重症肌无力的外科治疗.ppt

重症肌无力的 外科治疗 河南省人民医院胸外科 李含志 一、综述 （一）定义 重症肌无力 (MG)是一种神经性疾病，临床上主要表现 为重复活动后肌肉无力或易疲劳，休息后症状缓解， 它是一种自身免疫性疾病。由于抗体作用在神经肌肉 接点，使功能性乙酰胆碱受体数量减少，从而导致神 经肌肉传导障碍，神经肌肉接点发生这种自身免疫性 疾病的原因和机理尚未清楚。 MG的发生率大约 0.5 5/10万，可发生在任何年龄，女性好发于 20-30岁， 男性多发生于 50岁以上，一般说女性多于男性（ 3： 2），但有的报道男性多于女性。 （二）临床分型 1.传统的分型方法： 眼肌型：此型较多见，表现为眼外肌麻痺，可自行 缓解，门诊此型占 73.4%，儿童多见，预后较好。 延髓型，主要是构音有障碍和吞咽困难，此型病人 较重，门诊占 4.72%。 全身型：四肢躯干肌无力，可能发生呼吸麻痺而死 亡，门诊占 21.8%，住院病人占 72.4%，以成人多见。 （ 2）改良 Osserrman分型法 I型（眼肌型）：单纯眼外肌受累，无其他肌群受累， 肾上腺皮质激素有效，预后好。 II型（全身型）：有一组以上肌群受累，主要累及四 肢，药物治疗好，预后好。 IIa型（轻度全身型）：四肢肌群轻度受累，常伴眼外 肌无力，一般无咀嚼、吞咽和构音困难，生活能自理， 对药物治疗反应及预后好。 IIb型（中度全身型）：四肢肌群中度受累，常伴眼外 肌无力，一般有咀嚼，吞咽和构音困难，生活难自理， 对药物治疗反应和预后一般。 III型（重度激进型）：急性起病，进展较快，多于数 周或数月后出现球麻痺，常伴眼肌受累，生活不能自 理，多在半年内出现呼吸麻痺，对药物治疗反应差， 预后差。 IV型（迟发重症型）：潜隐性起病，进展较慢，多于 2年内逐渐由 I、 IIa、 IIb型发展到球麻痺和呼吸肌麻痺， 起病半年后出现呼吸肌麻痺者属此型，对药物治疗反 应差，预后差。 V型（肌萎缩型）：指重症肌无力病人起病半年如果 即出现肌肉萎缩，因长期肌无力出现肌肉萎缩者不属 此型。 .MGFA分型 2000年美国重症肌无力协会（ MGFA）提出新 临床分型，比 Osserrman分型更细致客观 MGFA临床分型 分型 临床表现 I型 任何眼肌无力， 可伴有眼闭合无力，其他肌群力正常 II型 无论眼肌无力的程度，其他肌群轻度无力 IIa 主要累及四肢或 (和 )躯干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累 IIb 主要累及肌咽喉 (和 )呼吸肌，可有同等程度以下的四肢肌受累 III型 无论眼肌无力的程度，其他肌群中等无力 IIIa 主要累及四肢肌和躯干肌，可有同等程度以下咽喉肌受累 IIIb 主要累及咽喉肌或（和）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢肌躯干肌受累 IV型 无论眼肌无力的程度，其他肌群重度无力 IVa 主要累及四肢肌或（和）躯干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累 IVb 主要累及咽喉肌或（和）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢肌躯干肌受累 IV型 气管插管伴或不伴机械通气（除外术后常规使用），无插管的鼻饲病例为 IVb期。 二、 MG外科治疗理论依据 1.研究表明，用抗人 T细胞单克隆抗体 OKT系列测定病 人外周血淋巴细胞亚群，发现 MG病人 OKT4/OKT8比 例失调，切除胸腺后，这种比例失调可部分得到纠正。 2.文献报道，胸腺切除手术后，可使乙酰胆碱受体抗体 （ AchRab）值明显低于术前水平，但尚有争议。 3.胸腺切除，去掉了促进自身免疫反应的胸腺素的来源。 4.