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第四军医大学唐都医院神经外科第四军医大学唐都医院神经外科王学廉王学廉 l 是一种中、老年人常见的神经退行性疾病是一种中、老年人常见的神经退行性疾病,主要表现主要表现 为患者动作缓慢，手脚或身体其它部分的震颤，身为患者动作缓慢，手脚或身体其它部分的震颤，身 体失去柔软性，变得僵硬；体失去柔软性，变得僵硬；l 18711871年，英国医生詹姆士年，英国医生詹姆士.帕金森第一次描述了这帕金森第一次描述了这 种疾病，故被命名为帕金森病；种疾病，故被命名为帕金森病；James ParkinsonEassy on the Shaking Palsy；我国中医早在黄帝内经中就有记载；孙一奎在赤 水玄珠（1584年）中记载“颤振症：颤振者，人病手 足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能任持，风 之象也”。l 从从19971997年开始，世界卫生组织将帕金森医生的生日年开始，世界卫生组织将帕金森医生的生日4 4 月月1111日确定为日确定为“世界帕金森病日世界帕金森病日”。帕金森病现状 发病率高发病率高 病程长，症状复杂多样病程长，症状复杂多样 病因不清楚病因不清楚 诊断难诊断难 治疗难治疗难 发病率高 帕金森病发病率在所有神经退行性疾病中排名第二帕金森病发病率在所有神经退行性疾病中排名第二 仅次于老年性痴呆；仅次于老年性痴呆；我国我国60岁以上人群中发病率约为岁以上人群中发病率约为1.7%；世界帕金森病患者世界帕金森病患者400万，我国帕金森病患者万，我国帕金森病患者200万万 世界帕金森病患者半数在中国；世界帕金森病患者半数在中国；每年新发每年新发10万例万例 病因不清楚 目前认为与环境因素、遗传因素和老龄化因素相关，但三者相互作用的分子病理机制仍目前认为与环境因素、遗传因素和老龄化因素相关，但三者相互作用的分子病理机制仍不十分清楚，需要进一步研究不十分清楚，需要进一步研究1)1)环境因素：上世纪环境因素：上世纪8080年代初，发现多巴胺神经毒素年代初，发现多巴胺神经毒素(如如MPP+)MPP+)在人和动物模型中可引起帕金森病症状；在人和动物模型中可引起帕金森病症状；9090年代发现除草剂年代发现除草剂和杀虫剂如百草枯（和杀虫剂如百草枯（ParaquatParaquat）、鱼藤酮（）、鱼藤酮（RotenoneRotenone）、代）、代森锰（森锰（ManebManeb）等与帕金森病发病紧密关联；）等与帕金森病发病紧密关联；2)2)遗传因素：大多数帕金森病患者是散发的，但遗传因素：大多数帕金森病患者是散发的，但10-15%10-15%的帕金森病患者有的帕金森病患者有家族史。研究发现，少数家族性帕金森病患者与家族史。研究发现，少数家族性帕金森病患者与alpha-synucleinalpha-synuclein基因的突基因的突变有关，证明了遗传因素在帕金森病发病中的重要作用。到目前为止变有关，证明了遗传因素在帕金森病发病中的重要作用。到目前为止,已定已定位了位了1515个帕金森病相关基因位点，鉴定了个帕金森病相关基因位点，鉴定了1010个致病基因，包括：个致病基因，包括：alpha-alpha-synucleinsynuclein，parkinparkin，PINK1PINK1，DJ-1DJ-1，LRRK2LRRK2，ATP13A2ATP13A2，FBXO7FBXO7，PLA2G6PLA2G6，UCHL-1UCHL-1，HtrA2HtrA2和和GIGYF2GIGYF2。这些基因突变有的导致帕金森病发生，有的与疾。这些基因突变有的导致帕金森病发生，有的与疾病易感性相关病易感性相关;帕金森综合症往往有明确的病因帕金森综合症往往有明确的病因常见以下几类：常见以下几类：(1)(1)中毒：煤气中毒；中毒：煤气中毒；(2)(2)感染：甲型脑炎；感染：甲型脑炎；(3)(3)药物：抗精神病药物（吩噻嗪类，丁酰类）药物：抗精神病药物（吩噻嗪类，丁酰类）(4)(4)脑动脉硬化：脑干、基底节多个小的脑梗死灶脑动脉硬化：脑干、基底节多个小的脑梗死灶 .帕金森病的病理改变帕金森病的病理改变 位于中脑部位位于中脑部位“黑质黑质”中的细胞发生病理性改变，多巴中的细胞发生病理性改变，多巴 胺合成减少，抑制乙酰胆碱功能降低，乙酰胆碱兴奋作用相胺合成减少，抑制乙酰胆碱功能降低，乙酰胆碱兴奋作用相 对增强对增强,两者失衡结果便出现帕金森病症状。