下腰痛的评估及治疗文档资料

.下腰痛的评估及治疗下腰痛的评估及治疗.概念概念n下腰痛（下腰痛（low back Pain，LBP）是一组以下背、腰骶、臀部）是一组以下背、腰骶、臀部疼痛为主要症状的综合征，临床上包括腰椎间盘突出症、疼痛为主要症状的综合征，临床上包括腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、腰椎退型性关节炎等病症。腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、腰椎退型性关节炎等病症。n大约大约70的人一生中至少要经历一次腰痛。的人一生中至少要经历一次腰痛。n我国下腰痛的患病率为我国下腰痛的患病率为11.5n发达国家下腰痛的患病率也仅次于上呼吸道感染而位居第发达国家下腰痛的患病率也仅次于上呼吸道感染而位居第二位，其治疗费用及误工所致的经济损失占国民生产总值二位，其治疗费用及误工所致的经济损失占国民生产总值的的1.7。n该病具有病因复杂、症状多样、治疗周期长、复发率高等该病具有病因复杂、症状多样、治疗周期长、复发率高等特点，复发率高达特点，复发率高达85。.分类分类n美英政府相继颁布的美英政府相继颁布的LBP联邦指南把联邦指南把LBP分为：分为：u潜在的严重的脊柱疾患：脊柱肿瘤，感染，骨折或潜在的严重的脊柱疾患：脊柱肿瘤，感染，骨折或马尾综合征等马尾综合征等“红牌红牌”性性LBPu坐骨神经痛：腰痛伴有下肢症状，提示有神经根受坐骨神经痛：腰痛伴有下肢症状，提示有神经根受累的累的LBPu非特异性下腰痛非特异性下腰痛(nonspecific low back pain,NLBP)：始发于腰部的症状，既没有神经根受累也没有严重的始发于腰部的症状，既没有神经根受累也没有严重的潜在疾患的潜在疾患的LBP.分类分类n特异性下腰痛特异性下腰痛n非特异性下腰痛非特异性下腰痛n机械性下腰痛机械性下腰痛u腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症u腰椎滑脱症腰椎滑脱症u腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症u腰椎退型性关节炎腰椎退型性关节炎.诊断诊断n无特定的诊断标准无特定的诊断标准u诊断程序诊断程序n病史病史n体格检查体格检查n影像学影像学n其他实验室检查其他实验室检查.问题的提出问题的提出n影像学与临床症状的不同步？影像学与临床症状的不同步？n同样方法治疗同种疾病疗效的不确定性？同样方法治疗同种疾病疗效的不确定性？.二、病因病理病因病理-生物力学生物力学n平衡失调学说平衡失调学说u静力平衡静力平衡n椎体、附件、椎间盘和相连韧带构成脊柱的椎体、附件、椎间盘和相连韧带构成脊柱的内平内平衡系统衡系统 u动力平衡动力平衡n脊柱周围肌肉的调节与控制是脊柱保持稳定的脊柱周围肌肉的调节与控制是脊柱保持稳定的外外平衡系统平衡系统.二、病理分期病理分期软组织软组织退变期退变期骨关节骨关节退变期退变期脊柱脊柱 失稳期失稳期脊柱再脊柱再稳定期稳定期.n骨骼肌骨骼肌退变退变u骨骼肌体积骨骼肌体积n25-5025-50岁，以每岁，以每1010年年4%4%的速度递减。的速度递减。n5050岁以上，以每岁以上，以每1010年年10%10%的速度递减。的速度递减。n60-7060-70岁时骨骼肌体积将减少岁时骨骼肌体积将减少20-30%20-30%。u骨骼肌力量骨骼肌力量n50-6050-60岁尚可以维持最大肌力。岁尚可以维持最大肌力。n60-7060-70岁时肌力每年下降岁时肌力每年下降15%15%，绝对力量将降低，绝对力量将降低30-40%30-40%。n7070岁以上，肌力将每年下降岁以上，肌力将每年下降30%30%。软组织退变期软组织退变期.软组织退变期软组织退变期n软组织的退变按解剖学顺序从软组织的退变按解剖学顺序从体表向体内体表向体内发展，临床症发展，临床症状可有可无，脊柱运动功能是可以完全代偿的。状可有可无，脊柱运动功能是可以完全代偿的。