由于病理胸腺内干细胞分化肌原细胞，并作为一种抗 原，使 T细胞致敏，切除胸腺可去掉 MG病人自身免疫 反应的抗体发源地。 5.Lerinson实验研究证明， MG患者的胸腺是 B细胞的活 化部，切除了胸腺去掉了胸腺内合成 AchRab的结构。 6.MG采用药物治疗者，在发病十年内死亡率达 40%， Buckinghau（ 1976）进行胸腺切除与单纯药物治疗 长期对比研究，结果证明胸腺切除者明显优于药物治 疗组。 7.临床资料表明，胸腺切除后 5年， MG的缓解和改善率 可达 90%。 8.临床已经发现，胸腺切除后，合并的部分其他自身免 疫疾病症状可见改善。 三、手术适应证选择 自 1941年 Blalock等报道胸腺切除以来，很多 报道均显示胸腺切除对治疗 MG有很好的疗效， 但到目前为止胸腺切除治疗 MG的手术适应证 尚无统一标准，目前据文献记载大约有以下几 种意见： 1.papatestas等， 1976年提出，所有的全身型 MG病人均应早期实施胸腺切除术。 2.所有成人 MG病人，一旦发展为全身型，应 尽快做胸腺切除术，特别是 55岁的病人，但 年龄并不是手术的禁忌证。 3.单纯眼肌型是否手术有争议，有学者认为眼 肌型 MG不危及生命，又有自然缓解的可能， 况胸腺切除治疗单纯眼肌型临床效果不及全身 型，对单纯眼肌型不要手术治疗。 Nieto及 Masaoka认为胸腺切除对单纯眼肌型有效，随 手术时间的延长，其效果越来越好。国内郭占 林等报道，对单纯眼肌型，尤其是病情有向全 身型发展倾向（约占 80%）的应积极手术治疗。 单纯眼肌型药物不能控制者亦应手术治疗，眼 肌型术前不能排除小胸腺瘤，故要手术治疗。 4.小儿眼肌型 MG病例药物治疗无效后也应手 术治疗，但有人提出对 10岁以下的 MG病人决 定手术要慎重。 5.刘会平等提出，有下列情况者均应建议手术 治疗：（ 1）服用药物效果不佳；（ 2）无法承 受药的副作用；（ 3）合并胸腺瘤时。并提出 初期临床症状轻，可服药物治疗，一旦病情加 重或发展为全身型，则建议手术治疗。 6.范士志等提出，除年龄过大，全身情况较差 或单纯眼肌型外，均应早期手术治疗。 三、围术期处理（术前准备） 1.术前一般项目的常规检查及化验检查，胸部 X线， CT或 MRI检查。 2.肺功能检查 国内文献报道，肺通气功能与 术后危象发生有密切关系，肺通气功能障碍者 术后危象发生率可达 84.2%，多篇文献报道及 本人经验，术后危象发生者多先发生呼吸衰竭。 故术前一定充分了解患者肺功能情况。术前呼 吸功能不好，一是肺部疾病引起，另一方面可 能是由呼吸肌功能不全引起。 3.重症肌无力三大自身抗体测定 血清乙酰 胆碱受体抗体（ AchRab）测定， 80%病人血 清 AchRab滴度高于正常。血清触突前膜抗 体（ psMab）测定， 13%MG病人血清 psMab 阳性，而 psMab和 AchRab同时阳性者达 53%。 血清抗骨骼肌杭体，或称血清抗骨骼肌柠檬 酸提取物抗体及血清胸腺瘤相关抗体 （ CAEab），胸腺瘤组织 CAEab的阳性率高 达 88.2%。 4.应用抗胆碱酯酶药物控制症状，一般用溴化斯的明， 每天用量不大于 12片（ 720mg），根据病人症状体征 剂量逐渐增加，直到能改善症状，病情控制在最佳状 态为止，注意该药的中毒反应。中毒症状有毒蕈碱 样不良反应，有恶心呕吐腹痛腹泻，呼吸困难，瞳孔 缩小，缓脉、流诞、出汗、流泪、痰多，血压下降、 肺水肿，心跳骤停等。中枢神经系统症状，如头痛、 头晕，昏迷等。烟碱样不良反应，有肌肉震动，痉 挛或无力等。目前临床多用溴化吡啶斯的明，毒副作 用是新斯的明的 1/4-1/8。 5.激素的应用 目前术前常规应用肾上腺皮质激素基 本已被大部份临床医师所公认，此药主要的作用机理 是免疫抑制剂，抑制乙酰胆碱受体合成，使神经 肌 肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体免受或少受自身 免疫攻击所造成的破坏。