水肿和泌尿系统2

山东大学附属济南市山东大学附属济南市中心医院中心医院Blood purification center任万军任万军水 肿Edema水肿的一般概念水肿的一般概念定义（definition)：人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀。（Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces）不包括内脏器官局部的水肿，如脑、肺、喉头、视乳头水肿分类(classification)：全身性水肿(anasarca)：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿(cardiac edema)局部性水肿(local edema)：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎(thrombophlebitis)积液(hydrops)：液体积聚在体腔内,如胸水、腹水 病理病生机制病理病生机制pathophysiology血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调该平衡取决于该平衡取决于 有效流体静压有效流体静压(hydrostatic pressure)有效胶体渗透压有效胶体渗透压(colloid osmotic pressure)淋巴回流淋巴回流(lymphatic return)体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调钠、水潴留钠、水潴留(retention)该平衡依赖于该平衡依赖于 排泄器官正常的结构和功能排泄器官正常的结构和功能 体内的容量和渗透压调节体内的容量和渗透压调节 组织胶渗压组织胶渗压CapCap内压内压血浆胶渗压血浆胶渗压组织组织流体静压流体静压淋巴淋巴v毛细血管内压毛细血管内压v血浆胶渗压血浆胶渗压v组织胶渗压组织胶渗压v组织静水压组织静水压v淋巴回流淋巴回流 影响组织液生成的基本因素影响组织液生成的基本因素v血管内外液体交换血管内外液体交换血管内外液体交换异常血管内外液体交换异常(imbalance of exchange between intra-and extra-vascular fluid)组织液生成组织液生成回流回流Alteration in capillary hemodynamics that favors the movement of fluid from the vascular space into interstitium.毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高(increased capillary hydrostatic pressure)原因：原因：静脉压升高，右心衰静脉压升高，右心衰毛细血管壁通透性毛细血管壁通透性(increased capillary permeability)原因：原因：如急性肾炎等如急性肾炎等血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低decreased plasma colloid osmotic pressure如血清清蛋白减少如血清清蛋白减少淋巴回流障碍淋巴回流障碍(lymphatic obstruction)乳癌根治术乳癌根治术血丝虫病橡皮腿患者（人像）血丝虫病橡皮腿患者（人像）体内外液体交换平衡失调（体内外液体交换平衡失调（钠、水潴留）钠、水潴留）imbalance of exchange between intra-and extra-body fluid体内外液体交换平衡失调示意图（球管平衡失调)水肿的特点水肿的特点根据液体中蛋白含量不同分为根据液体中蛋白含量不同分为漏出液漏出液(transudate)：液体相对密度低于：液体相对密度低于1.015；蛋白含量低于蛋白含量低于25g/l；细胞数少于；细胞数少于100l渗出液渗出液(exudate)：液体相对密度高于：液体相对密度高于1.018；蛋白；蛋白含量高于含量高于30g/l；细胞数大于；细胞数大于500l 皮肤特点：皮肤特点：隐性水肿隐性水肿(recessive edema)：出现显性水肿之前：出现显性水肿之前体内已有组织液增多体内已有组织液增多,体重增加可达体重增加可达10%显性水肿显性水肿(frank edema)：皮肤肿胀、弹性差、皱：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷纹变浅、用手指按压有凹陷 水肿的特点水肿的特点凹陷性水肿凹陷性水肿(pitting edema)概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组 织下陷织下陷病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等非凹陷性水肿非凹陷性水肿(nonpitting edema)概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组 织下陷不明显或没有凹痕。