u骨骼肌退变骨骼肌退变u韧带、关节囊退变韧带、关节囊退变u椎间盘退变椎间盘退变n脊柱可以借助韧带、关节囊、椎间盘的张力很好地完成脊柱可以借助韧带、关节囊、椎间盘的张力很好地完成其运动功能，此时人体可以表现一些肌肉酸痛、关节活其运动功能，此时人体可以表现一些肌肉酸痛、关节活动度末端疼痛，也可以不出现任何临床症状动度末端疼痛，也可以不出现任何临床症状n病理改变已经悄然发生，体格检查可以发现肌肉的痉挛、病理改变已经悄然发生，体格检查可以发现肌肉的痉挛、压痛等，影像学检查可以看到肌肉萎缩、韧带钙化、黄压痛等，影像学检查可以看到肌肉萎缩、韧带钙化、黄韧带肥厚、椎间隙变窄、椎间盘膨出或突出等病理表现韧带肥厚、椎间隙变窄、椎间盘膨出或突出等病理表现.骨关节退变期骨关节退变期n即使软组织的力量不足以完成脊柱的生理运动，机体仍即使软组织的力量不足以完成脊柱的生理运动，机体仍然可以采取改变然可以采取改变生物力线生物力线的方式来维持脊柱的平衡的方式来维持脊柱的平衡u关节相对位置改变关节相对位置改变u骨质增生骨质增生n人体同样可以不出现任何临床症状，也可以表现一些肌人体同样可以不出现任何临床症状，也可以表现一些肌肉酸痛、关节活动度末端疼痛等症状肉酸痛、关节活动度末端疼痛等症状n病理改变已经较重，检查已可发现脊柱生理曲度改变、病理改变已经较重，检查已可发现脊柱生理曲度改变、棘突偏歪、骨质增生等棘突偏歪、骨质增生等u龙层花对龙层花对100例无任何症状的健康人颈椎例无任何症状的健康人颈椎X线片进行分析，发现线片进行分析，发现其中其中46例出现了上述影像学的变化例出现了上述影像学的变化.脊柱失稳期脊柱失稳期n又称失代偿期。人体的代偿机能虽然很强，但毕竟有又称失代偿期。人体的代偿机能虽然很强，但毕竟有限，当软组织、骨关节进一步退变，机体无法通过上限，当软组织、骨关节进一步退变，机体无法通过上述方式完成脊柱的生理运动时，即出现了较重的临床述方式完成脊柱的生理运动时，即出现了较重的临床症状症状u椎间盘突出压迫椎间盘突出压迫u关节相对位置改变关节相对位置改变u骨质增生压迫骨质增生压迫n人体表现如神经根、椎动脉、交感神经等一系列症状，人体表现如神经根、椎动脉、交感神经等一系列症状，检查发现椎旁压痛、检查发现椎旁压痛、扣击痛、放射痛扣击痛、放射痛，以及生理曲度，以及生理曲度改变、棘突偏歪、骨质增生、椎间盘突出等改变、棘突偏歪、骨质增生、椎间盘突出等.脊柱再稳定期脊柱再稳定期n上述症状和体征可以经过治疗及休息后得到上述症状和体征可以经过治疗及休息后得到缓解或完全消失，脊柱的生物力线重新得到缓解或完全消失，脊柱的生物力线重新得到了平衡。了平衡。n但但病理改变不可能完全恢复病理改变不可能完全恢复，甚至逐渐加重，甚至逐渐加重，所以到临床可以看到骨桥形成、椎间盘严重所以到临床可以看到骨桥形成、椎间盘严重突出者并无临床症状。突出者并无临床症状。n此期患者如果受到轻微外界因素，即可出现此期患者如果受到轻微外界因素，即可出现脊柱再次失稳。脊柱再次失稳。.发展规律发展规律软组织软组织退变期退变期骨关节骨关节退变期退变期脊柱脊柱 失稳期失稳期脊柱再脊柱再稳定期稳定期.脊柱形态学评定脊柱形态学评定姿势姿势触诊触诊影像学影像学.临床观察：正面临床观察：正面/背面背面.临床观察：侧面临床观察：侧面.触诊触诊n静态触诊静态触诊u棘突棘突u横突横突u关节突关节突u椎间隙椎间隙u曲度曲度n动态触诊动态触诊u棘突棘突u横突横突.影像学评定影像学评定 X片片CTMR.影像学评定影像学评定nX线线是最基础的是最基础的，能观察到脊椎的全貌，但由于敏感性差能观察到脊椎的全貌，但由于敏感性差(譬如骨质破坏譬如骨质破坏30305050才能显示才能显示)，和暴露的限制，往，和暴露的限制，往往要用其他手段补充。往要用其他手段补充。nCT对显示骨质病变、椎间盘及其他原因引起椎管狭窄有对显示骨质病变、椎间盘及其他原因引起椎管狭窄有很大价值。但不能显示硬膜内结构，脊椎总观及大范围很大价值。但不能显示硬膜内结构，脊椎总观及大范围检查受到限制。检查受到限制。