再就是易化作用，使触突前 膜易释放乙酰胆碱，使兴奋易于传递。激素的用量和 用法目前尚无统一标准，临床上用法各异，一般用小 剂量维持疗法，强地松 60mg/日分 3-4次口服， 2周后 减量， 5-10mg/日 ,一般用 7-30天不等。 6.术前濒临危象的 IIb-V型病人准备，有人报道用免疫针对性缓解 治疗预防重症肌无力术后危象发生，其方法是对 IIb-V型病人术前 3 天给免疫球蛋白，每天 400mg/kg静滴，嗅吡斯的明 360mg/天 ,或 强地松用量 40mg/天。对以上治疗仍难以维持稳定，症状恶化或 频临危象，可给短程大剂量皮质类固醇激素（甲基强的松龙） 500mg/日， 5天后减半，再 3天后改为地塞米松 10-20mg/日静滴， 其间应用抑酸剂和大量免疫球蛋白，每天 400mg/kg静脉滴注。冲 击治疗 5天，进行诱导缓解治疗，症状缓解改善并稳定后，嗅吡斯 的明用量减至 360mg/日以下，地塞米松减至 20mg/日， 3天后再行 胸腺切除。杨立信等报道用该法作 IIb-V型 MG病人术前准备共 47例， 只有 1例术后发生危象，余病例全部获得缓解稳定期手术，无危象 发生，术后总有效率达 91.3%。该作者认为，血浆置换，静脉滴注 大剂量免疫球蛋白及大剂量皮质激素冲击治疗，是诱导 MG获得缓 解的主要方法，上述方法诱导缓解率可达 50%-80%。有人用血浆 置换法，每次 1200mg，可置换 3-5次，除血浆置换外可加用细胞 毒剂，常用环磷酰胺、环孢素等。 7.关于沙丁胺醇的应用，林建廷等报道 MG围术期应用沙丁胺醇治 疗，其疗效得到进一步提高，用法为口服开始 2.4mg/次， 3/日， 渐增至 4.8mg/次，术后 4-6h按术前用量用 1-2周。 8.关于术日晨是否用抗胆碱酯酶药物，目前意见尚不统一，大多数 学者主张术日晨用药，但有学者主张术日晨停用，其理由是胸腺 摘除后短期内，对胆碱脂酯酶抑制剂处于超敏感状态，即使用量 与术前相同，甚至更小，也有过量或甚至出胆碱能危象的可能， 故最好在术前 3天停用，另外乙酰胆碱酯酶被胆碱酯酶抑制剂抑制 后，使 MG病人对非去极化肌松剂 需要量增加。本院 MG手术病人 均在术日晨常规应用，均能安全度过围术期，故本人认为术日晨 常规应用对 MG病人手术是有利的。 五、手术时机选择 1.手术应选择在病人症状最轻，服药量最少时 进行。 2.有文献报道，病期在半年内，术后好转率达 90%，病期在一年以上，术后好转率达 60%， 故 MG一经确诊，应尽早手术。 3.MG危象病人应待病情改善后手术，改善的指 标包括： 呼吸功能改善，呼吸衰竭已得到控制，呼吸 道感染好转，血气各项指标基本正常。 循环稳定， BP正常。 是否完全脱离呼吸机才可手术，目前无肯定 意见，有关于带呼吸机手术而能治愈的报道。 六、手术切口的选择 胸腺切除的切口，目前报道主要有三种，即经 颈部切口，胸骨正中和胸腔镜。无论采用哪一 种径路，应尽可能的满足以下需求：能最大 限度地切除胸腺组织及前纵隔脂肪组织；使 术者操作方便；达到满意的手术效果。到目 前为止各类切口尚缺乏前瞻性研究结果，不能 证实哪类切口是最佳选择。 1.经颈部切口 1938年 Grotti首先描述经颈部胸腺切除，以后 陆续有报道，认为此切口较少影响美观，但此 切口不易彻底切除纵隔内脂肪组织，要有作劈 胸骨准备，并有较高的术后复发率，这与胸腺 切除不完全有关。 2.经胸骨正中切口 经胸骨正中部分或完全劈开胸骨，能充分显露 胸腺组织，每一个分叶及心包和纵隔内脂肪和 各重要器官，能完全清除胸腺及异位胸腺和纵 隔内脂肪，能达到胸腺切除的目的，但创伤较 大，术后并发症多，特别是因无力咳嗽造成呼 吸道感染，诱发 MG危象。 3.胸腔镜胸腺切除 自上世纪 90年代初期，胸腔镜以电视辅助（ VATS） 后，胸腔镜的应用得到明显扩大和推广，继之开展了 VATS胸腺切除。