两者失衡结果便出现帕金森病症状。正常人正常人帕金森病病人帕金森病病人 帕金森病影响寿命吗帕金森病影响寿命吗？帕金森病本身不是一种致命的疾帕金森病本身不是一种致命的疾病，一般不影响寿命；病，一般不影响寿命；如果患者没有得到及时和合理的如果患者没有得到及时和合理的治疗，很容易导致身体机能下降治疗，很容易导致身体机能下降，甚至生活不能自理，最后出现，甚至生活不能自理，最后出现各种并发症，如肺炎、泌尿系感各种并发症，如肺炎、泌尿系感染、骨折等，从而严重影响患者染、骨折等，从而严重影响患者的生活质量。的生活质量。症状复杂多样症状复杂多样 运动障碍症状运动障碍症状（主要症状）（主要症状）非运动障碍症状非运动障碍症状 （次要症状）（次要症状）震颤震颤僵直僵直运动迟缓运动迟缓姿势及平衡障碍姿势及平衡障碍认知障碍认知障碍抑郁抑郁疼痛疼痛嗅觉缺失嗅觉缺失睡眠障碍睡眠障碍植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱帕金森病常见症状帕金森病常见症状 帕金森病常见症状帕金森病常见症状 帕金森病常见症状帕金森病常见症状 治疗难治疗难u 19世纪世纪 20世纪世纪40年代年代 无医可治无医可治u 20世纪世纪40年代起年代起 非精确手术（开颅手术）非精确手术（开颅手术）（有效，并发症严重）（有效，并发症严重）u 1968年左旋多巴问世年左旋多巴问世 药物治疗时代药物治疗时代 （短期有效，长期副作用大）（短期有效，长期副作用大）u 20世纪世纪90年代年代 立体定向手术（微创手术）立体定向手术（微创手术）（有效，仍有并发症）（有效，仍有并发症）u 20世纪末世纪末 精确立体定向手术精确立体定向手术 （对非运动症状疗效差）（对非运动症状疗效差）u 21世纪世纪 药物药物+手术（手术（综合治疗）综合治疗）（全面提高生命质量）（全面提高生命质量）帕金森病治疗目的帕金森病治疗目的 到目前为止，人类并不能阻止帕金森病到目前为止，人类并不能阻止帕金森病的病理进程的病理进程 治疗的目的在于缓解、改善症状，让患治疗的目的在于缓解、改善症状，让患者达到正常人的生活水平。者达到正常人的生活水平。全军功能神经外科的贡献全军功能神经外科的贡献 1997年，国内最先引进微电极导向技术年，国内最先引进微电极导向技术 1999年，创立了年，创立了“微电极边界定位法微电极边界定位法”1999年，国内率先实施脑起搏器植入手术中心之一年，国内率先实施脑起搏器植入手术中心之一2002年，首次提出帕金森病治疗的新模式年，首次提出帕金森病治疗的新模式12234关注患者情绪关注患者情绪精确精确调整药物调整药物 适时高精度定向手术适时高精度定向手术专业的康复训练专业的康复训练 药物治疗药物治疗？替代多巴胺：替代多巴胺：左旋多巴；左旋多巴；美多巴（复方左旋多巴）：左旋多巴美多巴（复方左旋多巴）：左旋多巴+苄丝肼苄丝肼 增强多巴胺能作用：增强多巴胺能作用：1 1）多巴胺受体激动剂）多巴胺受体激动剂 森福罗森福罗 泰舒达泰舒达 溴隐亭溴隐亭 2 2）多巴脱羧酶抑制剂）多巴脱羧酶抑制剂 卡比多巴卡比多巴 息宁（卡左双多巴控释片息宁（卡左双多巴控释片）：左旋多巴）：左旋多巴+卡比多巴卡比多巴 抗胆碱能药物：抗胆碱能药物：安坦安坦 其他其他 ：1 1）COMT COMT 抑制剂抑制剂 珂丹珂丹 2 2）抗病毒药）抗病毒药 金刚烷胺金刚烷胺 药物治疗原则药物治疗原则 长期服药、控制症状；长期服药、控制症状；对证用药、辨证加减；对证用药、辨证加减；最小剂量、最佳效果；最小剂量、最佳效果；权衡利弊、联合用药；权衡利弊、联合用药；帕金森病患者对左旋多巴的反应分五个阶段：帕金森病患者对左旋多巴的反应分五个阶段：第一阶段：第一阶段：“蜜月期蜜月期”，疗效稳定而持久；，疗效稳定而持久；第二阶段：药效减退；第二阶段：药效减退；第三阶段：影响睡眠第三阶段：影响睡眠,有有“晨僵晨僵”现象现象,可能有脚的痉可能有脚的痉 挛或肌张力异常挛或肌张力异常,通常在症状严重的一侧；通常在症状严重的一侧；第四阶段：第四阶段：剂末现象；剂末现象；第五阶段：第五阶段：频繁发生药效减退，出现开关及剂末现频繁发生药效减退，出现开关及剂末现 象，并伴有明显的象，并伴有明显的“异动症异动症”;一般来讲，左旋多巴的一般来讲，左旋多巴的“蜜月期蜜月期”为为5 5年左右，此后便出现疗效减退、年左右，此后便出现疗效减退、症状波动和异动症等并发症。