社区糖尿病诊治的基本策略

1社区糖尿病诊治的基本策略社区糖尿病诊治的基本策略23什么是糖尿病？什么是糖尿病？n糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗（即组织细胞对胰岛素的敏感性下降），引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症4糖尿病的典型表现糖尿病的典型表现5糖尿病的其他症状糖尿病的其他症状6糖尿病的危害糖尿病的危害7糖尿病的流行现状糖尿病的流行现状n截至2007年，全球糖尿病患者约为2.46亿，患病率5.9。预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰n2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因n大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病；n微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变1 Diabetes Atlas Third Edition,IDF,20078n2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2，n所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3，n接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者6%6%糖尿病患者治疗糖尿病患者治疗达标达标1 Diabetes Atlas Third Edition,IDF,20072 Peoples Daily Online.http:/ Gu D,et al.Diabetologia,2003,46:1190.4 Pan C,et al.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.9并发症患病情况并发症患病情况1 Guangdong Diabetes Society of Medical Association.Chinese Medical Journal,2006,86(12):8152 北京、天津糖尿病协作组。中华内科杂志，1981，20（9）：518-522 3 Diabetes Atlas Third Edition,IDF,20074 Tang L,et al.Chinese Health Economics,2003,22(12):215 Hu DY,et al.Eur Heart J,2006,27(21):257310n1993-2003年糖尿病的直接费用占GDP的百分比1 Shen HB,et al.Shanghai Journal of Preventive Medicine,1998,10(9):387.2 Wang J,et al.Chinese Journal of Preventive Medicine,2007,41(3):1863 Hu JP,et al.Chinese Journal of Prevention and Control of Chronic Non-Communicable Diseases,2007,15(3):189.糖尿病的经济负担糖尿病的经济负担11n从2001年起，连续5年，每年11月14日的世界糖尿病日都将关注的重点放在糖尿病并发症的预防和控制上n2001年为糖尿病与心血管疾病n2002年为糖尿病与眼病n2003年为糖尿病与肾脏疾病n2004年为糖尿病与肥胖n2005年为糖尿病与足部护理。1213著名的国际大型临床研究UKPDS通过对2型糖尿病患者长达10年的追踪观察发现，早期强化治疗可以显著降低下列疾病的风险:Holman RR,et al.NEJM,2008,359:1胰岛素早期强化治疗胰岛素早期强化治疗-UKPDS-UKPDS研究结果研究结果14糖尿病的诊断糖尿病的诊断1516糖尿病治疗的五项基本措施糖尿病治疗的五项基本措施17什麽时候应用口服降血糖药物什麽时候应用口服降血糖药物18什麽情况下不用口服药治疗什麽情况下不用口服药治疗192 2型糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药型糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药20n肥胖或超重的肥胖或超重的2 2型糖尿病患者的药物选择和治疗程型糖尿病患者的药物选择和治疗程序序21新诊断的2型糖尿病患者超重肥胖正常体重 饮食控制、运动治疗23个月二甲双胍或格列酮类或 糖苷酶抑制剂磺脲类 或 格列耐类 或 双胍类 或 糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合或磺脲类格列耐类 格列酮类22以上两种药物之间的联合磺脲类格列耐类 格列酮类磺脲类或格列耐类糖苷酶抑制剂 或 双胍类或磺脲类格列耐类 格列酮类磺脲类 或 格列耐类 双胍类 或 格列酮类或磺脲类格列耐类 糖苷酶抑制剂一种口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日12次）间的联合多次胰岛素23药物的联合应用药物的联合应用24什麽是降糖的好药？什麽是降糖的好药？