它具有创伤小、痛苦轻、恢复快和 美观之优点，但目前术后远期疗效的报道甚少，故在 临床上 VATS胸腺切除术在 MG的治疗地位有待验证。 关于进镜部位，大部分人主张右胸入路，但也有人报 道左胸入路，认为各入路对比，手术时间，术中出血 和术后并发症发生率基本相同。当有恶性胸腺瘤倾向 并发 MG时，因术中有大出血的可能性，应不选用 VATS，有人提出肺功能三级 FVE 1.0L和 MVV 50%时，视为胸腔镜的禁忌症 。 七、关于手术范围 目前大部分文献报道应进行胸腺扩大切除，即切除胸腺及前纵隔 脂肪组织，从心包底至颈部，双侧至膈神经。扩大切除的依据是， 胸腺切除治疗 MG发现，远期疗效存在两相问题，一是症状缓解， 但缓解期常延长至数年以后，二是部分病例不能完全治愈，有部 分病例复发，其原因可能与胸腺组织切除不彻底或有残存胸腺组 织和与纵隔内有异位胸腺组织有关，在胸腺组织切除同时适当将 纵隔脂肪组织予以清扫，常能提高 MG病人的远期疗效。 1980年 clark强调，切除颈部气管前脂肪，即从甲状腺峡部至膈肌，双侧 纵隔鞘及双肺门所有胸腺组织和脂肪组织。 1985年曾氏将前纵隔 脂肪分为 10个区，从左至右 1-3区相当于主动脉弓水平， 4-6区相 当于肺门水平， 7-9区相当于膈肌平面水平， 10区为颈部脂肪，此 10区内纵隔脂肪内均能查出不同数量的异位胸腺存在（附前纵隔 脂肪分布示意图） 表 1 20前例纵隔脂肪分区病 理检查出异位胸腺组织数 纵隔分区 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 计 标本数 12 13 12 5 10 9 11 13 3 85 阻性数 6 5 3 1 3 3 3 3 1 28 阻性率 32.9 % （本表系原于胸腺疾病） 表 2 陈其明等报告 61例前纵隔脂肪内异位胸腺分布 纵隔分区 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 总 阻性率（ %） 36 67. 2 50. 8 59 37. 7 32. 7 3.2 4.9 4.9 52.4 90.1 以上资料说明，前纵隔脂肪内异位胸腺的存在 率可高达 90.1%，进一步证明了前纵隔脂肪清 扫在 MG病人手术中的必要性。从以上两统计 表看出， 1-6和 10区域脂肪组织内异位胸腺发 生率相对增高，即肺门以上前纵隔区域异位胸 腺发生率较高，是术中注意重点清除的 7个区 域，并注意左无名静脉周围的脂肪清扫。 八、术后并发症 MG胸腺切除术后并发症的发生率文献报道较 少（总发生率），但临床上常见的并发症除与 胸外科手术有关并发症外，另外主要是肺部感 染、大出血等。最严重的并发症是 MG危象， 危象的发生率大约 8.4%-18.6%，危象死亡率 大约是 38%-50%。 1.MG危象的预防 呼吸道管理 大部分文献报道 MG术后危象的 发生与呼吸道感染有密切关系，即呼吸道感染 很易诱发 MG危象，故术后呼吸道管理显得非 常重要，术后应保持呼吸道通畅，防止分泌物 潴留，采取积极主动有效的排痰措施，防止发 生呼吸道阻塞和坠积性肺炎。 加强氧疗法：术后鼻导管或面罩吸氧，一般 2-4L/分，给氧 72小时。 术后延迟除气管插管，辅助呼吸及气管切开： MG病人术后呼吸 衰竭的危险性较大，有人统计，经胸骨胸腺切除后约有 50%病人 术后需延长呼吸支持。有人采用危险积分以确定术后是否机械通 气支撑，若总积分 10分的病人被认为术后需要辅助呼吸 3小时以 上；另有人设计 MG术后危象预测分值积分 12分不发生危象， 12-17分危象发生率为 50%， 18 23分危象发生率为 73.3%， 24 分者危象发生率高达 75.5%，积分 24分者应进行预防性气管切开， 有危象高发因素者可用延长拔管时间代替预防性气管切开。 PaPatestas提出，病人术后呼吸困难均在早期发生，延迟 24 48 小时拔除气管插管可使大部分病人避免气管切开。