28综合医院神经内科会诊常见问题文档资料

某综合医院神经内科出会诊某综合医院神经内科出会诊总结总结2005/7/252005/12/31出会诊总数出会诊总数 235例例内科内科 104例例外科外科 131例例会诊科室分布（内科）会诊科室分布（内科）会诊科室分布（外科）会诊科室分布（外科）会诊结果会诊结果本院会诊中，外科本院会诊中，外科会诊略多于内科会会诊略多于内科会诊诊出会诊总数出会诊总数 235例例内科内科 104例例外科外科 131例例会诊常见疾病会诊常见疾病带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛周围神经病周围神经病截瘫截瘫良性位置性眩晕良性位置性眩晕副肿瘤综合征副肿瘤综合征神经科疾病神经科疾病脑血管病脑血管病脑梗塞脑梗塞脑出血脑出血TIA癫痫癫痫老年性痴呆老年性痴呆会诊常见疾病会诊常见疾病 系统疾病相关神经系统病变系统疾病相关神经系统病变肝性脑病肝性脑病肾性脑病肾性脑病肺性脑病肺性脑病内环境紊乱内环境紊乱休克休克低血糖昏迷低血糖昏迷全身系统疾病肿瘤转移全身系统疾病肿瘤转移药物不良反应药物不良反应脑梗塞脑梗塞4545例例EPEP2727例例内环境紊乱内环境紊乱1212例例脑出血脑出血1010例例系统肿瘤转移系统肿瘤转移8 8例例肝性脑病肝性脑病3 3例例休克休克3 3例例老年性痴呆老年性痴呆3 3例例低血糖低血糖2 2例例位置性眩晕位置性眩晕2 2例例药物不良反应药物不良反应2 2例例肾性脑病肾性脑病1 1例例肺性脑病肺性脑病1 1例例缺血缺氧性脑病缺血缺氧性脑病1 1例例带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛1 1例例周围神经病周围神经病1 1例例截瘫截瘫1 1例例TIATIA1 1例例副癌综合征副癌综合征1 1例例会诊常见疾病会诊常见疾病会诊结果会诊结果结论：结论：本院会诊中，神经系统疾病占本院会诊中，神经系统疾病占73%（91/123）脑血管病占脑血管病占44%（55/123）癫痫占癫痫占21%（27/123）系统疾病相关神经系统病变占系统疾病相关神经系统病变占26%（33/123）术术后后精精神神异异常常术术后后脑脑卒卒中中外科会诊常见症状外科会诊常见症状术后意识障碍术后意识障碍33例例术后烦躁术后烦躁16例例术后谵妄术后谵妄 5例例术后其它精神异术后其它精神异常常2例例术后痫性发作术后痫性发作10例例术后脑缺血性卒术后脑缺血性卒中（偏瘫等）中（偏瘫等）24例例术后出血性卒中术后出血性卒中（头痛、偏瘫）（头痛、偏瘫）2例例脑脑卒卒中中内科会诊常见症状内科会诊常见症状脑缺血性卒中脑缺血性卒中（偏瘫等）（偏瘫等）21例例出血性卒中（头出血性卒中（头痛、偏瘫）痛、偏瘫）10例例痫性发作痫性发作17例例烦躁烦躁16例例意识障碍意识障碍15例例头晕、头痛头晕、头痛 11例例精神异常精神异常4例例会诊常见症状会诊常见症状意识障碍意识障碍 50偏瘫、偏身麻木、口齿含糊偏瘫、偏身麻木、口齿含糊 48痫性发作痫性发作 27术后精神异常术后精神异常 21头痛头痛 18其它精神异常其它精神异常 13头晕头晕 9呕吐呕吐 1神经痛神经痛 1截瘫截瘫 1意识障碍诊断与鉴别诊断意识障碍诊断与鉴别诊断定义定义意识（意识（consciousness）大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应的能力。或机体对自身及周围刺激做出应答反应的能力。或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。环境的感知和理解能力。定义定义意识障碍意识障碍人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动障碍。多由于高级神经中枢功能活动(意识、感意识、感觉和运动觉和运动)受损所引起，严重者昏迷。受损所引起，严重者昏迷。解剖结构解剖结构脑干上行网状激活系统（脑干上行网状激活系统（ascending reticular activating system）双侧大脑半球双侧大脑半球意识障碍程度意识障碍程度嗜睡嗜睡 唤醒后定向力基本完整，能配合检查。唤醒后定向力基本完整，能配合检查。昏睡昏睡较深的睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，较深的睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，模糊作答，旋即熟睡。模糊作答，旋即熟睡。昏迷昏迷患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。