CT肺动脉栓塞指数和PESI评分对急性肺栓塞预后评价中的作用

CT肺动脉栓塞指数(PAOD和PESI评分对急性肺栓塞预后评价中的作用许令荣;赵卉;刘云峰;张毅【摘要】目的探讨CT肺动脉栓塞指数(PAOI)和PESI评分对急性肺栓塞预后评价中的作用.方法本研究采用回顾性研究方法,收集2016年01月至2017年12月就诊安徽医科大学第二附属医院确诊为急性肺栓塞患者的资料,其中符合纳入标准的共有48例患者，应用X2检验比较PAOI、PESI评分系统不同分值患者间死亡率的差异;患者30天预后作为临床观察终点，以受试者工作曲线(ROC曲线)来分析两种评分系统对急性肺栓塞预后的预测效能.结果48例急性肺栓塞患者中死亡12例,非死亡36例.通过统计分析发现:两种评分系统中死亡组评分明显高于存活组(PvO.05),且随着评分数值升高，死亡率均呈上升趋势；ROC曲线显示,PAOI和PESI评分对疾病预测的差异没有统计学意义(P=0.07)结论PAOI、PESI均可用于肺栓塞预后评价,且两种评分无明显优劣.期刊名称】临床肺科杂志年(卷),期】2019(024)006【总页数】4页(P981-984)【关键词】急性肺栓塞；PAOI;PESI评分【作者】许令荣;赵卉;刘云峰;张毅【作者单位】230601安徽合肥,安徽医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科;230601安徽合肥,安徽医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科;230601安徽合肥,安徽医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科;230601安徽合肥,安徽医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科【正文语种】中文急性肺栓塞(APE)是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起的一系列呼吸功能障碍以及循环功能障碍，APE包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。其中肺血栓栓塞症为肺栓塞常见类型。肺栓塞在心血管住院患者中有10%的发病率，尤其是老年患者，每3个急性心肌梗死患者就伴随1个肺栓塞患者1。由于缺乏特定的临床表现、医生意识及医疗设备的因素，急性肺栓塞临床诊断率2%，误诊率高达75%，从此看出，肺栓塞较难诊断，且极易漏诊2-4。但是早期诊断是很有必要的，因为即刻治疗患者，病死率可下降2%-8%4；即刻治疗对于疾病预后有一定帮助。该研究是针对本院经CTPA确诊的APE患者PAOI和PESI评分对急性肺栓塞预后的评价。报告如下。资料与方法一、研究对象选取安徽医科大学第二附属医院2016.01到2017.12.31的收治的APE患者48例，其中男性28例，女性20例。APE诊断符合2014欧洲心脏学会急性肺栓塞诊断和管理指南，只要存在CTPA证实下的充盈缺损即可确诊。同时记录APE组的性别、年龄、有无合并肿瘤、心率、呼吸、血压、体温等指标。排除指标：活动性出血、脑血管意外病史叙述不清、孕妇、近半年确诊急性肺栓塞且正在接受抗凝治疗患者。二、研究方法PAOI计算：入院后患者以CTPA检查结果作为APE诊断的金标准。分别记录APE患者阻塞程度及阻塞部位，计算CT肺动脉阻塞指数（PAOI）,PAOI计算以Qanadli评分，辽（nxd）/40x100%,n为肺动脉栓子阻塞位置的评分（将每侧肺分为10个肺段,各包括10支肺段动脉,上叶各3支,中叶（右肺）或舌叶（左肺）各2支,下叶各5支,1支肺段动脉出现栓子记为1分,孤立的肺亚段动脉栓子被认为是相应的上一级肺段动脉部分阻塞,也记为1分。在肺段动脉以上动脉内出现栓子时,记总分，分值等于其所属肺段动脉总数。d为阻塞程度的评分（部分阻塞为1分，完全阻塞为2分）。按PAOIv30%、30%SPAOIv50%和PAOI50%,将APE患者分为轻、中和重度3组，其中轻度组11例，中度组15例，重度组22例，统计各组死亡人数。（见表1）。1. PESI评分：PESI评分即肺栓塞严重程度指数（PulmonaryEmbolismSeverityIndex简称PESI）5-6，该方法是以积分形式对急性肺栓塞进行分级，分简化版及原版。