也有人提出， MGI、 IIa型病人术后 SaO2 0.93 0.95可延迟拔管， IIb、 III型者 SaO2 0.93时应给预防性气管切开。 MG患者危险因素积分方法既往多用 Orkin等积 分方法，即病程 6年积 12分；原有呼吸 疾病积 10分；抗胆碱酯酶药物用量 750mg/日积 8分；肺活量 2.9L积 4分。 2001年美国 MG协会（ MGFA）提出定量评分 QMG表可参考应用，此表总计 QMG评分 0-39 分。（参考中华胸心血管外科杂志 2004， 20 （ 2）： 89） （ 5）术后用药：术后继续用抗胆碱酯酶药物 和激素，用量同术前用量，用药要求按时、有 效安全，严密观察药物疗效及副作用，术后易 因药 量不足或过量而诱发危象发生。用药后 主要观察瞳孔大小，唾液分泌，有无腹痛等， 最好列出每次用药时间，剂量及药物反应表。 术后禁用或慎用止痛药物，注意水电解质平衡， 因水电解质失衡可诱发危象发生。 2、危象的判断 MG术后最易出现的肌无力危象，胆碱能危象 和反拗性危象，三种危象都可以表现为呼吸困 难，口唇和四肢发绀，烦躁不安等，肌无力危 象和胆碱能危象均可引起肌无力和通气不足。 反拗性危象是在感染、中毒、电解质紊乱情况 下，抗胆碱酯酶突然失去效力出现，因此要预 防感染和电解质紊乱，消除诱因。 肌无力危象和胆碱能危象观察表 表现类型 肌无力危象 胆碱能危象 原因 抗胆碱物质不足 抗胆碱物质过量 瞳孔 无、变化或略大 明显缩小 分泌物 不多、痰少、舌喉干 燥 眼泪唾液分泌物增 多 肌肉颤动 （一） （ +） 腹痛及肠鸣音 无、腹部张气 有、亢进 心率 加快 减慢 3、肌无力危象的救治 先鉴别是哪种危象，肌无力危象调正胆酯酶抑制剂 用量和用药时间。胆碱能危象应立即停用胆碱酯酶抑 制剂。 胆碱酯酶抑制剂应用，术手后 24小时内按术前用量 给预鼻饲，效果不好时给静脉应用新斯的明，可用新 斯的明每 1-1.5mg+阿托品 0.5mg或新斯的明 1mg+阿 托品 0.5mg+0.9%盐水 20ml 40mg静推，或新斯的明 2 4mg加阿托品 1-2mg+5%葡萄糖液 500mg静滴， 以观察疗效。如果诊断为胆碱能危象，应立即停止用 胆碱酯酶抑制剂，并考虑用阿托品。 维持呼吸道通畅，保持良好的通气是治 MG危象的 关键措施，如果术后有 MG危象的先兆，应延迟拔除 气管插管，必要时给呼吸机支持。关于插管呼吸机辅 助呼吸时间，各家报道不一，有报道最长达 89天，一 般 3-9天，因 MG患者呼吸肌处于麻痺状态，均应用正 压辅助呼吸。关于气管切开，亦是治疗 MG危象成败 的一项很重要的措施之一，但要掌握好气管切开的适 应证，因为气管切开有一定并发症，同时亦因为 MG 病人抗生素的使用受到很多限制，一旦肺部感染，有 时难以控制，会进一步加重 MG危象。气管切开的指 征有以下几点可参考：注射新斯的明呼吸功能不恢复； 危象频繁发生，插管呼吸机辅助呼吸时间超过一周， 并呼吸功能改善不良，呼吸道分泌物多。 控制肺部感染 肺部感染是诱发 MG危象的常 见病因，而当危象发生后又加重了肺部感染可 形成恶性循环。抗生素应禁选用多粘菌素、氨 基甙类，四环素族、林可霉素及磺胺类。 肾上腺皮质激素的应用 首次应用大剂量肾上腺皮 质激素，有可能不但不能缓解危象，而且会使危象有 加重的可能性。应从小剂量开始，逐渐增加用量。具 体可用地塞米松 5-10mg/日开始，逐渐增加到 20mg/ 日或 20mg/日，也可用甲基强地松龙 40mg(相当地 塞米松 10mg)，此药有代谢快，无反跳的特点。也有 人提出少数病人术后应用肾上腺皮质类固醇可使病情 暂时恶化。但也有人提出皮质类固醇有明显的免疫抑 制作用，可采用短程大剂量甲基强地龙（ 600mg/日） 冲击治疗获得缓解。 血浆交换疗法 血浆交换疗法可迅速清除血浆中乙酰 胆碱受体抗体，是抢救 MG危象的重要手段，可以获 得快速而显著的效果，特别是应用大剂量胆碱酯酶抑 制剂似不能缓解肌无力危象，或既有肌无力危象又有 胆碱能危象者。