科学防治乙肝 阳光享受生活

本期专家李军 医学博士，江苏省人民医院感染病科主任医师，感染病科科主任。现 任中国免疫学会感染免疫分会委员、江苏省感染病学分会副主任委员、中西医结 合学会肝病分会副主任委员。江苏省“兴卫工程”领军人才。1982年自南京医科 大学毕业后，一直从事感染病学临床、教学和科研工作，对各种肝脏疾病和常见 的感染性疾病，以及发热、黄疸待查等疾病的诊疗有丰富的经验。众所周知，我国是世界上乙肝病毒携带者数量最多的国家之一。近年来，我 国各级政府和医务工作人员一直努力，希望早日摘掉这个“乙肝大国”的帽子。目 前我国的乙肝人数依然很多，但通过多种措施的改进，乙肝发病人数已经有了明 显下降。此种改变，最大的功劳是我国执行了新生儿乙肝疫苗接种。根据普查的结果, 从1992年到1995年，我国乙肝患者表面抗原阳性率为9.75%，到2006年，表面 抗原阳性率下降到7.18%，5岁以下婴幼儿表面抗原阳性率只有0.96%，由此也 说明了疫苗的有效性。乙肝疫苗接种有效、安全父母乙肝病毒都是阴性的普通新生儿，经正常程序接种乙肝疫苗后，均能不 同程度地产生抗体。而如果父亲或母亲是乙肝病毒携带者，新生儿的乙肝疫苗接 种问题就会让很多家长担忧，特别是新生儿出生后发现HBsAg阳性时，父母都 特别焦虑。其实，不必过于担心。因为早期母婴阻断的效果和有效率还是很高的。对母 亲是乙肝患者或者乙肝病毒携带者的新生儿，婴儿出生后24小时内（最好12小 时内）应注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。普通婴儿则只需注射乙肝疫苗。注射 的剂量也有所不同，一般新生儿的注射剂量为用5微克或10微克酵母或10微克CHO乙型肝炎疫苗免疫，但是HBsAg阳性母亲的新生儿需要接种1020微克 疫苗。乙肝疫苗需要接种3次，既出生24小时内1次，1个月时第二次，6个月时第 三次。如果3次接种后乙肝表面抗体（抗-HBs）为阳性，说明免疫成功。如果抗 -HBs仍阴性，则可以再次接种乙肝疫苗，或提高疫苗剂量接种。目前认为疫苗 免疫成功的保护效果一般可持续510年，有的可达1012年，如抗-HBs10 mIU/ml （毫国际单位/毫升），可给予加强免疫。很多人都担心疫苗的安全性，这种担忧是不必要的。从我国近十年的乙肝疫 苗使用结果看来，疫苗是非常有效安全的。主要用国产疫苗免疫接种人群的HBV 感染率显著下降，而且也没有发生严重不良事件的报告，充分说明国产乙肝疫苗 的安全和有效性。很多人会问，在打疫苗的时候医生会问是选择进口的还是国产的。国产疫苗 是安全和有效的，不必盲目追求进口疫苗，可以根据自己实际情况选择适合自己 的疫苗。抗病毒、保肝需避免过度治疗乙肝抗病毒治疗的时机是病毒复制活跃，并且伴有肝脏炎症损伤的时候进 行。慢性乙肝病毒携带者不是抗病毒治疗的最佳时间，应避免长期用药的过度治 疗。对于慢性乙肝病毒感染者，建议36个月检查一次肝功能，40岁以上男性、 50岁以上女性患者，每年最好能够进行2次肝脏B超和甲胎蛋白的检查。如果肝 功能以及相关检查都是正常的，所谓的长期保肝治疗往往会导致过度治疗，反而 对患者不利。乙肝抗病毒药有新进展乙肝治疗的药物近十余年有了里程碑的进步。上世纪90年代初期我们仅使 用干扰素抗病毒治疗，疗效约30%。90年代末随着核苷类抗乙肝病毒药物的问 世，改变了慢性乙肝患者需要经常住院治疗的历史，大多数的患者只要坚持接受 规范的口服药治疗，定期进行门诊随访即可。