神经内科相关护理临床路径与标准化书写【PPT课件】PPT文档

天数宣教内容分值实得分执行者护理措施分值实得分执行者住院第一天1.入院宣教，介绍病区环境，规章制度5 1.准备床单元及协助三短六洁整理5 2.介绍床位医生护士及查房时间2 2.通知医生，监测生命体征，据病情一、二级护理2 3.介绍各种检查的目的和配合方法5 3.告知明空腹血，完成各项检查5 4.做好入院评估3 4.完成入院首次护理记录3 5 5.遵医嘱使用脱水降颅压药物，生命体征及出血的观察5 6.药物宣教5 6.跌倒，压疮，吞咽评估5 7.饮食、休息指导5 7.遵医嘱用药5 8.正确留取大小便标本5 8.良肢位摆放5 9.空腹检查告知5 9.食堂订餐，卧床休息，生活部分补偿5 10.必要时吸氧 10.评估吸氧注意事项掌握 患者入院原因，既往史，阳性体征（神智，瞳孔，语言，肌力等）患者对症治疗情况（病重，吸氧，心电监护）用药情况 常规用药：脱水降颅压，脑保护 特殊用药：降压（微泵）等护理风险评分及措施（压疮，血栓，坠床，吞咽，GCS评分）脑出血护理措施：卧位，二便要求，情绪，探陪等）相关管路情况记录与宣教（吸氧管，导尿管，胃管等）患者，男性，56岁，因“突发右侧肢体活动障碍2小时”04-10入院,头颅CT示：左侧基底节区脑出血，既往有高血压病史，入院时神志嗜睡，双瞳等大圆0.25cm，对光反应灵敏，口齿含糊，答题切，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力上肢1级，下肢3级。首次血压188/112mmHg。患者因“突发右侧肢体活动障碍2小时”入院,既往有高血压病史，入院后予以一级护理，吸氧，心电监护，病重，脱水降颅压脑保护等对症治疗，床头抬高30度，告知绝对卧床，保持二便通畅的重要性，患者能掌握。患者GCS评分13分，血栓高危2分，告知多以水，加强患肢功能锻炼的重要性，患者压疮评分16分，予以卧气垫床，协助翻身拍背q2h，赛肤润外涂保护。患者饮水试验2级，予以低盐低脂半流质，饮食指导，患者及家属能掌握。遵医嘱加用NS 50ml+亚宁定100mg 6ml/h微泵维持控制血压，药物知识已宣教，患者及家属能掌握。天数天数宣教内容宣教内容分分值值实实得得分分执行者执行者护理措施护理措施分分值值实实得得分分执行者执行者住院第27天1.指导翻身拍背51.及时巡视病房，发现异常汇报医生52.用药指导52.了解全身情况，告知检查及化验结果53.病情观察，各项检查结果3.限制探视，防止交叉感染54.活动指导54.并发症护理5.戒烟、戒酒、建议和教育35.协助功能锻炼36.康复指导56.协助部分生活护理5病情变化及时书写（发热，意识程度或肌力加重，恶心呕吐，应激性溃疡，便秘，腹泻等）检查，检验的阳性结果(进展的头颅CT结果，检验的阳性结果，及时评价至正常）并发症的护理（坠积性肺炎，尿路感染等）康复锻炼情况书写（肢体功能锻炼，语言功能锻炼等）天数天数宣教内容宣教内容分分值值实实得得分分执行者执行者护理措施护理措施分分值值实实得得分分执行者执行者出院前8-14天1.病情观察，观察疗效、药物作用、副作用51.及时巡视病房，发现异常汇报医生52.复查CT52.关注检查结果，及时告知患者53.恢复期生活和心理护理53.关注心理、饮食、睡眠、排便情况54.出院准备指导54.发放出院指导一份5病情变化及时书写检查，检验的阳性结果康复锻炼情况各护理风险的动态评分及记录04-19 患者神志转清，复查血钾3.6mmol/l04-22 患者口齿较前清晰，左侧肢体肌力5级，右侧肢体3级04-19 患者神志清，今GCS评分15分，今复查血电解质示K+3.6mmol/l。04-20 患者肢体被动，主动锻炼执行好。04-22 患者口齿较前清晰，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力3级，今压疮评分改为19分，仍予以赛肤润外涂，协助翻身拍背q2h。天数天数宣教内容宣教内容分分值值实实得得分分执行者执行者护理措施护理措施分分值值实实得得分分执行者执行者出院日（住院15-21天）1.出院指导71.书写出院记录，指导办理出院手续，发放门诊病历卡，出院记录，出院带药，护送病人出院7出院方式皮肤情况记录带管情况（导尿管，胃管等）相关脑出血健康教育知识宣教患者皮肤完好，好转出院。患者皮肤完好，今出院，予以出院宣教，能掌握。天数宣教内容分值实得分执行者护理措施分值实得分执行者住院第一天1.入院宣教，介绍病区环境，规章制度51.准备床单元及协助三短六洁整理 52.介绍床位医生护士及查房时间22.通知医生，监测生命体征，据病情一、二级护理23.介绍各种检查的目的和配合方法53.告知明空腹血，完成各项检查54.做好入院评估34.完成入院首次护理记录35.安全宣教55.遵医嘱用药56.药物宣教56.跌倒，压疮，吞咽评估57.饮食、休息指导57.做好发作护理58.正确留取大小便标本 58.记录发作情况59.空腹检查告知59.食堂订餐，卧床休息，生活部分补偿510.吸氧宣教 10.评估吸氧注意事项掌握患者入院原因，既往史，阳性体征（神智，瞳孔，抽搐方式等）患者对症治疗情况（病重，吸氧，心电监护）用药情况 常规用药：脑保护 特殊用药：德巴金，安定（微泵）等护理风险评分及措施（压疮，血栓，坠床，吞咽，GCS评分）癫痫护理措施：压舌板防止舌咬伤，保持呼吸道通畅等相关管路情况记录与宣教（吸氧管，导尿管，胃管等）天数宣教内容分值实得分执行者护理措施分值实得分执行者住院第24天 1.病情观察，各项检查结果5 1.及时巡视病房，发现异常汇报医生5 2.用药指导5 2.了解全身情况，告知检查及化验结果5 3.继续做好安全护理 3.限制探视，防止交叉感染5 4.活动指导5 4.并发症护理 5.戒烟、戒酒、建议和教育3 5.做好保护措施，预防坠床跌倒，舌咬伤发生。3 5 6.协助部分生活护理5 病情变化及时记录抽搐有无缓解，再发患者安全指导执行力患者检查，检验的阳性结果天数宣教内容分值实得分执行者护理措施分值实得分执行者出院前1-3天 1.病情观察，观察疗效、药物作用、副作用5 1.及时巡视病房，发现异常汇报医生5 2.复查CT5 2.关注检查结果，及时告知患者5 3.恢复期生活和心理护理5 3.关注心理、饮食、睡眠、排便情况5 4.出院准备指导5 4.用药指导，活动方法，门诊随访。5 检查检验阳性结果病情变化及时记录患者心理，睡眠情况记录天数宣教内容分值实得分执行者护理措施分值实得分执行者出 院 日（住院7-10天）1.出院指导7 1.书写出院记录，指导办理出院手续，发放门诊病历卡，出院记录，出院带药，告知复诊时间及地点，护送病人出院7 皮肤情况记录出院带管情况疾病宣教知识用药知识宣教