意识障碍程度意识障碍程度急性意识模糊状态急性意识模糊状态表现嗜睡、意识范围缩小，常有定向力障碍、注表现嗜睡、意识范围缩小，常有定向力障碍、注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。谵妄状态谵妄状态较意识模糊严重，定向力和自制力均障碍，不能较意识模糊严重，定向力和自制力均障碍，不能与外界正常接触，常有丰富的错觉、幻觉。与外界正常接触，常有丰富的错觉、幻觉。病因病因 1、重症急性感染：败血症、肺炎、中、重症急性感染：败血症、肺炎、中 毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫 病和颅脑感染病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎脑炎、脑膜脑炎)等。等。病因病因2、颅脑非感染性疾病、颅脑非感染性疾病 (1)脑血管疾病：脑缺血、脑出血、脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成等。蛛网膜下腔出血、脑血栓形成等。(2)脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿。脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿。(3)颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折。外伤性颅内血肿、颅骨骨折。(4)癫痫癫痫病因病因3、内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑、内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑 病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷等。病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷等。4、心血管疾病：重度休克、心律失常引、心血管疾病：重度休克、心律失常引 起起Adams-Stokes综合症等。综合症等。5、水、电解质平衡紊乱：碱中毒、酸中、水、电解质平衡紊乱：碱中毒、酸中 毒、低钠血症等。毒、低钠血症等。病因病因6、外源性中毒：安眠药、有机磷杀虫药、外源性中毒：安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡中毒。氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡中毒。7、物理性及缺氧性损害：如高温中署、物理性及缺氧性损害：如高温中署、日射病、高山病、触电、淹溺等。日射病、高山病、触电、淹溺等。发病机制发病机制脑缺血、脑缺氧、脑缺血、脑缺氧、GS供给不足、酶代谢异常供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，产生意状结构功能损害和脑活动功能减退，产生意识障碍。识障碍。临床表现临床表现1、嗜睡：最轻，病理性倦睡，患者陷入、嗜睡：最轻，病理性倦睡，患者陷入 持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正 确回答和做出各种反应，但当剌激去确回答和做出各种反应，但当剌激去 除后又很快入睡。除后又很快入睡。临床表现临床表现2、意识模糊：较嗜睡为深。意识水平轻、意识模糊：较嗜睡为深。意识水平轻 度下降。能保持简单的精神活动，但度下降。能保持简单的精神活动，但 对时间、地点、人物的定向力发生障对时间、地点、人物的定向力发生障 碍。碍。3、昏睡：接近于人事不省。熟睡状态，、昏睡：接近于人事不省。熟睡状态，不易唤醒。强剌激不易唤醒。强剌激(压眶、摇曳压眶、摇曳)可唤可唤 醒，但很快又入睡。醒时答话含糊。醒，但很快又入睡。醒时答话含糊。临床表现临床表现4、昏迷：严重意识障碍。表现为意识持、昏迷：严重意识障碍。表现为意识持 续的中断或完全丧失。续的中断或完全丧失。(1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主 运动，对声、光剌激无反应，对疼痛运动，对声、光剌激无反应，对疼痛 剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩 等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反 射、眼球运动、吞咽反射可存在。