《院感质控反馈汇报》

XX年4月23 H上午，我院接受各相关专业质量控制考核工作，其中院感专业质控考核结果汇报如下:一、考核内容及结果2、查阅相关资料:1）查阅医院感染管理相关制度健全，职责明确，流程合理。2）查阅医院感染管理制度落实情况，每月有质控、有记录、有奖惩。3） 查阅 有手卫生规范执行情况的监督检查记录。4）查阅医院感染管理 专职人员 证书，资质齐全。5）查阅医院感染委员会会议记录，本年 度尚未召开。6）查阅医院感染相关知识全员培训情况，有记录.有课件、有签到、有照片、有考核、有试卷。7）查阅消毒隔离管理情况。有制度、流程、操作规范。8）查阅医疗废物管理情况。有制度、职责、流程，有培训，专 人管理。2、现场检查情况1）查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全，符合规范；查看医 务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位；查看消毒灭菌流程符合规 范。2）考核放射科工作人员洗手操作符合规范，考核一名护士洗手 操作不到 位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。3）现场查看部分非重点科室未配置干手设施。4) 查看病房治疗室：利器盒置于操作台上不符合要求，医疗废 物桶 未加盖不符合要求；查看安尔碘注明打开日期和时间，符合规范；查 看快 速手消毒剂未注明打开时间；查看无病房终末消毒记录；查看无 消毒剂浓 度监测记录。5) 现场查看医疗废物暂存间情况：暂存间结构符合规范，专人 管 理，内部清洁，周转箱摆放整齐，有消毒记录、配备防护用品、消毒液 及量 杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物 包装袋注 明日期、种类、未注明科室来源，利器盒盖未锁死，注明日 期、科室来源 为护士站。6)现场提问一名护士手卫生概念未答出。 现场提问另一名护 士锐器伤的处理回答正确，标准预防概念回答基本 正确。现场提问保洁人 员医疗废物分类及具体内容部分回答正确。查看压力蒸汽灭菌生物监测报告，每月一次，结果均为阴性。提问我院使用的消毒剂种类，拟查看消毒剂采购资质，由于时间 关系 未成行。二、专家反馈：2、肯定方而：制度健全，管理规范，质控到位。亮点：口腔科 医院 感染管理制度流程能够体现细节。2、不足方面。考核一名医生洗手操作规范，一名护士洗手不规范。3、专家建议： 1）有条件所有科室配备干手设施。2）有条件购置生物监测设备，每周进行一次压力蒸汽灭菌器的 生物 监测。3）配备不干胶封贴，医疗废物包装容器出科时使用不干 胶封贴封 口，并注明日期、科室、种类。三、整改方案2、根据专家建议完善必要的设备设施。2、 加强员科两级医院感染基础知识培训及考核，主管院长参与 督 导。3、建立一次性无菌物品、消毒药械采购验收及出入库台账，完 善 五证资质审核、记录、存档。4、使用消毒剂的科室建立消毒液浓度监测记录。5、加强医疗废物管理，进一步加强细节指导和质控6、落实病房终末消毒制度，建立终末消毒记录。院感科 xx-4-27第二篇：院感质控检查内容第四节、执行手卫生规范2项2、第三章患者安全2、第四章医疗质量管理与持续改进第二十节医院感染管理与持续质量改进 18项，其中核心条款 4项。每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看 2名医务 人员 在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。检 查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医 院感 染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，木科室重 点环节、重 点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果 登记，紫外线灯或 动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗 废物交接登记木。检查制 度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院 感染 暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程, 对高 危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制 度执行情 况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实 情况， 医疗废物分类收集处置情况，I 类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制 措施 落实情况等。随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本 科室 重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药 率、医院感 染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医 院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写 I类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检 查医院感染监测指标体系。