nMRI对脊髓、椎间盘及椎骨病变特具优势，能显示所有对脊髓、椎间盘及椎骨病变特具优势，能显示所有解剂结构的三维图象。解剂结构的三维图象。.X线评估线评估n站立位片站立位片-反映负重时的功能状态反映负重时的功能状态u腰椎片腰椎片u骨盆片骨盆片.X片画线测量片画线测量 腰椎正直程度腰椎正直程度 椎体旋转椎体旋转 椎体间角度椎体间角度 椎间隙椎间隙 骨盆的对称性骨盆的对称性l 高低高低l 宽窄宽窄.X片画线测量片画线测量 腰椎曲度腰椎曲度 椎体水平位移椎体水平位移 椎体间角度椎体间角度 椎间隙椎间隙 腰骶角腰骶角.特殊检查特殊检查步态步态平衡平衡肌张力肌张力耐力耐力肌力肌力关节活动度关节活动度运动功能运动功能评定评定.u屈曲时中指指尖与地面的距离屈曲时中指指尖与地面的距离u量角器量角器背部活动范围测量背部活动范围测量脊柱活动测量脊柱活动测量:腰椎腰椎.n徒手肌力检查徒手肌力检查u通过观察肢体主动运动的范围以及感觉肌肉收缩的力通过观察肢体主动运动的范围以及感觉肌肉收缩的力量，来确定所检查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等量，来确定所检查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等级的一种检查方法级的一种检查方法n肌力分级肌力分级u6 6级级(0(0级级5 5级级)u3 3级以下不抗重力级以下不抗重力u3 3级抗重力级抗重力u3 3级以上抗阻力级以上抗阻力肌力评定肌力评定.n背肌力：用拉力计测背肌力背肌力：用拉力计测背肌力n拉力指数拉力拉力指数拉力(kg)/(kg)/体重体重(kg)(kg)100100n正常标准：男正常标准：男150150300300，女，女100100150150利用器械检查肌力利用器械检查肌力.n等速测试评估系统等速测试评估系统利用器械检查肌力利用器械检查肌力.耐力评定耐力评定n肌肉耐力：肌群持续长时间收缩或重复收缩肌肉耐力：肌群持续长时间收缩或重复收缩能力能力u静态耐力静态耐力u动态耐力动态耐力n等速等速.肌张力评定肌张力评定n触诊触诊n量表量表第腰椎横突第腰椎横突骶髂关节骶髂关节臀上皮神经出口臀上皮神经出口.肌张力器械肌张力器械评定评定n生物力学技术生物力学技术u筋硬度计筋硬度计n神经电生理检查神经电生理检查u肌电图技术肌电图技术u表面肌电图表面肌电图.平衡评定：平衡评定：临床观察临床观察nRombergRomberg检查法检查法(1851)(1851)uRombergRombergs s征征u闭目直立检查法闭目直立检查法强化强化RombergRomberg检查法（检查法（19661966年年GragbielGragbiel）单腿直立单腿直立：受检者单腿直立，观察：受检者单腿直立，观察其睁、闭眼情况下维持平衡的时间长其睁、闭眼情况下维持平衡的时间长短，最长维持时间为短，最长维持时间为3030秒秒两足一前一后两足一前一后：足尖接足跟直立，：足尖接足跟直立，观察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长观察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长维持时间为维持时间为6060秒秒.下腰痛特殊体征下腰痛特殊体征腰椎腰椎骨盆骨盆直腿抬高试验直腿抬高试验腰部超伸展试验腰部超伸展试验克尼格征克尼格征鞠躬试验鞠躬试验屈颈试验屈颈试验股神经牵拉试验股神经牵拉试验梨状肌试验梨状肌试验4 4字试验字试验骨盆分离挤压试验骨盆分离挤压试验仰卧挺腹试验仰卧挺腹试验跟臀试验跟臀试验.神经功能评定神经功能评定反射反射感觉感觉肌电图肌电图疼痛疼痛.反射评定反射评定反射反射定位定位浅反射浅反射提睾反射提睾反射肛肛门反射门反射球球-海绵体反射海绵体反射L12S45S45 深反射深反射膝（髌腱反射）膝（髌腱反射）踝踝（跟腱反射）（跟腱反射）L24S12病理反射病理反射 Babinski征征 髌阵挛髌阵挛 踝阵挛踝阵挛锥体束锥体束.n减退提示减退提示u神经受压或病变神经受压或病变脊神经支配的感觉功能评定脊神经支配的感觉功能评定.