射、眼球运动、吞咽反射可存在。临床表现临床表现(2)中度昏迷：对周围事物及各种剌激均中度昏迷：对周围事物及各种剌激均 无反应，对于剧烈剌激或可出现防御无反应，对于剧烈剌激或可出现防御 反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射 迟钝，眼球无运动。迟钝，眼球无运动。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种剌深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种剌 激全无反应，深、浅反射均消失。激全无反应，深、浅反射均消失。临床表现临床表现5、谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经、谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经 中枢急性活动失调状态。表现为意识中枢急性活动失调状态。表现为意识 模糊、定向力丧失、感觉错乱模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、幻觉、错觉错觉)、躁动不安、言语杂乱。、躁动不安、言语杂乱。鉴别症状鉴别症状去皮质综合征（去皮质综合征（decorticate syndrome）双侧大脑皮层受损双侧大脑皮层受损无动性缄默症（无动性缄默症（akinetic mutism）脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶-边缘系边缘系统损害所致。统损害所致。闭锁综合症（闭锁综合症（locked-in syndrome）双侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损。双侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损。鉴别症状鉴别症状脑死亡（脑死亡（1981年）年）所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必备条件。备条件。无反应无反应脑干反射缺损脑干反射缺损呼吸反应缺失呼吸反应缺失诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断问诊要点问诊要点1、起病时间，发病前后情况，诱因、病、起病时间，发病前后情况，诱因、病 程、程度；程、程度；2、有无伴随症状；、有无伴随症状；3、既往病史；、既往病史；4、有无服毒或毒物接触史。、有无服毒或毒物接触史。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断意识障碍判断意识障碍判断是否是意识障碍是否是意识障碍意识障碍症状鉴别意识障碍症状鉴别意识障碍程度判断意识障碍程度判断意识障碍伴随症状意识障碍伴随症状诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断伴随症状伴随症状1、伴发热：先发热后有意识障碍可见于、伴发热：先发热后有意识障碍可见于 重症感染性疾病；先有意识障碍后有重症感染性疾病；先有意识障碍后有 发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒。巴比妥类药物中毒。2、伴呼吸减慢：吗啡、巴比妥类、有机、伴呼吸减慢：吗啡、巴比妥类、有机 磷等中毒，银环蛇咬伤。磷等中毒，银环蛇咬伤。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断3、伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物、伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物 等中毒，癫痫、低血糖状态。等中毒，癫痫、低血糖状态。4、伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥、伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥 类、有机磷杀虫药中毒等。类、有机磷杀虫药中毒等。5、伴心动过缓：可见于颅内高压症、室传导、伴心动过缓：可见于颅内高压症、室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断6、伴高血压：高血压脑病、脑血管意外、伴高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。