2022年春季开学返校新冠防控健康排查承诺书

2022年春季开学返校新冠防控健康排查承诺书基本信息姓名性别年龄工作部门（班级）联系电话户籍地址现住址（具体到乡、镇/街道、村/社区/小区/门牌号健康情况体温有无以下临床表现：寒战干咳咳痰鼻塞流涕咽痛头痛乏力头晕肌肉酸痛关节酸痛气促呼吸困难胸闷胸痛结膜充血恶心呕吐腹泻腹痛其他（注：有在内划“V”旅居史、健康史及接触史28天内是否有境外旅居史？是口否口28天内是否有港、澳、台旅居史？是口否口28天内是否有国内中咼风险区旅居住史？是口否口是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？是口否口14天内是否接触过有境外（包括港澳台）、中高风险区旅居史的人员？是口否口28天内是否与新冠肺炎确诊、疑似病例或无症状感染者有密切接触？是口否口14天内家属及共同生活人员是否有高中风险地区、境外（包括港澳台）旅居史？是口否口本人冋一家庭14天内是否有发热或其他聚集性发病情况？是口否口本人近14天健康状况：发热口之力口咽痛口咳嗽口腹泻口正常口健康码等情况健康码颜色红色口黄色口绿色口新冠疫苗接种情况未接种口接种第一剂口已全程接种口加强针已接种口48小时内核酸检测结果阴性口阳性口未检测口行程码情况行程码颜色红色口黄色口绿色口行程码*号情况带*号口不带*本人承诺及签字本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。本人签字：辅导员（班主任）签字：填报日期：2022年月日