症状波动和异动症等并发症。帕金森病非运动症状的药物治疗帕金森病非运动症状的药物治疗便秘：聚乙二醇（福松）：可能有用便秘：聚乙二醇（福松）：可能有用胃肠道不适：多潘立酮（吗丁啉）：可能有用胃肠道不适：多潘立酮（吗丁啉）：可能有用尿频尿急尿频尿急:托特罗定：尚难确定托特罗定：尚难确定流涎：流涎：BTX-A/B:临床有用临床有用帕金森病精神症状：氯氮平：临床有用帕金森病精神症状：氯氮平：临床有用 喹硫平：尚难以确定喹硫平：尚难以确定 奥氮平：无用奥氮平：无用帕金森病抑郁：普拉克索：有效帕金森病抑郁：普拉克索：有效 三环类抗抑郁药：可能有效或证据不足三环类抗抑郁药：可能有效或证据不足 5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂;均为证据不足均为证据不足 多奈哌齐、加兰他敏、美金刚：证据不足多奈哌齐、加兰他敏、美金刚：证据不足 我适合接受手术治疗吗？我适合接受手术治疗吗？原发性帕金森病原发性帕金森病 服用左旋多巴曾经有良好疗效服用左旋多巴曾经有良好疗效 药物疗效已逐渐下降或出现副作用药物疗效已逐渐下降或出现副作用 疾病已开始影响正常工作和生活疾病已开始影响正常工作和生活 符合上述标准，曾经接受过其他立体定符合上述标准，曾经接受过其他立体定 向手术的病人向手术的病人 病人及其家庭对手术期望值的理解病人及其家庭对手术期望值的理解 手术治疗手术治疗？脑起搏器手术治疗脑起搏器手术治疗(DBS)；立体定向毁损手术；立体定向毁损手术；什么是脑起搏器手术？什么是脑起搏器手术？又叫脑深部电刺激术，又叫脑深部电刺激术，通过植入体内的脉冲发生通过植入体内的脉冲发生器，发放弱电脉冲，刺激器，发放弱电脉冲，刺激脑内控制运动的相关神经脑内控制运动的相关神经核团，抑制了引起帕金森核团，抑制了引起帕金森病症状的异常脑神经信号，病症状的异常脑神经信号，从而控制帕金森病的症状，从而控制帕金森病的症状，使病人恢复自如活动和自使病人恢复自如活动和自理能力。理能力。脑起搏器的优越性，为什么毁损手术逐渐废脑起搏器的优越性，为什么毁损手术逐渐废弃？弃？不毁损，对脑内核团的结构可达到不毁损，对脑内核团的结构可达到“无创无创“，可行双侧手术；可行双侧手术；可逆，可调节，术后可根据病情变化和副反应可逆，可调节，术后可根据病情变化和副反应 程度，通过皮下脉冲发生器实施可逆性调节，程度，通过皮下脉冲发生器实施可逆性调节，调整改变刺激参数的方式来获得长期疗效，减调整改变刺激参数的方式来获得长期疗效，减 少并发症；少并发症；脑起搏器的突出优点脑起搏器的突出优点 疗效持续时间长、可逆、可调节，疗效持续时间长、可逆、可调节，双侧手术安全。双侧手术安全。脑起搏器的组成脑起搏器的组成植入电极延伸导线脉冲发生器脑起搏治疗的过程？脑起搏治疗的过程？脑起搏治疗脑起搏治疗医生检查、评估医生谈话固定头架MRI/CT检查术中测试电极植入术后程控术后评估正常工作、生活脑起搏器治疗帕金森病的脑起搏器治疗帕金森病的进展进展脑起搏器手术后需要还是不需要药物治疗脑起搏器手术后需要还是不需要药物治疗?u 脑起搏器术后清醒即可给予抗帕金森病药物治疗；脑起搏器术后清醒即可给予抗帕金森病药物治疗；u 术后初始用药按术前方案；术后初始用药按术前方案；u 术后一月即可减少服药数量及种类，大多数在术后术后一月即可减少服药数量及种类，大多数在术后 三个月三个月-半年进行药物调整；半年进行药物调整；u 脑起搏器术后左旋多巴日等效当量减少脑起搏器术后左旋多巴日等效当量减少20%-70%20%-70%；u 脑起搏器术后长期随访最常合用的药物是复方多巴脑起搏器术后长期随访最常合用的药物是复方多巴 制剂及多巴胺受体激动剂，单用或联合使用。制剂及多巴胺受体激动剂，单用或联合使用。关于干细胞治疗帕金森病关于干细胞治疗帕金森病p 能够有效缓解帕金森病症状，且在不断改进中；能够有效缓解帕金森病症状，且在不断改进中；p 与现有帕金森病治疗手段比较，干细胞目前无临与现有帕金森病治疗手段比较，干细胞目前无临 床应用的竞争优势；床应用的竞争优势；p 需要警惕干细胞治疗帕金森病有诱导异动症和肿需要警惕干细胞治疗帕金森病有诱导异动症和肿 瘤形成瘤形成的风险。的风险。
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