血浆交换既可清除血中致病抗体又可 清除蓄积的胆碱酯酶抑制剂，疗效十分满意， coti等 报道，血浆置换疗法（ 4-8次）可以增加呼吸衰竭急 性发作病人第 1秒用力呼吸量（ FEV1）和平均呼气压 力，减少功能性残气量，能使 45%的病人症状明显改 善。 大剂量丙种球蛋白静脉滴注疗法 MG危象病 人给丙种球蛋白 6-8克 /日静滴，连用 5天或 6000mg每周一次， 10次为一疗程。丙球主要 在乙酰胆碱受体的位置上取代乙酰胆碱受体抗 体，减少乙酰胆碱受体抗体合成等。 干涸疗法 胆碱能危象或反拗性危象，在人 工辅助呼吸保证下采用干涸疗法，停用胆碱酯 酶抑制剂 72小时，以后以小剂量开始用药，这 种干涸疗法亦可获得满意效果。 九、术后病理情况统计 国内文献统计 MG术后胸腺病理各家数据有所 差异，现将近来国内文献报道病理情况列表如 下： 近 20年来国内文献报道 MG病人胸腺手术病理表 时间 作者 例 数 病理类型（例） 正 常 增生 肿瘤 萎缩 囊肿 结核 总计 1993 陈其刚 104 4 80 17 3 1993 范士志 55 4 34 14 3 1995 张振和 32 5 12 14 1 2004 马 铮 36 24 10 2 2004 张 鹏 204 4 110 90 2002 郭占林 54 2 22 27 3 2006 马金山 70 2 48 15 2 3 2007 马 铮 286 186 73 26 1 合计（例） 841 21 516 260 39 1 4 841 百分率（ %） 2.5 63.7 30.9 4.6 0.1 0.4 100 潘铁成等著胸腺疾病对国内文献亦有统计附表如下 近 10年国内文献（十大标本）报道外科治疗 MG患者胸腺病理 （胸腺疾病 P-195） 病理 类型 正常胸腺 胸腺萎缩 胸腺结核 胸腺增生 胸腺肺肿 胸腺癌 总计 病例 数 60 28 3 649 2 456 1235 百分 比 % 4.84 2.27 0.24 52.55 0.16 36.92 100 从以上材料可看出， MG患者胸腺病理以胸腺增生为多见， 占 2.55% 63.7%，其次是胸腺瘤占 30.9% 36.92%。 十、手术疗效 1、 MG术后疗效评价 完全缓解 肌无力症状完全消失，停服药物，肌力 改善至正常，完全恢复劳动力。 改善 症状较术前改善，或服用抗胆碱酯酶药，激 素减量（包括术后服用少量治疗肌无力药物，肌力改 善正常） 无效 术后症状无改善，服药剂量与术前相同。 差 术后症状加重，需服增量药物未能控制症状 （包括术后因危象死亡者。 2、术后疗效延变 日本大岛对 MG病人胸腺切除术后的临床过程进行了 探讨，探讨发现术后临床经过分为三个时期： （ 1）术后波动期 平均 3.3个月，具体分三型： 一过性显效型 此型多见，改善期自术后第 2天至 3 个月，平均 19天，此后又转为术前状态，平均经过了 3.1个月，进入不稳定状态。 短期不变型 此型较少见，自术后 2周至 4个月，平 均 2.8个月进入不稳定恢复期。 一过性恶化型 此型较少见，自术后第 5天至 1.5个 月，平均 13天，其后又出现一过性改善或再次恶化。 （ 2）不稳定恢复期 出现术后波动期后， 症状逐渐改善，此期在术后 5个月至 3年 8个月。 （ 3）稳定恢复期 即症状稳定不再波动， 用少量抗胆碱酯酶抑制剂即可顺利进行日常生 活，此期在术后 2年 10个月至 7年 10个月，平 均 5年。 3.MG胸腺切除疗效的概状 MG手术治疗其疗效已被多年临床实践所证实， 但是由于选择患者不同，手术方法各异，所以 有关术后疗效的报道有所不同。综合各家文献 报道， 5年有效率为 57%-90%，其中有 20%- 60%患者可达到完全缓解。无效率 4%-13.5%， 死亡率约为 9.3%以下，术后危象发生率报道 最高为 18.6%。 