肾炎等。7、伴低血压：各种原因的休克。、伴低血压：各种原因的休克。8、伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑、紫、伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑、紫 癜见于严重感染和出血性疾病。癜见于严重感染和出血性疾病。9、伴脑膜剌激征：脑膜炎、蛛网膜下腔、伴脑膜剌激征：脑膜炎、蛛网膜下腔 出血。出血。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断10、伴偏瘫：脑出血、脑梗死、颅内占位性、伴偏瘫：脑出血、脑梗死、颅内占位性病变。病变。老年病人术后急性精神障碍老年病人术后急性精神障碍术后急性精神障碍定义术后急性精神障碍定义 术后精神障碍术后精神障碍（postoperative mental state changes）是指在术后数天内发生的一种可）是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊乱。动行为等方面的紊乱。术后急性精神障碍分类术后急性精神障碍分类术后急性精神混乱状态（术后急性精神混乱状态（postoperative acute confusional state）术后谵妄（术后谵妄（postoperative delirium）术后认知障碍（术后认知障碍（postoperative cognitive dysfunction）术后急性脑衰竭（术后急性脑衰竭（postoperative acute brain failure）术后器质性脑综合征（术后器质性脑综合征（postoperative organic brain syndrome）术后毒性精神病（术后毒性精神病（postoperative toxic psychosis）等）等发病率发病率手术类型手术类型 精神障碍发生率（）精神障碍发生率（）主动脉瘤手术主动脉瘤手术 46心内直视手术心内直视手术 777肝肺移植手术肝肺移植手术 50骨科大手术骨科大手术 1341上腹部手术上腹部手术 717发病率发病率术后认知功能障碍发生率术后认知功能障碍发生率：手术类型手术类型发生率发生率小儿停循环心脏手术小儿停循环心脏手术25254545中年人非心脏手术中年人非心脏手术1919某综合医院某综合医院2001年年12379例麻醉病人中例麻醉病人中65岁岁以上老年病人占以上老年病人占26.3。某综合医院某综合医院SICU1999年年11月至月至2002年年3月期间年龄月期间年龄65岁术后老年岁术后老年病人病人380例，不包括神经外科、肝例，不包括神经外科、肝硬化门脉高压手术及老年性痴呆病硬化门脉高压手术及老年性痴呆病人。人。手术类型手术类型 例例 数数精神障碍精神障碍 发生率发生率（）（）普外组普外组2213415.38骨科组骨科组17211.76泌尿组泌尿组1417.14普胸组普胸组58813.79体外组体外组702332.86合合 计计3806817.89相关因素相关因素卡方值卡方值P值值年龄年龄0.24560.6202性别性别0.83150.3618普外手术普外手术0.57950.4465骨科手术骨科手术0.22260.6371泌尿手术泌尿手术0.39680.5288普胸手术普胸手术0.07830.7796体外心脏手术体外心脏手术 17.4254 0.0001合并高血压合并高血压4.9644 0.0259合并糖尿病合并糖尿病6.7109 0.0096围术期低血压或低氧围术期低血压或低氧 35.3916 0.0001术后高血糖术后高血糖0.21540.6426多因素分析发病因素发病因素1.高龄高龄2.高血压与糖尿病高血压与糖尿病3.心脑血管疾病心脑血管疾病4.长期酗酒或服用某些药物长期酗酒或服用某些药物5.手术和麻醉手术和麻醉体外循环体外循环麻醉用药麻醉用药 发病因素发病因素6.围术期生理变化围术期生理变化术中因素术中因素术后因素术后因素7.精神因素和环境精神因素和环境8.基因基因载脂蛋白载脂蛋白E（ApoE）基因）基因胆囊收缩素胆囊收缩素（CCK）基因突变）基因突变发病机理发病机理不清楚，与不清楚，与中枢神经系统中枢神经系统、内分泌内分泌和和免疫系免疫系统统紊乱有关。目前认为，术后精神障碍是在紊乱有关。目前认为，术后精神障碍是在老年病人中枢神经系统退化的基础上，由多老年病人中枢神经系统退化的基础上，由多种因素造成中枢神经递质系统紊乱所引起的种因素造成中枢神经递质系统紊乱所引起的急性精神紊乱综合征。