织下陷不明显或没有凹痕。病因：粘液性水肿病因：粘液性水肿(myxedema)（组织液蛋白含量（组织液蛋白含量 较高）较高）丝虫病丝虫病(filariasis)（慢性淋巴液回流受阻）（慢性淋巴液回流受阻）病因和临床表现全身性水肿全身性水肿(anasarca)病因（病因（etiology)：心源性水肿（心源性水肿（cardiac edema)肾源性水肿（肾源性水肿（renal edema)肝源性水肿（肝源性水肿（hepatic edema)营养不良性水肿（营养不良性水肿（nutritional edema)其他原因所致：其他原因所致：粘液性水肿、药物性水粘液性水肿、药物性水 肿、经前期紧张综合征肿、经前期紧张综合征(premenstrual tension syndrome)、特发性水肿、特发性水肿(idiopathic edema)等等病因和临床表现 心源性水肿（心源性水肿（cardiac edema)：主要是右心衰竭的表现。主要是右心衰竭的表现。发生机制：发生机制：右心衰竭右心衰竭有效循环血量有效循环血量肾血流量肾血流量醛固酮醛固酮水钠潴留水钠潴留 （决定水肿程度决定水肿程度）静脉淤血静脉淤血毛细血管滤过压毛细血管滤过压组织液组织液（决定水肿部位）（决定水肿部位）特点：特点：首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿上行性水肿ascending edema）水肿为对称性水肿为对称性(symmetrical)、凹陷性、凹陷性(pitting)通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等腹水等病因和临床表现 肾源性水肿（renal edema)可见于各型肾炎和肾病。发生机制：肾小球超滤系数和滤过率肾小球超滤系数和滤过率 肾小管回吸收钠增加（球管失衡）肾小管回吸收钠增加（球管失衡）蛋白尿蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压水分外渗水分外渗 肾实质缺血肾实质缺血醛固酮醛固酮 肾内前列腺素产生肾内前列腺素产生肾排钠肾排钠特点：特点：疾病早期晨间起床眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿疾病早期晨间起床眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（下行性水肿下行性水肿decending edema）常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现钠钠水水潴潴留留心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿开始部位 脸部开始 足部开始 下行性 上行性发展快慢 常迅速 较缓慢水肿性质 软而移动性大 比较坚实 移动性较小伴随症状 其他肾脏病体征 心功能不全体征 如蛋白尿、血尿 如心脏增大、心、心 、高血压、管型尿、高血压、管型尿、杂音、肝大、静脉杂音、肝大、静脉 眼底改变等眼底改变等 压升高等压升高等病因和临床表现 肝源性水肿肝源性水肿(hepatic edema)：见于失代偿期肝硬化见于失代偿期肝硬化(cirrhosis of liver)发生机制：门脉高压门脉高压 低蛋白血症低蛋白血症 肝淋巴液回流受阻肝淋巴液回流受阻 继发醛固酮继发醛固酮特点：特点：主要表现为腹水主要表现为腹水(ascites)，也可首先出现踝部水肿，渐向，也可首先出现踝部水肿，渐向上发展上发展头、面部及上肢常无水肿头、面部及上肢常无水肿 肝源性水肿病因和临床表现 营养不良性水肿 (nutritional edema)病因：慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病(wasting dieases)蛋白丢失性肠病蛋白丢失性肠病(protein losing entropathy)重度烧伤重度烧伤(severe burn)维维 生素生素B1缺乏缺乏(vitamin B1 deficiency）发生机制：低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低。