表面肌电图评定表面肌电图评定n表面肌电图表面肌电图(Surface EMG)(Surface EMG)采采用贴于皮肤表面的电极对整块肌用贴于皮肤表面的电极对整块肌肉（肉（1 1个个/数个）中许多的运动单数个）中许多的运动单位的整体肌电活动的定量观察。位的整体肌电活动的定量观察。包括在运动时间及运动空间上的包括在运动时间及运动空间上的综合计算。综合计算。u对肌肉活动的空间和时间上的了解对肌肉活动的空间和时间上的了解u肌力评估肌力评估u肌肉疲劳度评估肌肉疲劳度评估.表面肌电图表面肌电图-等速肌力的联合评定等速肌力的联合评定.疼痛评定疼痛评定n定性定性n量表量表u视觉类比评定（视觉类比评定（VAS）uMcGill问卷问卷n仪器仪器010VAS尺尺痛觉压力计痛觉压力计.JOA腰痛问卷腰痛问卷 3分分2分分1分分0分分腰痛腰痛无无偶有轻痛偶有轻痛频发静止痛或偶发严重疼痛频发静止痛或偶发严重疼痛频发或持续性严重疼痛频发或持续性严重疼痛腿痛或麻腿痛或麻无无偶有轻度腿痛偶有轻度腿痛频发轻度腿痛或偶有严重腿痛频发轻度腿痛或偶有严重腿痛频发或持续严重腿痛频发或持续严重腿痛步行能力步行能力正正常常500m 有痛、有痛、麻、肌弱麻、肌弱500m有痛、麻、肌弱有痛、麻、肌弱100m有痛、麻、肌弱有痛、麻、肌弱直腿抬高直腿抬高/正常正常307030感觉障碍感觉障碍/无无轻度轻度明显明显运动障碍运动障碍/肌力肌力级级肌力肌力级级0级级卧位转身受限卧位转身受限/无无轻轻重重站立受限站立受限/无无轻轻重重洗漱受限洗漱受限/无无轻轻重重前倾站立受限前倾站立受限/无无轻轻重重坐坐1小时受限小时受限/无无轻轻重重举物持物受限举物持物受限/无无轻轻重重膀胱功能膀胱功能/严重失控（严重失控（-6）轻度失控（轻度失控（-3）正常正常.治疗治疗n手法手法n牵引牵引n微波微波n低周波低周波n干扰电干扰电n功能训练功能训练.手法手法n放松类手法放松类手法u滚法、点按、弹拨滚法、点按、弹拨n关节松动术关节松动术n骶髂关节矫正法（根据病情选择应用）骶髂关节矫正法（根据病情选择应用）n改良斜扳法改良斜扳法.骶髂关节矫正法骶髂关节矫正法n旋前旋前n旋后旋后n旋内旋内n旋外旋外.骶髂关节矫正法骶髂关节矫正法n旋前：前上旋前：前上n旋后：后下旋后：后下n旋内旋内n旋外旋外.骶髂关节矫正法骶髂关节矫正法移位方向移位方向体位体位接触点接触点发力方向发力方向旋后旋后侧卧侧卧髂后上棘髂后上棘向前向前旋前旋前侧卧侧卧髂后下棘或坐骨结节髂后下棘或坐骨结节向后向后旋内旋内侧卧侧卧髂后上棘或下棘髂后上棘或下棘向外向外旋外旋外侧卧侧卧髂后上棘或下棘髂后上棘或下棘向内向内.功能训练功能训练.功能训练功能训练.功能训练功能训练n腰背肌训练腰背肌训练n腹肌训练腹肌训练n腰腹肌协同训练腰腹肌协同训练.功能训练功能训练腰背肌训练法腰背肌训练法主要：飞燕式、三点支撑法、俯卧抬头运动主要：飞燕式、三点支撑法、俯卧抬头运动.功能训练功能训练腹肌训练法腹肌训练法主要：仰卧起坐、仰卧抬腿、悬垂腿平举主要：仰卧起坐、仰卧抬腿、悬垂腿平举.功能训练功能训练腰、腹肌协同训练法腰、腹肌协同训练法采用以上腰背肌和腹肌训练法，并结合一些采用以上腰背肌和腹肌训练法，并结合一些“易筋经易筋经”动作，如青龙探爪势、卧虎扑食动作，如青龙探爪势、卧虎扑食势、打躬势势、打躬势.运动处方运动处方u运动强度运动强度u局部出现轻度疲劳和轻微酸痛为限。局部出现轻度疲劳和轻微酸痛为限。u全身运动时心率要达到最大心率（全身运动时心率要达到最大心率（220-220-年龄）的年龄）的65%-65%-75%75%以上。以上。u运动频率运动频率u每一个动作做到位后保持动作姿势每一个动作做到位后保持动作姿势5-10s5-10s。每个动作完。每个动作完成成20-3020-30次，次，总时间总时间2020分钟左右，分钟左右，3-43-4次次/周（可在力周（可在力量训练项目中完成）。量训练项目中完成）。.谢谢 谢谢