急性精神紊乱综合征。发病机理发病机理刘存明等报道，术后烦躁矛盾反应可能是苯刘存明等报道，术后烦躁矛盾反应可能是苯二氮作卓类药物改变了脑内多种神经递质二氮作卓类药物改变了脑内多种神经递质(如：如：儿茶酚胺、儿茶酚胺、5-羟色胺、乙酰胆碱等羟色胺、乙酰胆碱等)的水平，的水平，从而导致一些敏感个体产生从而导致一些敏感个体产生“去抑制行为去抑制行为”。刘存明，张国楼，王忠云，等刘存明，张国楼，王忠云，等.咪唑安定辅助区域麻醉合适镇静深度及用量的讨论咪唑安定辅助区域麻醉合适镇静深度及用量的讨论.临床麻醉学，临床麻醉学，2005，21：20-22.临床表现临床表现根据临床表现，术后精神障碍可分为：根据临床表现，术后精神障碍可分为：1.躁狂型躁狂型 表现为交感神经过度兴奋，对刺激表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强；的警觉性增高，以及精神运动极度增强；2.抑郁型抑郁型 表现为对刺激的反应下降和退怯行表现为对刺激的反应下降和退怯行为；为；3.混合型混合型 在躁狂和抑郁状态间摆动。在躁狂和抑郁状态间摆动。临床表现临床表现术后精神障碍通常发生在手术后术后精神障碍通常发生在手术后4天之内，夜天之内，夜间容易发作。间容易发作。主要表现在主要表现在意识意识、认知认知及及精神运动精神运动异常等方异常等方面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差，零乱无逻辑性，判断力差，70%的病人可出的病人可出现现错觉错觉和和幻觉幻觉。辅助检查CT和和EEG检查检查CT检查很重要，鉴别术后脑出血或梗死等器质检查很重要，鉴别术后脑出血或梗死等器质性脑部并发症。性脑部并发症。EEG对术后精神障碍的诊断有重要价值。脑电波对术后精神障碍的诊断有重要价值。脑电波节律普遍减慢，尤其是节律普遍减慢，尤其是节律，减慢程度与认知节律，减慢程度与认知损害的严重性相关；还可出现损害的严重性相关；还可出现和和波。这些变化波。这些变化也见于高龄和痴呆病人，因此，需要动态也见于高龄和痴呆病人，因此，需要动态EEG来来观察。观察。预防预防1.充分的术前准备（包括心理安慰）。充分的术前准备（包括心理安慰）。2.选择适宜的手术方式和麻醉用药。选择适宜的手术方式和麻醉用药。3.维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定和充足的氧供。和充足的氧供。4.术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸衰竭、术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸衰竭、纠纠 正酸碱平衡紊乱、补充多种维生素正酸碱平衡紊乱、补充多种维生素、防、防治术后感染或其他并发症。治术后感染或其他并发症。治疗治疗1.一般性治疗一般性治疗 包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。2.药物治疗药物治疗 主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人，主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人，常用药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及常用药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等。氯丙嗪等。3.心理治疗心理治疗 主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好。流效果较好。治疗治疗氟马西尼氟马西尼是一种竞争性拮抗药，可逆转苯二氮卓引起的意识丧失、是一种竞争性拮抗药，可逆转苯二氮卓引起的意识丧失、镇静、呼吸抑制和抗焦虑，减轻术后烦躁镇静、呼吸抑制和抗焦虑，减轻术后烦躁5 5。作用机制是通过与苯二氮卓药物竞争性结合中枢神经系作用机制是通过与苯二氮卓药物竞争性结合中枢神经系统细胞膜受体，即占据苯二氮卓的受体结合部位，从而统细胞膜受体，即占据苯二氮卓的受体结合部位，从而干扰了苯二氮卓类药物的中枢作用，并可迅速清醒，优干扰了苯二氮卓类药物的中枢作用，并可迅速清醒，优于通常采用的加深镇静深度方法。于通常采用的加深镇静深度方法。5 5丛远军丛远军.氟马西尼用于开胸手术全麻后拮抗咪唑安定残留作用的临床观察氟马西尼用于开胸手术全麻后拮抗咪唑安定残留作用的临床观察J J.