传染病流行病学调查表

传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1 姓名：年龄：性别： 职业：1。2 家庭住址及电话： 单位住址及电话：1。3 就诊经过就诊单位就诊主要 原因或体征就诊时间处理方法效果或转归2、临床症状2.1 神志清楚：（1）是（2）否2.2 发热：（1）有 （2）无2.3 皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4 淋巴结:2。5 呼吸系统症状：2.5。1 咳嗽：（1）有 （2）无2。5.2 咳痰：（1）有（2）无2。5。3 咯血：（1）有 （2）无2.5.4 流涕：（1）有（2）无2.5.5 呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6 消化系统症状：2.6。1 腹痛：（1）有 （2）无2.6.1。1 腹痛部位：2。6.1。2 排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2 腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1 大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2 一天大便次数:2.6.3 呕吐：（1）有 （2）无2.6。3.1 呕吐内容物：2.6.3。2 呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2。6。4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系: 2.7泌尿系统症状： 2。7.1肉眼血尿：（1）有 （2）无2.7。2少尿或无尿：（1）有 （2）无 2.7.3肾区疼痛：（1）有 （2）无 2。7。4全身浮肿：（1）有 （2）无 2。8神经系统症状和体征: 2。8.1头痛:（1）有 （2）无 2。8.2体征： 2.9临床医生诊断： 3.1血常规:红细胞，白细胞,中性粒，淋巴;血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功;肾功3.4 X线检查：3。5血清学检测:4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史： （1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班一下班一回家一看电视一睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有 （2）无4.3饮用水水源: （ 1）自来水（ 2 ）井水（3 ）江、河水（ 4 ）山泉水（ 5 ）其它4。3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化： 4。4近半个月来家中有否发生新事物?包括动物群间的异常?（1）有 （2）无4.5计划免疫史: （ 1 ）有 （2）无4。5。1今年接种过何种疫苗：4。6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜） : （ 1 ）有（ 2 ）无5、小结：5。1患者目前是否出于隔离状态： （ 1 ）是（2 ）否5。2处于何种隔离： （1）居家隔离（ 2 ）住院隔离（3 ）强制隔离 5.3开始隔离的时间：调查单位 调查者调查日期