杭燕南老年病人术后急性精神障碍

老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍杭杭 燕燕 南南上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 随着人口老龄化，老年手术病人数量不随着人口老龄化，老年手术病人数量不断增加，仁济医院断增加，仁济医院20012001年年1237912379例麻醉病人例麻醉病人中中6565岁以上老年病人占岁以上老年病人占26.326.3。老年病人术。老年病人术后急性精神障碍得到人们的高度关注。它可后急性精神障碍得到人们的高度关注。它可导致康复延迟，其他并发症和死亡率增加，导致康复延迟，其他并发症和死亡率增加，以及住院天数延长和医疗费用的增加，而且以及住院天数延长和医疗费用的增加，而且常是术后其他严重并发症如感染、心脑血管常是术后其他严重并发症如感染、心脑血管意外的早期症状。意外的早期症状。术后急性精神混乱状态（术后急性精神混乱状态（postoperative acute confusional state）术后谵妄（术后谵妄（postoperative delirium）术后认知障碍（术后认知障碍（postoperative cognitive dysfunction）术后急性脑衰竭（术后急性脑衰竭（postoperative acute brain failure）术后器质性脑综合征（术后器质性脑综合征（postoperative organic brain syndrome）术后毒性精神病（术后毒性精神病（postoperative toxic psychosis）等）等 术后精神障碍（术后精神障碍（postoperative mental state changes）是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、感知、神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊乱。精神运动行为等方面的紊乱。一、术后急性精神障碍定义一、术后急性精神障碍定义手术类型手术类型精神障碍发生率（）精神障碍发生率（）主动脉瘤手术主动脉瘤手术 46心内直视手术心内直视手术 777肝肺移植手术肝肺移植手术 50骨科大手术骨科大手术 1341上腹部手术上腹部手术 717另报道，术后认知功能障碍发生率：另报道，术后认知功能障碍发生率：小儿停循环心脏手术小儿停循环心脏手术 2545中年人非心脏手术中年人非心脏手术 19二、发病率二、发病率手术类型手术类型 例例 数数 精神障碍精神障碍 发生率（）发生率（）普外组普外组 221 34 15.38骨科组骨科组 17 2 11.76泌尿组泌尿组 14 1 7.14普胸组普胸组 58 8 13.79体外组体外组 70 23 32.86合合 计计 380 68 17.89 仁济医院仁济医院ICU1999年年11月至月至2002年年3月期间年龄月期间年龄65岁术后老年病人岁术后老年病人380例，不包括神经外科、肝例，不包括神经外科、肝硬化门脉高压手术及老年性痴呆病人。硬化门脉高压手术及老年性痴呆病人。相关因素相关因素卡方值卡方值P值值年龄年龄0.24560.6202性别性别0.83150.3618普外手术普外手术0.57950.4465骨科手术骨科手术0.22260.6371泌尿手术泌尿手术0.39680.5288普胸手术普胸手术0.07830.7796体外心脏手术体外心脏手术 17.4254 0.0001合并高血压合并高血压4.9644 0.0259合并糖尿病合并糖尿病6.7109 0.0096围术期低血压或低氧围术期低血压或低氧 35.3916 0.0001术后高血糖术后高血糖0.21540.6426多因素分析三、发病因素三、发病因素 1.高龄高龄 AGE6565岁老年病人术后精神障碍发生岁老年病人术后精神障碍发生率是年轻病人的率是年轻病人的2-102-10倍。倍。Seymour等研究显示，等研究显示，AGE75岁的岁的术后老年病人精神障碍的发生率比年龄在术后老年病人精神障碍的发生率比年龄在6575岁的病人高岁的病人高3倍。倍。2.2.高血压与糖尿病高血压与糖尿病 研究显示，术前合并糖尿病和研究显示，术前合并糖尿病和/或高血压的老或高血压的老年病人术后现精神障碍发生率显著增高。糖尿年病人术后现精神障碍发生率显著增高。糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或低尿病存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害。