临床麻醉学杂志，临床麻醉学杂志，20042004，2020：46.46.总结综上所述，老年病人术后急性精神障碍发病综上所述，老年病人术后急性精神障碍发病率高，发病因素和机理复杂，对老年病人造率高，发病因素和机理复杂，对老年病人造成的危害非常大，且很容易被医务人员所忽成的危害非常大，且很容易被医务人员所忽视，因此，必须对其可能的危险因素和临床视，因此，必须对其可能的危险因素和临床特点有足够的认识。特点有足够的认识。定义定义：各种痫性发作症状的发作过程，每次发作各种痫性发作症状的发作过程，每次发作或每种发作称为或每种发作称为痫性发作痫性发作。患者可有一种。患者可有一种或数种发作类型的症状。或数种发作类型的症状。正常人发热、电解质失调、药物等原因正常人发热、电解质失调、药物等原因均可引起偶尔一次发作。均可引起偶尔一次发作。小儿热性惊厥发作也属此类。小儿热性惊厥发作也属此类。继发性癫痫的病因学继发性癫痫的病因学1 1先天性疾病先天性疾病：如染色体异常、遗传性代谢如染色体异常、遗传性代谢障碍、脑畸形、先天性脑积水。障碍、脑畸形、先天性脑积水。产前期和围生期疾病产前期和围生期疾病：产伤产伤是婴儿期癫是婴儿期癫痫的常见病因。痫的常见病因。高热惊厥后遗高热惊厥后遗：严重和持久的高热惊厥可严重和持久的高热惊厥可以导致包括神经无缺失和胶质增生的脑损害。以导致包括神经无缺失和胶质增生的脑损害。外伤外伤：闭合性脑外伤的发生率约为闭合性脑外伤的发生率约为1515，开，开放性脑外伤约为放性脑外伤约为4040。继发性癫痫的病因学继发性癫痫的病因学2 2感染感染：见于各种细菌性脑膜炎、脑脓肿、肉见于各种细菌性脑膜炎、脑脓肿、肉芽肿、病毒性脑炎以及脑寄生虫病，如猪囊虫、芽肿、病毒性脑炎以及脑寄生虫病，如猪囊虫、血吸虫、弓形虫等感染。血吸虫、弓形虫等感染。中毒中毒：铅、汞、一氧化碳、乙醇、异烟肼中铅、汞、一氧化碳、乙醇、异烟肼中毒以及全身性疾病如妊娠高血压综合征、尿毒毒以及全身性疾病如妊娠高血压综合征、尿毒症等。症等。颅内肿瘤颅内肿瘤：成人成人.7%.7%的痫性发作由肿瘤所的痫性发作由肿瘤所致。致。继发性癫痫的病因学继发性癫痫的病因学3 3脑血管疾病脑血管疾病：卒中后癫痫多见于中、老年，卒中后癫痫多见于中、老年，约占；青年人以动静脉多见。约占；青年人以动静脉多见。变性疾病变性疾病：阿耳茨海默病和皮克病也常伴有阿耳茨海默病和皮克病也常伴有癫痫。癫痫。营养、代谢性疾病营养、代谢性疾病：胰岛细胞瘤所致低胰岛细胞瘤所致低血糖、糖尿病、甲亢、甲状旁腺功能减退和维血糖、糖尿病、甲亢、甲状旁腺功能减退和维生素生素B1B1缺乏症等均可产生痫性发作。缺乏症等均可产生痫性发作。环境因素对痫性发作的影响环境因素对痫性发作的影响年龄年龄：有多种特发性癫痫的遗传因素，其外有多种特发性癫痫的遗传因素，其外显率和年龄密切相关。显率和年龄密切相关。内分泌内分泌：在女性患者中，少数患者仅在经期在女性患者中，少数患者仅在经期内有发作，称为经期性癫痫。更有少数患者仅内有发作，称为经期性癫痫。更有少数患者仅在妊娠早期有发作，称为妊娠性癫痫。在妊娠早期有发作，称为妊娠性癫痫。睡眠睡眠：特发性特发性GTCSGTCS常在晨醒后发生，婴儿痉常在晨醒后发生，婴儿痉挛症也有类似现象。挛症也有类似现象。缺睡、疲劳、饥饿、饮酒、等常会诱发发作。缺睡、疲劳、饥饿、饮酒、等常会诱发发作。癫痫的诊断癫痫的诊断 *提示痫性发作的病史特点：提示痫性发作的病史特点：a a）与局灶性起始痫性发作有关的先兆；）与局灶性起始痫性发作有关的先兆；b b）全面强直阵挛发作后意识模糊状态）全面强直阵挛发作后意识模糊状态 *有两次发作以上才能称其为癫痫有两次发作以上才能称其为癫痫癫痫的诊断癫痫的诊断发作间期异常率仅发作间期异常率仅5050左右，诱发后左右，诱发后8080左右，故间歇期左右，故间歇期EEGEEG正正常并不能排除癫痫。常并不能排除癫痫。癫痫的诊断癫痫的诊断 癫痫的鉴别诊断癫痫的鉴别诊断 癫痫的诊断和鉴别诊断至关重要！癫痫的诊断和鉴别诊断至关重要！癫痫的诊断和鉴别诊断是我们工作中最容癫痫的诊断和鉴别诊断是我们工作中最容易出问题的地方，把真性癫痫发作与假性癫痫易出问题的地方，把真性癫痫发作与假性癫痫发作区别开来，也有时同一病人既有癫痫发作，发作区别开来，也有时同一病人既有癫痫发作，又有假性癫痫发作，这时的诊断就更尤为重要又有假性癫痫发作，这时的诊断就更尤为重要了。了。鉴别诊断晕厥晕厥定义：定义：一过性全脑缺血导致短暂意识丧失和跌倒。一过性全脑缺血导致短暂意识丧失和跌倒。分类：分类：1 1）反射性晕厥：）反射性晕厥：血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）：迷走（单纯性晕厥）：迷走N N张力张力，血，血压压 ，心率，心率。