皮下脂肪减少致组织松弛，组织压降低，加重水肿液的潴留特点：特点：常从足部开始逐渐蔓延全身常从足部开始逐渐蔓延全身 水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现营养不良性水肿病因和临床表现 特发性水肿 (idiopathic edema)病因：病因：原因不明，多发生于女性原因不明，多发生于女性 机制：机制：与体内雌激素与体内雌激素(estrogen)、孕激素、孕激素(progestogen)水平变化和对直立体位反应异常有关水平变化和对直立体位反应异常有关 特点：特点：多发生于女性多发生于女性 单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。立卧位水实验有助于诊断立卧位水实验有助于诊断立卧位水实验清晨空腹排小便后，饮水1000ml;立位活动状态下每小时排尿一次,连续4次,计算总尿量第二天同样饮水1000ml;卧位休息状态下每小时排尿一次,连续4次,计算总尿量两次之差大于50%为阳性病因和临床表现 其他原因的全身性水肿其他原因的全身性水肿粘液性水肿（粘液性水肿（myxedema)：系由于甲状腺系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显肢较明显经前期紧张综合征：经前期紧张综合征：特点为月经前特点为月经前714天天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退后渐消退药物性水肿（药物性水肿（pharmaco edema)：可见于糖可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、CCBS等治疗中，与水钠潴留有关。以双下等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。失。病因和临床表现 其他原因的全身性水肿其他原因的全身性水肿结缔组织疾病所致的水肿结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病如硬皮病(scleroderma)、SLE、皮肌炎皮肌炎(dermatomyositis)其他：妊娠中毒症、血清病、血管神经性水肿、老其他：妊娠中毒症、血清病、血管神经性水肿、老年性水肿年性水肿罕见原因：罕见原因：水肿性甲状腺功能亢进症水肿性甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)患者患者有甲亢表现，并伴有水肿；水肿自下肢开始向上有甲亢表现，并伴有水肿；水肿自下肢开始向上蔓延蔓延 垂体前叶功能减退症垂体前叶功能减退症(anterior pituitary hypofunction)等等 粘液性水肿轻度轻度 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织，指压组织，指压后组织轻度下陷，平复较快后组织轻度下陷，平复较快中度中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢 重度重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液浆膜腔可见积液临床检查分度临床检查分度 (clinical examination)病因和临床表现 局部性水肿局部性水肿(local edema)病因：病因：毛细血管通透性毛细血管通透性(permeability)增加：局部炎症增加：局部炎症 过敏过敏(hypersensitivity)静脉阻塞：血栓性静脉炎静脉阻塞：血栓性静脉炎(thrombophlebitis)上、下腔静脉阻塞上、下腔静脉阻塞 淋巴回流受阻：丝虫病淋巴回流受阻：丝虫病(filariasis)（橡皮腿）（橡皮腿）淋巴淋巴结切除后（结切除后（postlymphadenectomy）等等其他少见病因局部性水肿 流行性腮腺炎流行性腮腺炎(epidemic parotitis)并发并发胸骨前水肿：胸骨前水肿：机制机制 可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有关关 特点特点 多为凹陷性，常在病程的第多为凹陷性，常在病程的第56天天发生发生 血管神经性水肿血管神经性水肿(angioneuro edema)：机制机制 属于变态反应所致属于变态反应所致 特点特点 突然发生、无痛、硬而富有弹性突然发生、无痛、硬而富有弹性 神经营养障碍：神经营养障碍：机制机制 局部毛细血管通透性增加所致局部毛细血管通透性增加所致 眼睑水肿足踝关节水肿伴随症状1.1.