近 10余年国内手术治疗 MG疗效统计表 时间 作者 例数 有效（例）或 % 差（例）或 % 无效（例）或 % 危象发生（例）或 % 死亡（例）或 % 1993 范士志 55 88.9% 8（ 14.5%） 1993 张振和 32 75.9% 3（ 9.3%） 1997 陈志明 124 82.7% 1.9% 13.5% 2002 郭占林 54 77.7% 5例 7例 6例 2004 马 铮 36 30例 5例 1例 2004 范耀光 236 44例 2005 刘会平 107 83% 2006 马金山 70 82.86% 7% 6例 2007 马 铮 256 82.17% 35例 4例 4例 十一、影响手术疗效的因素探讨 胸腺切除治疗 MG其疗效基本得到肯定，有效 率可高达 90%，但术后总治愈率并不太高，只 有 20%-36%的患者病情能得到长期缓解。有 一定比例的患者手术疗效差，甚至病情恶化， 其原因目前尚待研究。有人认为影响手术治疗 效果的因素较多而复杂。目前讨论的热点主要 有性别、手术时年龄、术前病程长短、肌无力 临床分型、胸腺的病理类型及胸腺切除残留等。 现就可能影响手术后疗效的因素，简述如下： 1.性别 胸腺切除治疗 MG术后疗效男女性别有无差 异，各家说法不一，大部分学者认为术后疗效与性别 无关。马铮等统计男 148例，女 138例，术后有效率 分别为 80.4%和 84.06%，无效率分别为 19.5%和 15.94%，其 P值为 0.42，说明男女术后疗效无明显差 异。陈志明等报道 124例，手术疗效男、女性无差异。 但张志庸等报道， MG手术疗效女性优于男性，男女 有效率分别为 55%和 73%。 Frist等回顾总结影响预后 的三个因素是年龄 45岁，性别和术前分级。 Budcle 确认女性较男性恢复快。作者本人临床体会年轻女性 患者手术效果较好。 2.年龄 多数学者认为年龄对预后影响较大，国内张志庸等人报道 术后症状缓解组中，年龄均 40岁，有效率 70%为年龄小于 40岁 患者，并提出年龄越轻，手术效果越好， Frist在评判预后三个指 标中，第一个指标是为年龄 45岁，作者本人临床的体会，手术 效果以年龄轻者愈后较年龄大者好。但是陈志明等报道对 10岁以 下儿童手术要慎重。左继东等报道对儿童型 MG，尤其是眼肌型是 否采用胸腺切除有较大争议，担心会导致儿童免疫缺陷。但也有 人研究表明，既使在婴儿期切除了胸腺，尽管淋巴总数降低，但 周围血细胞总数，粒细胞总数单核细胞总数等无明显变化，总体 免疫功能无明显损害。也有学者报道术后疗效与年龄无关。马铮 等报道 286例中，年龄分 40岁和 40岁两组，其术后有效率和无 效率分别与 83.81%。 77.63%和 16.19%， 22.37%， P值 0.23， 说明年龄与疗效无关。 3、手术方式 目前 MG胸腺切除主要有经颈部、胸部 正中、颈胸联合和经电视胸腔镜等几种手术方式，究 竟哪种手术方式为最好，目前尚缺少前瞻性研究资料。 目前均认为，无论选择何种手术方式，均以彻底切除 胸腺和前纵隔脂肪组织惟能获得较好的疗效目的。 Jarezki研究报道，只有通过颈胸联合切口，才有可能 完全切除胸腺，颈部切口术后症状缓解率最低。目前 临床上最多用的是胸骨正中切口。上世纪未开始，有 人报道在电视胸腔镜下完全切除胸腺和前纵隔脂肪治 疗 MG，均能获得较好的效果。 4、病程 病程是影响手术疗效的独立因素已被大多数学者所公认， 术前病程越短，术后疗效越好。 Masaoka认为，非胸腺瘤的 MG分 型，年龄、术前病程短是预后较好的因素。陈志明等报道，病程 越长疗效效越差。张志庸等报道，术前症状持续时间愈短，术后 症状缓解率愈高。并统计病程 12个月、 12-24个月、 24-48个月 和 48个月者，术后有效率分别是 96%、 91%、 78%和 48%。马 铮等报道术前病程 1年和 1年者，术后有效率和无效率分别是 86.03%、 75.7%和 13.97%， 24.30%， P值 0.03。