低血压晕厥、排尿晕厥、咳嗽晕厥、吞咽晕厥等。低血压晕厥、排尿晕厥、咳嗽晕厥、吞咽晕厥等。2 2）心源性晕厥：）心源性晕厥：3 3）脑源性晕厥：）脑源性晕厥：4 4）其他晕厥）其他晕厥癫痫大发作与晕厥的鉴别癫痫大发作与晕厥的鉴别 临床特征临床特征 癫痫发作癫痫发作 晕厥晕厥 先兆症状先兆症状 无或短（数秒）无或短（数秒）较长（数十秒）较长（数十秒）与体位关系与体位关系 无关无关 直立位多直立位多 发作时间发作时间 夜间或白天夜间或白天 白天多白天多 发作时肤色发作时肤色 青紫青紫 苍白苍白 肢体抽动肢体抽动 强直阵挛、时间长强直阵挛、时间长 惊厥呈角弓反张式全身痉挛惊厥呈角弓反张式全身痉挛 与意识丧失同时发生与意识丧失同时发生 意识丧失意识丧失1010秒钟以后秒钟以后 尿失禁及舌咬伤尿失禁及舌咬伤 常见常见 少见少见 发作后意识模糊发作后意识模糊 常见常见 无或极短无或极短 神经阳性体征神经阳性体征 可有可有 无无 EEGEEG异常异常 常有常有 罕见罕见 癫癫痫痫大发作与癔症性抽搐的鉴别大发作与癔症性抽搐的鉴别 癫癫痫痫大发作大发作 癔病性发作癔病性发作 诱因诱因 不明显不明显 精神因素精神因素 起病起病 突然突然 缓慢缓慢 先兆先兆 常有常有 无无 场所场所 任何处任何处 安全或有人安全或有人 发作特点发作特点 刻板，无情感反应刻板，无情感反应 多样，情感反应强烈多样，情感反应强烈 跌伤、咬伤，尿失禁跌伤、咬伤，尿失禁 无外伤和尿失禁无外伤和尿失禁 眼位及面色眼位及面色 眼球上串、面色发紫眼球上串、面色发紫 眼球乱动、面色白或红眼球乱动、面色白或红 瞳孔瞳孔 瞳孔散大、光反应（瞳孔散大、光反应（）可散大、光反应（可散大、光反应（+）对抗活动对抗活动 不能不能 可以可以 病理征病理征 （+）持续时间持续时间 短暂（短暂（5-10分）分）长可数小时长可数小时 意识意识 丧失丧失 不丧失不丧失 逆行遗忘逆行遗忘 有有 无无 EEG 痫痫样放电样放电 正常正常 暗示治疗暗示治疗 无效无效 有效有效头痛的诊断与鉴别诊断头痛的诊断与鉴别诊断概述概述头痛是神经系统疾病最常见症状，也是其他系头痛是神经系统疾病最常见症状，也是其他系统疾病常见的伴发症状之一。统疾病常见的伴发症状之一。大多数头痛为头部敏感结构的可逆性变化引起，大多数头痛为头部敏感结构的可逆性变化引起，属于良性。属于良性。概述概述头痛可能是某些严重疾病的早期或唯一症状，头痛可能是某些严重疾病的早期或唯一症状，详细了解病史和神经系统检查，查明原因，及详细了解病史和神经系统检查，查明原因，及时治疗。时治疗。部分头痛是由于致病因子（物理性或化学性的）部分头痛是由于致病因子（物理性或化学性的）作用于头颅疼痛敏感组织内的伤害感受器，经作用于头颅疼痛敏感组织内的伤害感受器，经痛觉传导通路至中枢神经系统，经分析、整合痛觉传导通路至中枢神经系统，经分析、整合产生痛觉。产生痛觉。至于心因性因素则纯属于主观体验。至于心因性因素则纯属于主观体验。头痛敏感结构和头痛机制头痛敏感结构和头痛机制 颅内疼痛敏感结构颅内疼痛敏感结构 硬脑膜硬脑膜 尤其颅底的硬脑膜。尤其颅底的硬脑膜。颅神经颅神经 含传导感觉的神经如三叉神经、面神经、迷走神经含传导感觉的神经如三叉神经、面神经、迷走神经和舌咽神经。和舌咽神经。硬脑膜动脉硬脑膜动脉 比硬脑膜对疼痛更敏感，其中比硬脑膜对疼痛更敏感，其中,脑膜中动脉对脑膜中动脉对疼痛最敏感。疼痛最敏感。大的静脉窦及从脑表面注入其中的大的静脉。大的静脉窦及从脑表面注入其中的大的静脉。这些颅内疼痛敏感结构的牵引、移位、炎症刺激、动脉扩张这些颅内疼痛敏感结构的牵引、移位、炎症刺激、动脉扩张均可成为头痛的原因均可成为头痛的原因。头痛敏感结构和头痛机制头痛敏感结构和头痛机制小脑幕上疼痛敏感结构的刺激产生的疼痛，经小脑幕上疼痛敏感结构的刺激产生的疼痛，经三叉神经投射到额、颞和前顶部。三叉神经投射到额、颞和前顶部。小脑幕下疼痛敏感结构的刺激产生的疼痛则经小脑幕下疼痛敏感结构的刺激产生的疼痛则经舌咽、迷走神经和上颈神经投射到枕、上颈和舌咽、迷走神经和上颈神经投射到枕、上颈和耳后。耳后。从胚胎发生学，头由第从胚胎发生学，头由第1 1、2 2颈节，下颌由第颈节，下颌由第3 3颈颈节形成。故上颈部的病变可产生头任何部位的节形成。故上颈部的病变可产生头任何部位的疼痛。疼痛。三叉神经脊髓束核与颈髓后角相连，从而把三三叉神经脊髓束核与颈髓后角相连，从而把三叉神经通路与颈叉神经通路与颈1-31-3后角联结起来，故枕部病变后角联结起来，故枕部病变可引起额部痛；反之，额部病变可引起颈部痛可引起额部痛；反之，额部病变可引起颈部痛头痛敏感结构和头痛机制头痛敏感结构和头痛机制 几乎所有头部表面结构都对疼痛敏感几乎所有头部表面结构都对疼痛敏感,可可因炎症、外伤、动脉扩张引起疼痛。