肝大：肝大：心源性、肝源性、营养不良性，心源性、肝源性、营养不良性，同时伴颈静脉怒张者为心源性。2.2.重度蛋白尿：重度蛋白尿：肾源性，肾源性，轻度蛋白尿也可见于心源性。3.3.呼吸困难、发绀：呼吸困难、发绀：心脏病、上腔静脉阻塞心脏病、上腔静脉阻塞4.4.与月经周期有关：与月经周期有关：经前期紧张综合征经前期紧张综合征5.5.消瘦、体重减轻：消瘦、体重减轻：营养不良营养不良问诊要点 水肿出现水肿出现时间、急缓、部位时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情（开始部位及蔓延情况）、况）、全身性或局限性全身性或局限性、是否、是否对称性对称性、是否、是否凹陷凹陷性性，与，与体位变化体位变化及及活动活动关系。关系。有有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。尿量变化等。水肿与水肿与药物、饮食、月经及妊娠药物、饮食、月经及妊娠的关系。的关系。思考题 产生水肿的主要因素。产生水肿的主要因素。心、肾、肝源性水肿的病因与临床表现。心、肾、肝源性水肿的病因与临床表现。心源性水肿与肾源性水肿的鉴别。心源性水肿与肾源性水肿的鉴别。血尿血尿(Hematuria)排尿异常排尿异常 尿频尿频（frequent micturition)尿急尿急(urgent micturition)尿痛尿痛(dysuria）尿失禁尿失禁(incontinence of urine)尿潴留尿潴留(retention of urine)腰痛腰痛(lumbago)少尿、无尿、多尿少尿、无尿、多尿泌尿系统其他症状 血尿血尿（Hematuria）血尿基本定义血尿基本定义 正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞 血尿：尿液离心沉淀后尿血尿：尿液离心沉淀后尿RBC3/HP，或尿沉渣，或尿沉渣（Addis）计数）计数12小时尿小时尿RBC50 万或万或 1小时小时10万万 镜下血尿（镜下血尿（microhematuria）：尿色正）：尿色正 常常,须经显微镜检查方能确定须经显微镜检查方能确定 肉眼血尿（肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉）：尿呈洗肉 水色或血色水色或血色 泌尿道基本构成泌尿道基本构成 肾肾 上尿路上尿路 输尿管输尿管 膀胱膀胱 下尿路下尿路 尿道（后尿道、前尿道）尿道（后尿道、前尿道）病病 因因 肾实质病变肾实质病变 1.肾小球疾病肾小球疾病 原发性肾小球疾病：原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾病、急性肾小球 肾炎肾炎 继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾 炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血 热热 其他：其他：Alport综合征、薄基底膜肾病综合征、薄基底膜肾病 病病 因因 2.肾小管肾小管-间质疾病间质疾病 感染性感染性 间质性肾炎间质性肾炎 肾脏囊性病变肾脏囊性病变 3.血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成 4.其他：肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿症其他：肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等 病病 因因 泌尿生殖道疾病泌尿生殖道疾病 1.结石、肿瘤、感染等结石、肿瘤、感染等 2.其他：前列腺增生、尿路损伤、子宫内膜其他：前列腺增生、尿路损伤、子宫内膜 异位（异位（与月经同步的肉眼血尿，膀胱镜下紫与月经同步的肉眼血尿，膀胱镜下紫 蓝色斑块出血）蓝色斑块出血）、膀胱输尿管返流、尿路憩室、膀胱输尿管返流、尿路憩室、息肉和先天性畸形等息肉和先天性畸形等 病病 因因 其它其它 1.尿路邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎等尿路邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎等 2.