血压的情况下易对大脑造成损害。3.3.心脑血管疾病心脑血管疾病 研究显示，有心梗和脑中风史的老年病研究显示，有心梗和脑中风史的老年病人术后精神障碍发生率显著增加。脑血管人术后精神障碍发生率显著增加。脑血管病变者术后精神障碍发生率增高可能与脑病变者术后精神障碍发生率增高可能与脑血管的自动调节功能受损以及容易引起脑血管的自动调节功能受损以及容易引起脑梗塞有关；颈动脉狭窄往往与脑、冠状动梗塞有关；颈动脉狭窄往往与脑、冠状动脉病变共存，当血压下降时易造成脑血供脉病变共存，当血压下降时易造成脑血供的降低。的降低。4.4.长期酗酒或服用某些药物长期酗酒或服用某些药物 研究证明，长期酗酒或服用某些药物，尤研究证明，长期酗酒或服用某些药物，尤其是苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物，可增其是苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物，可增加老年病人术后精神障碍的发生率。加老年病人术后精神障碍的发生率。5.手术和麻醉手术和麻醉 体外循环手术尤其是冠脉搭桥，术后精神障碍的发生率体外循环手术尤其是冠脉搭桥，术后精神障碍的发生率非常高，与体外转流时间，低温、非波动性血流扰乱血流非常高，与体外转流时间，低温、非波动性血流扰乱血流代谢匹配，复温速率，以及脑部气栓有关。骨科大手术代谢匹配，复温速率，以及脑部气栓有关。骨科大手术术后精神障碍发生率也相当高，可能与脂肪栓塞有关。术后精神障碍发生率也相当高，可能与脂肪栓塞有关。麻醉用药可对中枢神经系统产生影响，术前药如抗胆碱麻醉用药可对中枢神经系统产生影响，术前药如抗胆碱药、麻醉药如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮（药、麻醉药如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮（NONO）和氟烷）和氟烷与术后精神障碍的发生有关，而一些研究显示，术后精神与术后精神障碍的发生有关，而一些研究显示，术后精神障碍与麻醉方式无关，而主要在于术中的管理。障碍与麻醉方式无关，而主要在于术中的管理。6.围术期生理变化围术期生理变化 术中因素：术中因素：低氧血症、低血压、大量低氧血症、低血压、大量出血、输血、过度通气致出血、输血、过度通气致PaCO2分压过分压过低、低温体外循环等。低、低温体外循环等。术后因素：术后持续低氧血症、低血术后因素：术后持续低氧血症、低血压、感染、电解质紊乱和酸碱平衡失调、压、感染、电解质紊乱和酸碱平衡失调、以及营养不良等。以及营养不良等。7.精神因素和环境精神因素和环境 过度紧张和焦虑可促使术后精神障碍的发生；过度紧张和焦虑可促使术后精神障碍的发生；不良的术后环境可影响病人的睡眠质量，甚至不良的术后环境可影响病人的睡眠质量，甚至可造成病人的精神恐惧。可造成病人的精神恐惧。Wilson报道，术后精报道，术后精神障碍发生率神障碍发生率ICU病房比普通病房病房比普通病房2-6倍。倍。8.基因基因 载脂蛋白载脂蛋白E（ApoE）在脂质代谢、胆固醇平衡）在脂质代谢、胆固醇平衡方面发挥重要作用，参与神经系统的生长与修复，方面发挥重要作用，参与神经系统的生长与修复，且与海马突触可塑性和乙酰胆碱转移酶活性有密且与海马突触可塑性和乙酰胆碱转移酶活性有密切关系。研究显示切关系。研究显示ApoE基因与体外循环术后认知基因与体外循环术后认知功能障碍有关。另外，胆囊收缩素（功能障碍有关。另外，胆囊收缩素（CCK）基因）基因突变与术后精神状态的改变也有关系。突变与术后精神状态的改变也有关系。四、发病机理四、发病机理 不清楚，与中枢神经系统、内分泌和免疫不清楚，与中枢神经系统、内分泌和免疫系统紊乱有关。目前认为，术后精神障碍是系统紊乱有关。目前认为，术后精神障碍是在老年病人中枢神经系统退化的基础上，由在老年病人中枢神经系统退化的基础上，由多种因素造成中枢神经递质系统紊乱所引起多种因素造成中枢神经递质系统紊乱所引起的急性精神紊乱综合征。的急性精神紊乱综合征。1.“正常正常”老年中枢神经系统改变老年中枢神经系统改变 形态学方面形态学方面 脑的重量和神经脑的重量和神经元数目而降低，元数目而降低，树突复杂性丧失，树突复杂性丧失，突触数目减少，突触数目减少，而星状细胞和小而星状细胞和小胶质细胞增生。胶质细胞增生。生理学方面生理学方面 脑血流绝对值下降大约脑血流绝对值下降大约1020%，但脑血流量和，但脑血流量和脑氧代谢率仍然同年龄相脑氧代谢率仍然同年龄相适应，血管自动调节能力适应，血管自动调节能力仍然存在，对仍然存在，对CO2和低氧和低氧血症的反应可能正常。血症的反应可能正常。