疼痛多限因炎症、外伤、动脉扩张引起疼痛。疼痛多限于病变部位，也可扩大范围，这可能是神经兴于病变部位，也可扩大范围，这可能是神经兴奋的中枢扩散。但更常见是局部病理刺激引起奋的中枢扩散。但更常见是局部病理刺激引起的头部和颈部肌肉持续收缩。的头部和颈部肌肉持续收缩。病理刺激亦可致颅外动脉扩张而产生头病理刺激亦可致颅外动脉扩张而产生头痛。痛。头痛的病史及检查头痛的病史及检查详细询问病史，了解头痛发生的诱因、时间、详细询问病史，了解头痛发生的诱因、时间、频度、加重和减轻的原因，以及伴发症状等。频度、加重和减轻的原因，以及伴发症状等。这些情况对分析头痛的原因非常重要。这些情况对分析头痛的原因非常重要。尤其慢性复发性头痛常主要根据病史诊断。尤其慢性复发性头痛常主要根据病史诊断。头痛的病史及检查头痛的病史及检查起病年龄起病年龄 头痛出现时间头痛出现时间头痛发作频度头痛发作频度头痛持续时间头痛持续时间头痛部位头痛部位头痛性质头痛性质头痛诱因及加重因素头痛诱因及加重因素合并症状合并症状进一步检查进一步检查起病年龄起病年龄偏头痛，紧张性头痛多见于青年；偏头痛，紧张性头痛多见于青年；高血压头疼，颞动脉炎则见于老年。高血压头疼，颞动脉炎则见于老年。头痛出现的时间头痛出现的时间1.脑肿瘤早期和副鼻窦炎引起的头痛常出现于早脑肿瘤早期和副鼻窦炎引起的头痛常出现于早 晨（睡眠后）。晨（睡眠后）。2.2.紧张性头痛多出现于午后或午后加重。紧张性头痛多出现于午后或午后加重。3.3.丛集性头痛多发生于晚上入睡后。丛集性头痛多发生于晚上入睡后。4.4.睡后头痛痛醒多提示为颅内器质性病变。睡后头痛痛醒多提示为颅内器质性病变。头痛发作频度头痛发作频度偏头痛表现为发作性头痛。偏头痛表现为发作性头痛。脑肿瘤、紧张性头痛、蛛网膜下腔出血引起的脑肿瘤、紧张性头痛、蛛网膜下腔出血引起的头痛呈现持续性。头痛呈现持续性。连日连日发作可能是丛集性头痛发作可能是丛集性头痛头痛持续时间头痛持续时间疼痛持续数秒至数分多为颅、颈神经痛。疼痛持续数秒至数分多为颅、颈神经痛。偏头痛或紧张性头痛持续偏头痛或紧张性头痛持续1-21-2小时至小时至1-21-2天。天。低颅压头痛和耳、鼻性头痛可持续几天。低颅压头痛和耳、鼻性头痛可持续几天。头痛持续进行性加重高度提示颅内肿瘤。头痛持续进行性加重高度提示颅内肿瘤。蛛网膜下腔出血和硬膜下血肿引起的头痛为卒蛛网膜下腔出血和硬膜下血肿引起的头痛为卒中样发生并呈持续性。中样发生并呈持续性。头痛部位头痛部位脑肿瘤、紧张性头痛、腰穿后头痛为全头痛。脑肿瘤、紧张性头痛、腰穿后头痛为全头痛。偏头痛、颞动脉炎、颅内动脉瘤、耳、鼻性头偏头痛、颞动脉炎、颅内动脉瘤、耳、鼻性头痛为一侧头痛。痛为一侧头痛。丛集性头痛、眼性头痛、三叉神经第一支痛为丛集性头痛、眼性头痛、三叉神经第一支痛为前头痛。前头痛。蛛网膜下腔出血、紧张性头痛、枕大神经痛、蛛网膜下腔出血、紧张性头痛、枕大神经痛、后颅凹肿瘤、颈性头痛为后头痛。后颅凹肿瘤、颈性头痛为后头痛。心因性头痛则部位不定。心因性头痛则部位不定。头痛性质头痛性质头痛性质头痛性质 偏头痛和各种血管扩张性头痛为搏动性头痛。偏头痛和各种血管扩张性头痛为搏动性头痛。紧张性头痛为头部发紧似钳夹。紧张性头痛为头部发紧似钳夹。蛛网膜下腔出血和硬膜下血肿引起的头痛为蛛网膜下腔出血和硬膜下血肿引起的头痛为刀割、钻痛样痛。刀割、钻痛样痛。头痛诱因及加重因素头痛诱因及加重因素颅内压增高性头痛常因咳嗽、喷嚏等用力而引颅内压增高性头痛常因咳嗽、喷嚏等用力而引起或加重。起或加重。血管扩张性头痛于卧位时加重。血管扩张性头痛于卧位时加重。低颅压头痛则于卧位时减轻或消失。低颅压头痛则于卧位时减轻或消失。第三脑室肿瘤可因体位改变而加重或减轻。第三脑室肿瘤可因体位改变而加重或减轻。眼性头痛因用眼而引起或加重。眼性头痛因用眼而引起或加重。精神紧张是引起或加重紧张性头痛的原因。精神紧张是引起或加重紧张性头痛的原因。合并症状合并症状偏头痛和颅内压增高性头痛常合并呕吐。偏头痛和颅内压增高性头痛常合并呕吐。紧张性头痛患者常伴有焦虑、失眠。紧张性头痛患者常伴有焦虑、失眠。颅内器质性病变常伴有神经系统局灶体征。颅内器质性病变常伴有神经系统局灶体征。进一步检查进一步检查对头痛患者须做详细的神经系统检查。一般体对头痛患者须做详细的神经系统检查。一般体检包括血压、体温、脑膜刺激征等。检包括血压、体温、脑膜刺激征等。头痛可能与五官有关则应做专科检查。头痛可能与五官有关则应做专科检查。进一步检查包括脑电图、脑脊液、神经影像学进一步检查包括脑电图、脑脊液、神经影像学