消化道早期癌的内镜下治疗

消化道早期癌的内镜下消化道早期癌的内镜下治疗治疗 概 述食管癌胃癌结直肠癌 概 述Most frequent cancers:both sexes of the world 胃肠道肿瘤严重危害人类健康，有较高的发病率和死亡率GLOBOCAN 2008 Most frequent cancers:both sexes of China 概 述 中国恶性肿瘤发病率、死亡率排名前六位中，胃肠道恶性肿瘤占据“半壁江山”，高于世界平均水平；食管癌、胃癌、结直肠癌列第5、2、6位GLOBOCAN 2008 流行病学-食管癌发病率我国食管癌2008年新发病例259235余例，年龄标化发病率16.7/10万日本食管癌2008年新发病例17497万余例，年龄标化发病率3.6/10万韩国食管癌2008年新发病例2057例，年龄标化发病率3.1/10万 流行病学-食管癌病死率我国食管癌2008年死亡病例211084例，年龄标化死亡率13.4/10万日本食管癌2008年死亡病例11746例，年龄标化死亡率3.6/10万韩国食管癌2008年死亡病例1479例，年龄标化死亡率2.2/10万 流行病学-胃癌发病率我国胃癌2008年新发病例464439余例，年龄标化发病率29.9/10万日本胃癌2008年新发病例102040余例，年龄标化发病率31.1/10万韩国胃癌2008年新发病例27098万余例，年龄标化发病率41.4/10万 流行病学-胃癌病死率我国胃癌2008年死亡病例352315例，年龄标化死亡率22.3/10万日本胃癌2008年死亡病例56156例，年龄标化死亡率13.5/10万韩国胃癌2008年死亡病例10218例，年龄标化死亡率14.6/10万 流行病学-结直肠癌发病率我国结直肠癌2008年新发病例231313例，年龄标化发病率14.2/10万日本结直肠癌2008年新发病例101656例，年龄标化发病率31.5/10万韩国结直肠癌2008年新发病例23075例，年龄标化发病率35.2/10万 流行病学-结直肠癌病死率我国结直肠癌2008年死亡病例110486例，年龄标化死亡率6.9/10万日本结直肠癌2008年死亡病例43349例，年龄标化死亡率11.8/10万韩国结直肠癌2008年死亡病例7137例，年龄标化死亡率10.2/10万意义：早期发现、早期诊断和早期治疗，对高发区及高危人群定期行胃肠镜检查，从中可以发现癌前病变及时治疗，降低癌症的死亡率，提高患者的生活质量，减少经济损失。消化道早期癌。早期癌内镜治疗方法一、EMR即内镜下粘膜切除术（E ndoscopic Mucosal Resection）是对扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉经内镜下措施（注射和吸引）使病变与其固有层分离，造成一假蒂，然后圈套电切的技术。适应症（EMR）f胃：病理类型为分化型腺癌；内镜下判断癌细胞的浸润深度限于黏膜层（m）；病灶直径2cm；病变局部不合并溃疡。f食管：肿瘤浸润深度为M1或M2且病灶表面累及食管腔半圈以下。f结肠、直肠：20mm的平坦平坦隆起型或10mm的凹陷型癌。二、ESD即内镜下粘膜整片切除术（Endoscopic Submucosal Dissedtion)。切除深度可包含粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层。适应症（ESD）f分化型腺癌，浸润深度限于黏膜层，不合并溃疡，不论病灶大小；f分化型腺癌，浸润深度限于黏膜层，虽合并溃疡，但病灶直径3cm；f分化型腺癌，浸润深度已达黏膜下层浅层，但不合并溃疡，病灶直径3cm;f低分化型腺癌，不合并溃疡，但病灶直径2cm。禁忌症（EMR/ESD）f禁忌症：有胃肠镜检查禁忌症者；凝血功能障碍，有出血倾向者；肿物表面有明显溃疡或瘢痕者；超声内镜提示癌已侵润粘膜下23以上者。ESD VS EMRESD优点：可一次性切除较大范围的病灶；可以取得完整标本，有利于病理医生对病变是否完整切除、局部淋巴结或脉管有无转移等情况进行评价；降低肿瘤局部残留率及复发率。三、经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)是一种通过隧道内镜技术进行肌切开的内镜微创新技术。主要步骤包括：食管黏膜层切开，分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”，胃镜直视下切开环形肌，金属夹关闭黏膜层切口。适应症（POEM）f适应证:确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者均可进行POEM手术f食管明显扩张,甚至呈S形或U形的患者,既往外科Heller和POEM手术失败或症状复发者,术前曾接受过其他治疗者(如球囊扩张 肉毒素注射和支架治疗等),可进行POEM手术,但手术难度可能较高禁忌症（POEM）禁忌证:合并严重凝血功能障碍 严重心肺等器质性疾病等无法耐受手术者,以及食管黏膜下层严重纤维化而无法成功建立黏膜下隧道者为POEM手术的禁忌证 食管下段或EGJ明显炎症或巨大溃疡者,作为POEM手术的相对禁忌证。术后护理1、心理护理2、一般生活指导；1）嘱患者绝对卧床休息3 7天，术中出血者需适当延长卧床天数。避免用力过猛的动作，防止穿孔及出血。2）对上消化道病变者，应向患者解释可能1 2天的咽痛及咽后壁异物感，几天后可消失。加强口腔卫生。3、密切观察病情变化：观察生命体征、尿量、意识等变化，观察呕血、黑便的次数及量、性状及伴随症状。4、术后及时补液：抑酸药、抗生素。5、饮食：一般禁食2 3天，如无腹痛及便血等症状，可48h后进流质饮食，72h后进无渣饮食1周。6、出院指导：保持大便通畅；保持心情舒畅；适当锻炼；按时作息；定期复查，术后第6及第12个月复查内镜。并发症的预防及处理一、出血预防：1、完善各种血液检查 2、为减少胃肠蠕动及痉挛，术前解痉及镇静 3、对小儿、耐受性差者可在全麻下 进行，以免手术时间长，患者难以耐受。4、术前建立静脉通道，以在出血是及时补 液。5、对较大病变者，电切时可用混合电流，或边切边凝。处理：1、注硬化剂 2、喷洒正肾素盐水，或粘膜下注射副肾素盐水，或电凝止血或氩气止血。3、小动脉出血者可用止血夹止血。4、术后出血者，可在内镜下止血，必要时手术。并发症的预防及处理二、穿孔预防：1、对下消化道病变者，做好充分的肠道准备。2、预先准备好止血夹、胃管、胃肠减压器等3、掌握好粘膜下注射的量、进针部位，正确的判断抬举征，掌握好切割时机。4、指导患者避免剧烈恶心呕吐、咳嗽等腹压增加的动作。处理：1、严密观察生命体征、胸闷憋气、腹痛、腹胀、意识、神志等变化及皮下气肿等情况，及时通知医生，及时处理。2、对小的穿孔，可保守治疗。嘱患者卧床休息，禁食，胃肠减压，补液，消炎等处理。如镜下明确穿孔者可用止血夹夹闭。3、对小的穿孔，经内镜下处理后，需继续观察有无继发穿孔的表现。4、对内科不能处理者，需X线透视明确穿孔部位，为外科手术提供依据。