生化方面生化方面 许多神经递质系统许多神经递质系统随年龄而改变，如随年龄而改变，如DA、5HT、Ach、GABA等。等。认认知功能方面知功能方面 主要表现为反应时间和认知主要表现为反应时间和认知过程减慢，动态性评估、适应过程减慢，动态性评估、适应能力、对新环境因素的反应减能力、对新环境因素的反应减退，以及短期记忆损害。退，以及短期记忆损害。2.2.脑损伤脑损伤 神经元特异性烯醇化酶（神经元特异性烯醇化酶（NSENSE）和）和S-100S-100蛋白蛋白分别与神经元和神经胶质细胞损害有关，一些分别与神经元和神经胶质细胞损害有关，一些研究显示，体外循环术后血浆中研究显示，体外循环术后血浆中NSENSE和和S-100S-100蛋蛋白浓度升高，且与术后精神障碍发生密切相关。白浓度升高，且与术后精神障碍发生密切相关。但没有报道证实存在神经元或神经胶质细胞形但没有报道证实存在神经元或神经胶质细胞形态学方面的改变。态学方面的改变。3.中枢神经递质系统异常中枢神经递质系统异常 5HT和和NE在学在学习、睡眠、以及唤习、睡眠、以及唤醒调节等方面发挥醒调节等方面发挥重要作用，中枢重要作用，中枢5HT水平的下降与精水平的下降与精神障碍有关。神障碍有关。谷氨酸（谷氨酸（Glu）和和GABA分别是脑内重要的兴奋性分别是脑内重要的兴奋性和抑制性递质，其水平和和抑制性递质，其水平和受体的异常。受体的异常。Ach参与注意、记参与注意、记忆和睡眠过程，许忆和睡眠过程，许多药物如抗胆碱药，多药物如抗胆碱药，可造成中枢可造成中枢Ach水水平的下降平的下降。4.4.下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴和免疫系统异常肾上腺皮质轴和免疫系统异常 应激和创伤可导致下丘脑应激和创伤可导致下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴功肾上腺皮质轴功能亢进和免疫系统的激活，引起循环中糖皮质激素能亢进和免疫系统的激活，引起循环中糖皮质激素浓度增高和神经系统中炎性细胞因子（浓度增高和神经系统中炎性细胞因子（IL-1、IL-2、IL-6和和-TNF）的释放，造成中枢）的释放，造成中枢Ach、5HT和和NE等递质系统的紊乱；另外，低等递质系统的紊乱；另外，低T3综合征以及血综合征以及血脑屏障损害也可造成神经递质系统的紊乱。脑屏障损害也可造成神经递质系统的紊乱。五、临床表现五、临床表现 术后精神障碍通常发生在手术后术后精神障碍通常发生在手术后4天之内，夜间容天之内，夜间容易发作。主要表现在意识、认知及精神运动异常等方易发作。主要表现在意识、认知及精神运动异常等方面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差，辑性，判断力差，70%的病人可出现错觉和幻觉。的病人可出现错觉和幻觉。根据临床表现，术后精神障碍可分为：根据临床表现，术后精神障碍可分为：1.躁狂型躁狂型 表现为交感神经过度兴奋，对刺激的表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强；警觉性增高，以及精神运动极度增强；2.抑郁型抑郁型 表现为对刺激的反应下降和退怯行为；表现为对刺激的反应下降和退怯行为；3.混合型混合型 在躁狂和抑郁状态间摆动。在躁狂和抑郁状态间摆动。六、诊断六、诊断 1.临床表现和精神量表测试临床表现和精神量表测试 急性躁狂型术后精神障碍很容易被识别，而抑郁型急性躁狂型术后精神障碍很容易被识别，而抑郁型常被误认为成痴呆或抑郁，特别是当与痴呆共存时更常被误认为成痴呆或抑郁，特别是当与痴呆共存时更难以诊断。精神量表测试对精神状态的诊断非常有帮难以诊断。精神量表测试对精神状态的诊断非常有帮助，助，精神紊乱评估方法（精神紊乱评估方法（Confusion Assessment Method，CAM）是基于是基于DSM-R标准，广泛用于术标准，广泛用于术后精神障碍的研究；另外还有一些适用于后精神障碍的研究；另外还有一些适用于ICU病人的病人的精神量表，如精神量表，如ICU精神错乱评估法（精神错乱评估法（CAM-ICU）及及ICU谵妄筛选检查表（谵妄筛选检查表（The Intensive Care Delirium Screening Checklist）等。等。2.CT和和EEG检查检查（1）CT检查很重要，鉴别术后脑出血或梗死等检查很重要，鉴别术后脑出血或梗死等器质性脑部并发症。器质性脑部并发症。（2）EEG对术后精神障碍的诊断有重要价值。对术后精神障碍的诊断有重要价值。脑电波节律普遍减慢，尤其是脑电波节律普遍减慢，尤其是节律，减慢程度节律，减慢程度与认知损害的严重性相关；还可出现与认知损害的严重性相关；还可出现和和波。