说明术前病程 较短（ 1-2年）完全缓解率高于病程 2年以上者。 Mieto认为，术前 病程短于 8个月者有较好的预后。早期手术一方面切除引起自身免 疫的胸腺，另一方面可因病程短，外周淋巴组织的致敏 T淋巴细胞 数相对少，故疗效好。郭健等报道，术后疗效良好组病程为 11个 月，无效组病程 23个月。提出 MG宜早期手术治疗，并提出 MG及 早手术切除了引起自身免疫反应的胸腺组织，可缩短病程。 5、分型 术前病情与 MG分型与手术疗效的关系有一定争议。 Masaolca 认为非胸腺瘤的 MG分型，年龄、术前病程是影响手术预后的因 素。大多数学者认为术前病情较轻和病情较重的手术效果好，以 全身型，特别是非胸腺瘤的轻度全身型（ OsserrmanIIA型）的 预后最好。 Buckberg认为轻度和重度 MG胸腺切除后疗效无差别， 有学者认为单纯眼肌型效果差。张志庸等报道 23例长期随访患 者，延髓受累为主的效果差，症状完全缓解的病人多以眼肌型合 并四肢躯干型。郭占林等报道 54例扩大胸腺切除治疗 MG患者， 术后疗效分析，改良 Osserrman分型 I、 II型手术效果好，其中 I 型 IIa、 IIb和 III型，术后有效率分别为 86.7%、 85.7%、 87.5%和 44.4%。马铮等报道 286例中分析手术疗效的相关素中显示 I、 IIa、 IIb、 III-IV型术后有效率分别为 81.58%、 90.53%、 77.32%和 66.67%，另 I、 IIa、 IIb、 III-IV型无效率分别为 18.42%、 9.47%、 22.65%、 33.33%， P值均为 0.037。从以上资料看出 Ossrrman 分型中， I、 II、 III型手术效果最好。 6、病理 统计我国自 1993 2007年间单纯 MG手术治疗文章 10篇， 总计病例数 1184例其中术后病理情况表 病理 类型 胸腺增生 胸腺瘤 胸腺萎缩 正常胸腺 胸腺囊肿 胸腺 结核 病例 数 675 326 42 32 4 1 百分 比 % 57 27.5 3.5 2.7 0.3 0.08 总结 MG术后病理情况，胸腺增生为多见占 57%， 其次是胸腺瘤，占 27.5%， 国内潘铁成等统计胸腺增生点 52.55%，胸腺瘤占 36.92%。 术后胸腺的病理类型对手术效果的影响，目前仍是讨 论的热点之一，但目前多数学者公认， MG合并胸腺 瘤者比非胸腺瘤者效果差。其原因可能有下列几点： MG合并胸腺瘤时术后效果与 Masaoka分期有关和 肿瘤侵袭程度有关。 胸腺瘤的性质影响 MG术后效果； MG合并胸腺瘤患者术 MG危象发生机率高，故影 响术后疗效。蒋耀光等报道合并胸腺瘤者与未合并胸 腺瘤者术后危象发生率分别为 48.4%和 22.2%； 胸腺瘤并 MG患者，大多数起病急，病情重，多为 全身型。马铮等报道 MG术后病理，胸腺增生与胸腺 瘤患者术后有效率，分别为 86.02%和 79.45%，而无 效率分别为 13.98%和 20.55%，显示胸腺增生组术后 疗效较好，但 P值为 0.41。同样有部分学者认为，病 理为胸腺增生者效果好。但 Wikins认为 MG合并胸腺 瘤手术的近期效果，更优于未合并胸腺瘤病例，因为 有 MG症状者可早发现胸腺瘤。并提出 MG合并胸腺瘤 已不是影响术后长期生存的因素。郭占林等报道 MG 术后疗效与病理类型无关。 小 结 胸腺扩大切除术治疗 MG是已被多年临床实践 所证实有效的治疗方法，术后 5年有效率可达 57% 90%。手术径路目前仍以胸骨正中为多 用， VATS胸腺扩大切除具有创伤小和恢复快 的优点，其远期疗效有待进一步探讨。术后主 要并发症是肌无力危象，其发生率可高达 18.4%，手术适应证和影响手术疗效的因素目 前仍是讨论的热点，但大部分学者认为年龄轻、 病程短的全身型患者手术效果最好。 谢谢！