25口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题26口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题27口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题28口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题29口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题30口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题31口服降糖药与胰岛素联合应用口服降糖药与胰岛素联合应用32胰岛素治疗中注意的问题胰岛素治疗中注意的问题n“宁高勿低”的原则n老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽n应用强化治疗模式（每日3-4次）控制好血糖后，可酌情换用较方便的治疗模式（每日2次，30R或50R）n注射次数越多，病人不方便；血糖控制越理想，不容易低血糖n注射次数越少，病人越方便；血糖控制越不理想，容易低血糖33关于血糖达标的体会关于血糖达标的体会34全面达标的重要性全面达标的重要性35糖尿病治疗的目标糖尿病治疗的目标3637血压血压 （mmHgmmHg）38BMI(kg/m2)BMI(kg/m2)39血脂控制目标血脂控制目标40糖尿病治疗的现状糖尿病治疗的现状41糖尿病并发症筛查糖尿病并发症筛查减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段42糖尿病并发症筛查的意义糖尿病并发症筛查的意义43参加筛查的人员参加筛查的人员44参加筛查的人员参加筛查的人员45糖尿病并发症筛查的效益糖尿病并发症筛查的效益46糖尿病并发症筛查的效益糖尿病并发症筛查的效益47糖尿病并发症筛查的效益糖尿病并发症筛查的效益48糖尿病并发症筛查的效益糖尿病并发症筛查的效益49糖尿病并发症筛查的基本目标糖尿病并发症筛查的基本目标5051522 2型糖尿病临床监测方案（亚太地区）型糖尿病临床监测方案（亚太地区）项目项目初诊初诊复诊复诊季度复诊季度复诊年度复诊年度复诊53糖尿病的管理糖尿病的管理解读中国解读中国2型糖尿病防治指南教育管理部分型糖尿病防治指南教育管理部分n基本原则n饮食n运动n血糖自我监测n教育54n基本原则n限于目前医疗水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注n糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止急性并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量n为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导55n糖尿病教育和管理n每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的针对性更强n这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的5657n教育的内容n疾病的自然进程n糖尿病的症状n并发症的防治，特别是足部护理n个体化的治疗目标n个体化的生活方式干预措施和饮食计划n规律运动和运动处方n饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用n自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应措施n发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对n糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护58n血糖监测n糖化血红蛋白（HbA1c）n血糖自我监测n空腹血糖n餐后血糖n多点血糖监测：一日4次、一日7次n自我监测血糖的注意事项n频度n时间n质控n其他：取血、范围值59n血糖（mmol/L）控制目标n 良好 一般 差n空腹 4.4-6.1 7.0 n非空腹 4.4-8.1 10.0 6.5 6.5-7.5 60n饮食治疗n饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，是所有治疗的基础n对饮食和营养不予以足够的重视，糖尿病就不能得到理想的控制n不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重6162n基本做法n总量控制n结构合理n粗细搭配n少食多餐n举例n一日四个“一”63n戒烟n限酒n限盐64n体力活动n运动应在医生指导下进行n运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟n中等强度的体力活动包括n快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动n较强体力活动为n舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡6566糖尿病的医院社区一体化管理糖尿病的医院社区一体化管理n社区医生的职责n社区医生的职责在于发现疑似糖尿病病人和高危人群n对确诊后的病人提供初步的糖尿病治疗方案n随访、监测代谢异常、高血压的控制和并发症的情况n治疗效果不好的糖尿病人要及时转诊；做好糖尿病教育n对于有糖尿病危险因素的患者，需要注意筛查，以便及时发现糖尿病6768n综合医院专科医生的职责n明确糖尿病的诊断n确定糖尿病及其并发症的治疗和监测方案n治疗糖尿病的急性和慢性并发症n提供全面的糖尿病教育n指导社区医生的工作n对社区医生的继续教育n协助社区医疗机构建立和健全糖尿病数据库 69n以下情况应从社区转往综合医院内分泌科就诊n新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型n儿童和年轻人（年龄小于25岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者n血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血红蛋白8%，并且持续时间3个月n经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/Ln出现急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷等70n需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者n血糖波动明显或出现低血糖反应的n血压经药物治疗后控制未达标160/100 mmHgn血脂经过3个月降脂治疗不满意者n有严重的糖尿病慢性并发症者，如糖尿病合并尿毒症、严重的眼底出血等 717273