全身疾病：全身疾病：1）感染性疾病：败血症、出血热、猩红热、钩体病）感染性疾病：败血症、出血热、猩红热、钩体病 2）血液病：再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、）血液病：再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、过敏性紫癜和白血病、过敏性紫癜和 血友病血友病 3）免疫和自身免疫性疾病：）免疫和自身免疫性疾病：SLE、皮肌炎、结节性、皮肌炎、结节性多动脉炎等引起肾脏损伤多动脉炎等引起肾脏损伤 4）心血管疾病：亚急性感染性心内膜炎、急进性高）心血管疾病：亚急性感染性心内膜炎、急进性高血压、慢性心力衰竭等血压、慢性心力衰竭等 3.药物与化学因素毒副作用：环磷酰胺、药物与化学因素毒副作用：环磷酰胺、抗凝剂、汞抗凝剂、汞剂等剂等 功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿（一过性）功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿（一过性）临床表现临床表现 肉眼血尿：每肉眼血尿：每1000ml尿液中含尿液中含1ml血即成肉眼血即成肉眼 血尿。含血量大，血色深；尿酸血尿。含血量大，血色深；尿酸性，性，呈棕色或暗黑色；尿碱性，呈红色。呈棕色或暗黑色；尿碱性，呈红色。出现血块通常说明为出现血块通常说明为 非肾小球性疾病非肾小球性疾病 假性血尿：阴道或直肠血污染、某些药物假性血尿：阴道或直肠血污染、某些药物如大如大 黄、利福平黄、利福平或食物所致红色尿或食物所致红色尿 血红蛋白尿：尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀、血红蛋白尿：尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀、镜检无红细胞或偶有红细胞镜检无红细胞或偶有红细胞 卟啉尿：棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无卟啉尿：棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无 红细胞红细胞 尿颜色改变尿颜色改变定位诊断定位诊断 尿三杯：大概了解血尿来源尿三杯：大概了解血尿来源 第一杯（第一杯（+）：前尿道（前尿道炎、结石、尿道）：前尿道（前尿道炎、结石、尿道 狭窄和损伤等）狭窄和损伤等）第三杯（第三杯（+）：后尿道、膀胱颈部和三角区（前）：后尿道、膀胱颈部和三角区（前 列腺炎、精囊炎、膀胱颈和三角区炎）列腺炎、精囊炎、膀胱颈和三角区炎）全程（全程（+）：肾、输尿管或膀胱颈以上（肾炎、）：肾、输尿管或膀胱颈以上（肾炎、结核、肿瘤、结石）结核、肿瘤、结石）尿道溢血：与排尿动作无关，病变位于尿道括约肌以下。尿道溢血：与排尿动作无关，病变位于尿道括约肌以下。定位诊断定位诊断v尿红细胞相差显微镜检查尿红细胞相差显微镜检查 (Phase Contrast Microscopy,PCM)v尿红细胞容积分布曲线测定尿红细胞容积分布曲线测定 (Erythrocyte Volume Distribution Curve,EVDC)血尿部位鉴别诊断的原理血尿部位鉴别诊断的原理血血尿尿部部位位鉴鉴别别诊诊断断的的原原理理 由于肾小球病变引起通透性变化使不由于肾小球病变引起通透性变化使不该滤过的红细胞能通过肾小球基底膜而引该滤过的红细胞能通过肾小球基底膜而引起的血尿。红细胞在通过病变的肾小球基起的血尿。红细胞在通过病变的肾小球基底膜时，受到挤压损伤，以后又受到肾小底膜时，受到挤压损伤，以后又受到肾小管中不同渗透压、介质张力、管中不同渗透压、介质张力、pH等因素的等因素的作用，使红细胞在大小形态上发生变化，作用，使红细胞在大小形态上发生变化，导致红细胞畸形，使细胞变小。导致红细胞畸形，使细胞变小。肾（小球）性血尿肾（小球）性血尿 其出血部位和肾小球性血尿不同，其出血部位和肾小球性血尿不同，主要在肾以外或非肾小球部位出血，主要在肾以外或非肾小球部位出血，是由于毛细血管或小血管破裂所引起是由于毛细血管或小血管破裂所引起的。的。非肾性血尿 标本收集处理标本收集处理 新鲜中段尿新鲜中段尿10ml置尖底离心管中，置尖底离心管中，1500rpm5分钟，弃上清，留沉淀分钟，弃上清，留沉淀0.5ml备用。备用。