PESI评分分级为I级S65分，口级66-85分，皿级86-105分，IV级106-125分；V级125分。该项评分资料简单易得，故选定此评分作为此次指标。该项研究I级为17例，口级7例，皿级12例，V级7例，V级5例，统计各组死亡人数。2. 预后：追踪30天内患者结果，分死亡组及非死亡组（死亡组12例，非死亡组36例），若30天内未出现死亡病例，则延长追踪时间。三、统计分析采用SPSS21.0软件进行统计分析，计数资料组间比较采用X2检验。制作受试者工作特征（receiveroperatingcharacteristicROC）曲线，计算曲线下面积（areaunderthecurve,AUC）、95%置区间（CI）。P0.05表示差异有统计学意义。表1PESI评分阈值表指标原始版本简化版年龄以年龄为分数1分（若年龄80岁）男性+10分-癌症+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺疾病+10分脉搏110bpm+20分1分收缩压100mmHg+30分1分呼吸频率30bpm+20分-体温36工+20分-精神状态改变+60分-动脉血氧饱和度90%+20分1分结果、根据PAOI、PESI评分进行分组，与疾病预后进行卡方检验(Fisher确切概率)提示：两种评分均可对急性肺栓塞有预测价值，且均存在随着分数增高，预后越差(见表2)。表2PAOI、PESI评分分别与疾病预后比较死亡人数(n)非死亡组(n)x2PPAOI轻度11012.950.01中度213重度913PESII级11648.41v0.01口级25皿级012IV级43V级50二、PAOI联合PESI两种方法对急性肺栓塞的预后评价绘制ROC曲线显示的PAOI评分ROC曲线AUC为0.8230.067(Pv0.01,95%CI:0.660-0.929)，预后的最佳临界值为32.5%，此时灵敏度为100.00%，特异度为60.87%。PESI评分AUC为0.8490.067(Pv0.01,95%CI:0.691-0.946)，预测预后的最佳临界值为82.00，此时灵敏度为84.62%，特异度为82.61%。将两种预测方法的曲线下面积进行Z检验，提示Z=0.387,P=0.700.05,提示两种预测方法对预测急性肺栓塞发生不良预后均有良好指导意义，且两种评分无明显优劣。(见表3)。表3PAOI联合PESI评分的预测情况总结PAOI、PESI评分对于急性肺栓塞发生不良预后均有良好的指导意义，两者无明显差异。讨论急性肺栓塞每年发病率高，病死率高7，每年有60万人发生肺栓塞，中国虽然发病率低于美国，但每年发病率逐年上升8-9。急性肺栓塞临床表现多种多样，缺乏特异性，可以无症状，可以表现典型症状，甚至可以以猝死为首发症状。常见症状有不明原因呼吸困难或气喘、胸痛、晕厥、咯血等，典型肺栓塞“三联征”是胸痛、咯血、呼吸困难，但“三联征”仅见于急性肺栓塞的20%。临床上，肺栓塞诊断指标有血浆D-二聚体、动脉血气、心电图、X线胸片、超声心动图、CT动脉造影(CTPA)、放射性核素肺通气/血流灌注(V/Q)显像等10，其中CTPA已成为疑似肺栓塞患者的首选检查方法。早期确诊对于疾病严重程度及治疗有一定指导意义，能够减少急性肺栓塞病死率。对于确诊急性肺栓塞后临床医生习惯性对肺栓塞进行严重程度分级，分级方法多种多样，常见临床分级可根据栓塞面积分为大片、次大片、小片；通过检测危险因子来对肺栓塞危险程度分层，如分为高危及非高危；根据肺栓塞指数(PAOI)将肺栓塞分为轻、中、重度，其中PAOI是目前临床上评价肺动脉阻塞程度的指数之一，最早的是Miller指数和Walsh指数，但这两种评分方法无法辨别肺动脉阻塞程度，且计算方法较为复杂，PAOI可通过Qanadli方法在行CTPA检查时即可计算，较为简易、快速，故目前常用PAOI对急性肺栓塞严重进行分级11。临床上评定急性肺栓塞诊断及预后指标有很多，如WELL评分、改良Geneva评分、Pisa评分、PESI评分等，这些评分旨在预测肺栓塞或评价疾病转归情况，能够指导及时治疗，降低死亡率。其中PESI评分是由年龄、合并慢性心衰、慢性月市病、氧饱和度等指标构成，评分指标较易获得、比较准确，故目前常用于该病预测评估。本研究中根据ROC曲线看出随着PSEI评分的增加，死亡率亦将增加；且对于预后评价临界值为82分，大于82分患者死亡率明显增加。