力开展门诊诊疗业务以收治更多的疑难重症住院患者(提高医院整体CMI值)，从而倒逼医院提高医护质量，标准医疗行为，控制医疗本钱。 同时以开展“大处方、泛耗材、不合理检查、不合理治疗行业系统治理工作为契机加强内部管理：一是严格按照?处方管理方法?建立处方动态预警监测及不合理用药定期点评机制，以杜绝大处方和不合理用药。 同时严格按?抗生素临床应用管理方法?来标准抗生素的使用，通过推行临床路径管理、优化入径药物，坚持根本药物优先使用，以降低患者负担。二是医院严格按照?高值医用耗材集中采购工作标准(试行)?加强医用耗材的管理，由医用耗材委员会对高值耗材使用的合理性进行论证评价，在保证质量平安的前提下优先使用国产耗材，并由相关科室在临床使用中严格管理、标准使用，及时反响意见。三是严格按照医疗卫生行风建设“九不准及医务人员“八项严禁的规定加强全院医务人员医德医风教育，筑牢一切为患者效劳的思想根基。 以提高医疗效劳质量和患者满意度为出发点，按照诊疗标准和用药指南合理检查、合理治疗、合理用药。 严格执行国家规定的医疗效劳价格工程编码、工程名称、收费标准，杜绝自立工程、分解工程、重复计费及提高收费标准等乱收费行为，并建立相应医疗效劳价格信息及消费清单查询系统，公开监督举报 。四是加强内部管理，提高病案首页质量。 病案首页的质量与DRGs医保支付息息相关，直接影响到医院的经济利益。 首先，医院加强对临床医师病案首页填报工作的培训，确保标准、全面、准确填写; 其次，通过加强编码员队伍建设，同步开展编码业务能力及DRGs付费相关医保政策的培训，正确理解诊疗信息和医保政策，确保病案编码正确、费用分类归类清晰、准确。 最后，通过购置DRGs医院管理系统，通过功能核对模块对病案数量、编码信息、收费信息、诊断与手术操作、分值等多角度核对评估，确保信息数据准确无误，从而提高病案首页管理质量。三、该试点医院DRGs医保支付改革产生的变化及影响采取一系列措施后住院天数、药占比、耗占比同比下降13.2%、10.22%、9.5%。 其他各项医疗费用如放射、检查、化验、治疗等均次费用根本保持平衡，而2022年医疗业务收入与2022年相比却增长6.78%，单位医保基金收支根本平衡，略有结余，医院自然是整体大幅结余。 通过分析：由于DRGs病种付费标准是参考当地各家医院病种平均水平，结合对药品、耗材、检查的管控而制定，属于病种标准本钱，而该院2022年的费用与时间消耗指数、药品耗材占比等数值与所在地其他医院相比处于较高水平，相应该医院病种本钱高于同级医院平均水平，自然会亏损; 按DRGs付费模式后病床使用率、均次本钱、费用与时间消耗指数、药品及耗材占比等数值均处于全市同类其他三级医院平均水平之下，而反映疾病疑难危重程度的CMI值明显高于同类其他三级医院平均水平，医院医保基金自然处于宽松状态。该试点医院DRGs支付改革的成功具有十分重要的现实意义：对于医院来说善用之有利于改善运营，加强本钱管控，进一步标准诊疗行为，因病施治，是对医务人员及管理人员观念的一次彻底改变，成功实现了医院内涵开展战略转型; 对于患者来说，从DRGs付费模式改革中获益更多，既有效降低了患者的经济负担，解决了看病贵的社会问题，又降低了平均住院天数，有利于患者早日康复出院，减轻病痛折磨; 对医保机构来说，医保支付改革顺利推进，医保基金支付压力得到有效缓解。 通过DRGs医保支付改革实现了医院增收、结构优化，患者满意及医保机构高度认可的多赢局面，其试点经验对其他正在实施或准备实施DRGs支付改革的医院具有借鉴意义。四、DRG支付模式下的几点思考(一)DRGs支付改革对医院精细化管理提出更高要求医保支付改革对医院运行和分配机制产生重大影响，医保基金风险转移至医院，医院面临着经济运营管理压力，在提供医疗效劳的同时，需要了解该病种的支付本钱，必须精打细算，制定最正确医疗方案，否那么医院将处于亏损状态，其可持续开展将会受到影响，所以要求医务人员不但要成为医疗领域的专家，更要成为懂经营、会经营的行家，唯有通过本钱管控，实施精细化管理，运用适应DRGs支付改革的绩效杠杆激发医务人员的主观能动性，医院才能可持续高质量开展。(二)对正确处理国家、患者、医保及医院开展的关系提出了更高要求国家要求医院表达公益性、患者要追求满意度、医保要控费、医院要开展，成为医院管理的难题，DRGs付费改革带来了医院运营理念转变，开始将社会效益和经济效益有机结合，不再以单纯增加医疗收入获取利益，而是以本钱管控和绩效控制作为医院开展的方向，由规模扩张向质量要效益，强化内部精细化管理，主动强化临床路径管理，优化效劳流程，提升医疗效劳能力，逐步建立现代化医院管理体系。(三)从标准医疗行为，到标准付费，DRGs以各种不同形式影响着医院管理行为首先加强病案首页的管理，DRGs病种的质量管理、付费管理数据主要来源于病案首页，直接关系着医保付费的多少; 其次不断优化DRGs病种临床路径，探索最正确治疗方案，合理的临床路径能有效地缩短平均住院日、降低诊疗本钱、充分利用医疗资源，促进医院高质量开展。(四)医院的开展模式转型迫在眉睫在医疗资源集中且相对饱和的情况下，小而全的学科开展思路已无法满足DRGs付费改革要求，应加快学科整合步伐提升学科水平及影响力，在学科效劳品牌上下工夫，大力开展门诊诊疗业务(提升非医保医疗收入)，积极开展分级诊疗，以收治更多的疑难重症住院患者，从而倒逼医院提高医护质量及技术效劳水平。参考文献：1关于进一步深化根本医疗保险支付方式改革的指导意见J.劳动和社会保障法规政策专刊,2022(8):4-7.2施慧芳.浙江省某三甲医院医疗费用控制实证分析J.中国总会计师,2022,206(9):136-137.3裴秀芳.DRGs付费背景下医院开展之路探究J.财会学习,2022(2):153-154.4夏菲,薛满全,张佳等.某大型三级公立医院在DRGs付费形势下医院管理探索J.现代医院管理,2022,19(1):73-75.