这两年新的治疗药物也在不断更新，干扰素从需要隔日注射的普通干扰素发 展为每周注射一次的长效干扰素；核苷类药物从拉米夫定1个品种增加到了阿德 福韦酯、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦5个品种，患者可以根据自己的实际情 况选择。最大的误区：盲目追求治愈在临床上，常碰到一些乙肝患者陷入误区，其中最大的误区就是盲目追求治 愈。比如在我这里就诊的一位27岁的女患者，从小患病，之前一直规范治疗， 效果很好。谈了男朋友后，怕男朋友得知自己是乙肝患者，对感情不好，就到处 查询有否治愈乙肝的方法。近期她从广告上看到某种药效果很好，可以治愈，就 听信其言，自己买药服用，原来的药物也停用了，服药期间也没有到医院定期检 查。大约吃了三四个月的药，出现厌食、恶心、尿色深黄等症状，到医院一查， 转氨酶很高，黄疸值已经超过200 （正常值为成人17.1），成为重型肝炎。慢性乙肝尚不是短期就能治愈的疾病，需要医生根据患者的治疗效果不断调 整、优化治疗的方案。从治疗理念来看，现在的治疗更加提倡个体化、规范化治 疗。患者也应配合医生，定期随访、做一些必要的检查，以便于医生了解患者的 情况后，选择科学的治疗方案。规范治疗、定期检查才是科学之方很多患者重吃药轻检查，患者愿意省钱吃药却不愿意检查，其实这是不对的。 正如前面所说，患者在治疗期间，也应该定期随访检查，做一些必要的检查。因 为根据检查的结果，医生才能正确判断患者治疗效果和后续的治疗方案。因为即 使在抗病毒治疗期间，病毒也有可能因为产生耐药而发生反弹，进而导致病情复 发和进展。同时，耐药情况也是复杂多样的，医生需要根据患者体内病毒的耐药 状况选择合适的治疗药物和方案。如果不能对耐药后病毒有效治疗，不仅达不到 治疗目的，还有可能病情反复和加重。慢性乙肝患者长期的疾病负担会增加心理压力，而社会上的歧视则更使他们 “雪上加霜”。消除歧视，让乙肝患者快乐生活是文明社会的责任。我们常常看到 乙肝患者不仅找工作时受到歧视，而且有很多乙肝患者甚至不敢交朋友、不敢结 婚，这些对患者的康复来说是非常不利的。乙肝患者应该这样想，自己只是患了一种疾病，就像其他人患糖尿病、高血 压等疾病一样，不必过多想什么。况且，事已至此，任何的担忧、沮丧都是徒劳， 还不如心情阳光地享受自己的美好生活！治疗性乙肝疫苗还在研究中疫苗的研究已经从预防疾病为主，逐步发展既能够预防疾病，也可以治疗疾 病。发挥治疗作用的疫苗又称为治疗性疫苗，这是疫苗发展的趋势，但是还没有 像预防性疫苗一样广泛用于临床。大三阳和小三阳孰重孰轻对于大三阳、小三的问题，这个不单单是患者的认知问题，应该是整个社会 对疾病的认知问题。从HBV-DNA （乙型肝炎病毒DNA）的检测结果来看，如 果小三阳患者血液中HBV-DNA仍然复制活跃的，说明这种病毒为了逃避机体的 免疫清除发生了变异，比大三阳患者的病毒更狡猾。因此，患者身体中病毒的多 少不能以大、小三阳确定，而是要依据HBV-DNA的检测量。另外，肝脏受损的 情况是依据肝功能的指标，大小三阳也不是判断肝脏损害的指标。鉴于小三阳患 者的病毒更狡猾，如果病毒仍然活跃复制，并且伴有肝损害，则患者的治疗难度 更高，治疗的疗程也更长。因此，孰轻孰重都要看具体的病情，不能光看“疾病 名”来确定。