虽然PESI评分系统具有较高的临床价值，但单一采用此评估方法仍有可能出现偏差。PAOI作为评定急性肺栓塞分型的指标，猜想与预后也存在一定相关性，通过统计学检验得出PAOI与PESI评分对急性肺栓塞均有良好预测价值，对比两种评分系统对预后的评价效能无明显差异，故将两种方法联合运用于评价肺栓塞预后，能更加提高预测的准确性。最后，本组研究病例少，研究有局限性，且部分病例资料完整性不够，导致结果存在偏移，还有待大样本临床研究加以验证。1 参考文献【相关文献】COHENAT,AGNELIG,ANDERSONFA,etal.Venousthromboembolism(VTE)inEurope.ThenumberofVTEeventsandassociatedmorbidityandmortalityJ.ThrombHoemost,2007,98(4):756-764.2 LIUCP,LIXM,CHENHW,etal.Depression,anxietyandinfluencingfactorsinpatientsithacutepulmonaryembolismJ.ChinMedJ(Engl),2011,124(16):2438-2442.3 JAFFMR,MCMURTRYMS,ARCHERSL,etal.Managementofmassiveandsubmassivepulmonaryembolism,iliofemoraldeepveinthrombosis,andchronicthromboembolicpulmonaryhypertension:aseientificstatementfromtheAmericanHeartAssociationJ.Circulation,2011,123(16):1788-1830.4 GUOZ,MAQ,ZHENGY,etal.NormalbloodD-dimerconcentrations:dotheyexcludepulmonaryembolism?J.ChinMedJ(Engl),2014,127(1):18-22.5 CHANCM,WOODSC,SHORRAF.ThevalidationandreproducibilityofthepulmonaryembolismseverityindexJ.JThrombHaemost,2010,8(7):1509-1514.DONZEJ,LEGALG,FINEMJ,etal.ProspectivevalidationofthePulmonaryEmbolismSeverityIndex.AclinicalprognosticmodelforpulmonaryembolismJ.ThrombHaemost,2008,100(5):943-948.7 BERTOLETTIL,LEGALG,AUJESKYD,etal.PrognosticvalueoftheGenevapredictionruleinpatientsinwhompulmonaryembolismisruledoutJ.JInternMed,2011,269(4):433-440.8 GONGDY,LIUXF,HUANGFJ.Clinicalfeatureanalysisoffatalpulmonarythromboembolism:experiencesfrom41autopsy-confirmedcasesJ.EurRevMedPharmacolSci,2013,17(5):701-706.9 LIUM,CUIA,ZHAIZG,etal.IncidenceofpleuraleffusioninpatientswithpulmonaryembolismJ.ChinMedJ(Engl),2015,128(8):1032-1036.10 王辰，翟振国，杨媛华全面推进我国肺血栓栓塞症的防治网络体系建设J.中华医学杂志,2012,92(26):1801-1803AMNIR,PANCHALAR,BAHNERD,etal.Half-dosealteplaseforsub-massivepulmonaryembolismdirectedbyemergencydepartmentpoint-careultrasoundJ.WestJEmergMed,2015,16(1):181-183.