PCM检查检查 取一滴沉淀混悬液于载玻片上取一滴沉淀混悬液于载玻片上 观察观察200200只红细胞的形态只红细胞的形态计数异形红细胞的种类和所占的百分率计数异形红细胞的种类和所占的百分率 v异形红细胞异形红细胞33种种v比例比例7070肾性血尿肾性血尿 非肾性血尿非肾性血尿-PCM-PCM 肾性血尿肾性血尿-PCM-PCM EVDCEVDC检查检查 100l100l沉淀混悬液沉淀混悬液10ml10ml稀释液稀释液 自动血细胞计数仪上测定自动血细胞计数仪上测定获取容积分布曲线和红细胞平均体积获取容积分布曲线和红细胞平均体积 v红细胞容积分布曲线红细胞容积分布曲线(EVDC)(EVDC)曲线左移，容积变小曲线左移，容积变小尿红细胞平均体积（尿红细胞平均体积（MCV）MCV1.0181.01860060020201111无轻微无轻微一般正常一般正常1.0181.01830030302222+-+-+颗粒管型、红白细颗粒管型、红白细胞、肾衰管型胞、肾衰管型 2 2、多尿、多尿 （1 1）暂时性多尿：如摄入水过多，利尿。）暂时性多尿：如摄入水过多，利尿。（2 2）持续性多尿：常见于）持续性多尿：常见于 内分泌代谢障碍：内分泌代谢障碍：垂体性尿崩症：垂体性尿崩症：下丘脑垂体病变抗利尿激素（下丘脑垂体病变抗利尿激素（ADHADH）肾远曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量肾远曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量可达可达5000ml5000ml日以上。日以上。糖尿病糖尿病尿糖增多引起溶质性利尿尿糖增多引起溶质性利尿原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进血液中血液中过多的钙过多的钙和尿中和尿中高浓度磷高浓度磷需大量水分将需大量水分将其排出，故多尿。其排出，故多尿。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症血中高浓度钠血中高浓度钠 刺激渗透压感受器，摄入水分过多，排尿增多刺激渗透压感受器，摄入水分过多，排尿增多肾脏疾病：肾脏疾病：肾性尿崩症肾性尿崩症肾远曲小管和集合管存在先天或获得性缺陷，肾远曲小管和集合管存在先天或获得性缺陷，对对ADH反应性降低，水分重吸收减少反应性降低，水分重吸收减少 肾小管浓缩功能不全肾小管浓缩功能不全 见于见于慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾小管硬化症肾慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾小管硬化症肾小管酸中毒，药物、化学物品或重金属对肾小管小管酸中毒，药物、化学物品或重金属对肾小管的损害等。的损害等。精神因素：精神因素：精神性多饮患者大量饮水引起多尿精神性多饮患者大量饮水引起多尿症。症。伴随症状伴随症状 1、少尿：、少尿：伴出血伴出血 各种失血症各种失血症 伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白血症伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白血症 肾病综合征肾病综合征 伴严重乏力、纳差、腹水和皮肤黄染伴严重乏力、纳差、腹水和皮肤黄染 肝肾综肝肾综合征合征 伴血尿、蛋白尿、高血压、浮肿伴血尿、蛋白尿、高血压、浮肿 急性肾炎、急性肾炎、急进性肾炎急进性肾炎 伴肾绞痛伴肾绞痛 肾动脉血栓形成或栓塞，肾结石肾动脉血栓形成或栓塞，肾结石 伴排尿困难伴排尿困难 前列腺肥大前列腺肥大 伴心悸气短胸闷不能平卧伴心悸气短胸闷不能平卧 心功能不全心功能不全 伴发热 腰痛尿路刺激症状 急性肾盂肾炎 2、多尿、多尿 伴烦渴伴烦渴 尿崩症尿崩症 伴多饮、多食及消瘦伴多饮、多食及消瘦 糖尿病糖尿病 伴高血压、周期性麻痹伴高血压、周期性麻痹 原发性醛固酮增原发性醛固酮增 多症多症 伴肾脏疾病伴肾脏疾病 慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等 出现在肾功能不全少尿之后出现在肾功能不全少尿之后 急性肾小管急性肾小管 坏死坏死 伴神经症症状伴神经症症状 精神性多尿精神性多尿 【问诊要点】少尿 开始时间 具体尿量以24小时尿量为准 有无诱因应如休克，大出血，脱水或心功能不全等；有无泌尿系统疾病如慢性肾炎，尿路结石，前列腺肥大等 伴随症状。多尿 开始时间 具体尿量 有无烦渴多饮和全天水摄入量；是否服用利尿剂 有无慢性病史，用药史及疗效情况 伴随症状 少尿的原因？少尿的原因？思考题谢谢祝：祝：同学们勤奋学习，同学们勤奋学习，以仁德、仁术、仁心以仁德、仁术、仁心为本，成为未来优秀为本，成为未来优秀的仁医。的仁医。