波。这这些变化些变化也见于高龄和痴呆病人，因此，需要动态也见于高龄和痴呆病人，因此，需要动态EEG来观察。来观察。3.实验室检查实验室检查 血浆尿素，葡萄糖和电解质浓度，肝功能，动血浆尿素，葡萄糖和电解质浓度，肝功能，动脉血气分析，血细胞计数，尿、血和痰液细菌培脉血气分析，血细胞计数，尿、血和痰液细菌培养，心电图和胸片，以便排除重要脏器功能损害养，心电图和胸片，以便排除重要脏器功能损害引起的精神异常。引起的精神异常。七、预防七、预防 1.充分的术前准备（包括心理安慰）。充分的术前准备（包括心理安慰）。2.选择适宜的手术方式和麻醉用药。选择适宜的手术方式和麻醉用药。3.维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定和充维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定和充足的氧供。足的氧供。4.术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸衰竭、纠术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸衰竭、纠 正酸碱平衡紊乱、补充多种维生素正酸碱平衡紊乱、补充多种维生素、防治术后感染、防治术后感染或其他并发症。或其他并发症。八、治疗八、治疗1.一般性治疗一般性治疗 包括吸氧、保持循环稳定、纠包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。氨基酸。2.药物治疗药物治疗 主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人，常用药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、病人，常用药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等。异丙酚及氯丙嗪等。3.心理治疗心理治疗 主要针对抑郁型病人，亲人安慰主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好。及交流效果较好。综上所述，老年病人术后急性精神障碍发病率高，综上所述，老年病人术后急性精神障碍发病率高，发病因素和机理复杂，对老年病人造成的危害非常大，发病因素和机理复杂，对老年病人造成的危害非常大，且很容易被医务人员所忽视，因此，必须对其可能的且很容易被医务人员所忽视，因此，必须对其可能的危险因素和临床特点有足够的认识。目前我国许多城危险因素和临床特点有足够的认识。目前我国许多城市已进入老年社会，老年手术病人数量还在增多。我市已进入老年社会，老年手术病人数量还在增多。我们要进一步提高麻醉质量和围术期呼吸、循环的管理们要进一步提高麻醉质量和围术期呼吸、循环的管理水平，对围手术期老年病人应该仔细观察和精心治疗，水平，对围手术期老年病人应该仔细观察和精心治疗，重视和纠正老年病人术前各种病理状态，进行合理用重视和纠正老年病人术前各种病理状态，进行合理用药和围术期管理，尽量消除促使术后精神障碍发生的药和围术期管理，尽量消除促使术后精神障碍发生的各种因素，预防、及时诊断和治疗术后精神障碍，以各种因素，预防、及时诊断和治疗术后精神障碍，以期促进老年病人术后康复，减少术后并发症和死亡率，期促进老年病人术后康复，减少术后并发症和死亡率，降低医疗费用，提高老年病人生活质量。降低医疗费用，提高老年病人生活质量。参考文献参考文献 1.S.T.OKEEFFE,A.NI CHONCHUBHAIR.Br-J-Anaesth 1994;73:673-6872.Kaneko-T,Takahashi-S,Nake-T,et al.Surg-Today 1997;27(2):107-113.Galanakis,-P,Bickel,-H,Gradinger,-R,et al.Int-J-Geriatr-Psychiatry 2001;16(4):349-554.Gallinat-J,Moller-H,et al.Anesthetist 1999;48(8):507-185.Duppils,-G-S,Wikblad,-K.A prospective observation study.Gerontology 2000;46(1):36-436.Van-der-Mast-RC,van-den-Broek-WW,Fekkes-D,et 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