选取医院感染病例（没有感染病例可模 拟） 一追查科室相关登记与上报程序记录一询问管床医师相关知识一 了解是否 掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限一医院感染管理科 核实指导记录一 核实医院感染汇总数据准确性一医院有无相应的制 度和报告流程一主管部 门监管记录一与医疗质量挂钩资料。医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模 拟） 一追查科室相关登记与上报记录一询问管床医师相关知识一了解 医师是否 掌握医院感染暴发相关概念一医院感染暴发演练相关资料 一暴发预警及处 置预案一医院领导小组会议记录一医院感染管理科 调查、第三篇：院感质控护士职责医院感染管理监控护士的职责：1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规、手卫生的 落 实，及时反馈有关信息。2、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，及时报告主管医生，并协助督促医生及时报告医院感染病例及标本送检，降低 漏报 率，预防控制感染。3、指导本科室正确合理使用消毒剂，指导护士抗菌药物的正 确配置。4、监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况及一次性医疗 用品使 用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况, 完善各种登记记录。5、负责本病区院感知识的宣传，并组织科内护理人员参加医 院感染管理及自我防护知识的培训。第四篇：急诊科院感质控小组职责平泉县医院 急诊科院感质控小组职责组长：赵海涛副组长：汪艳侠 主要成员：左继华赵明琴刘进秀孟庆慧职责：一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染 的特 点结合院感科相关制度，制定本科室的院感相关制度，并组织实 施。二、对科室感染病例及科室感染控制的环节进行监测，及时发现 科室 感染隐患，采取有效措施降低木科室医院感染发病率；发现有医 院感染流行 趋势，及时报告院感科，并积极协助调查。三、参加本科室医院感染质量的考评检查，并将检查情况及时向 科主 任、护士长汇报及全科反馈，要有记录持续改进，追踪评价。四、完成院感科每月的院感质量检查，分析原因，制定改进措施 并追 踪评价。五、协助科主任、护士长制定院感相关知识培训大纲，并组织培 训学 习，将内容记录在册，并有持续改进措施。六、督促、检查本科室相关人员提高手卫生的依从性严格执行无 菌操 作规范和消毒隔离技术。七、做好本科室医务人员职业暴露与职业防护，及时填报本科室 医务 人员职业暴露报告卡、登记表及职业暴露后处理。八、培训医务人员对抗感染药物临床合理应用原则，做到和理使 用抗 生素，在选用抗生素是应观察病人用药后的反应，配合医师做各 种标木的留 取和送检工作。九、做好对卫生员、保洁员落实消毒隔离措施进行监督。 十、定期进行医院感染卫生学监测和紫外线监测并做好登记。XX 年 1 月修订第五篇：院感质控管理工作安排大全院感质控工作安排 院感质控工作流程2、每 H 到检验科了解、摘抄全院病原学、耐药菌信息，核查院 感发 病情况和耐药菌感染情况，指导相关科室对耐药菌感染病人采取 正确的隔 离措施。2、 指导临床科室院感病例的诊断，减少迟、漏报（ W10%）。3、发现问题，及时反馈科主任、分管院领导，并通知相关科室 人 员，做好感染控制，消除暴发流行隐患；4、查看全院的院感监测网，了解 icu、nicu 病人的基本情况，及 时 发现院感隐患，指导采取干预措施。5、上网查看上级部门的通知和相关相信，了解院感工作动态, 并按要求及时做好相关工作。6、到病案室查阅归档病例（30-40%的出院病人），调查院感漏报 情 况及抗生素使用情况。7、整理监测、监测资料，做好痕迹管理工作，相关资料归档存 放。8、每季度汇总、整理监测、检查资料，对院感质控工作进行综 合分 析、评价，出刊院感通讯全院下发。9、搜集院感新闻，摘抄应该吸取的教训，在院感通讯中全院下 发学 习。10、制定全年院感工作规划12、总结上年工作。22、制定每月监测时间表，下发各科室。23、 制定全院院感培训计划，对全院医务人员进行院感知识培训、 考 试，并存档。14、制定考核标准，下发各科院感质控小组15、 每季度到药库统计手消毒剂和洗手液的领取数据，作为科室 考 核。26、每季度会同医务科、护理部等对医务人员进行院感知识培训。27、每半年对消毒药械及一次性用品审核一次。28、年终召开院感质控会，通报全年工作，表彰先进和优秀质控 员。19、根据国家新出台的院感规范政策，修改、制定我院的院感工 作制 度、流程。20、督促设备科对全院紫外线灯消毒效果半年进行一次监测，有 记录。（一） 院感监测2、每月按规定时间提前一天通知检验科准备监测培养皿及无菌 试 管。2、通知各科室及时到检验科拿取培养血进行监测。3、同时，感染保健科对重点科室进行抽查监测。4、汇总监测结果，对监测不合格的科室进行反馈。5、督导相关科室进行整改，感染保健科跟踪整改效果。（二） 院感控制2、每月对照标准对全院各科进行院感防控措施落实情况进行检 查。2、 存在的问题反馈科主任、护士长。3、 汇总监测、考核结果，并对监测、考核结果进行分析总结， 对监 测、检查存在问题的科室通知整改，并进行跟踪监测，直至问题 解决4、追踪相关科室整改情况，同时按百分制列入科室月考核上报 审计 科。内容仅供参考