眩晕的诊断与治疗

头晕头晕/眩晕的眩晕的鉴别诊断与治疗鉴别诊断与治疗Differential diagnosis and treatment of dizziness and vertigo海军总医院神经内科海军总医院神经内科戚晓昆戚晓昆13910797081 Outlinesl一、一、头晕头晕/眩晕眩晕概述概述l二、二、头晕头晕/眩晕的概念及症候眩晕的概念及症候l三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现l四、头晕四、头晕/眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图l五、头晕五、头晕/眩晕的治疗眩晕的治疗一、一、头晕头晕/眩晕眩晕概述概述l1.发生率：江苏省流调发生率：江苏省流调6岁以上人群达岁以上人群达4%-10%,老老年人可达年人可达20%,内科门诊内科门诊/急诊急诊5%-10%,神经科与耳神经科与耳科门诊可达科门诊可达10%-30%。l2.不同专科大夫对同一头晕不同专科大夫对同一头晕/眩晕患者的诊断常常眩晕患者的诊断常常不同不同,相异较大相异较大.l3.诊断的重要性：诊断的重要性：生死悠关，生死悠关，决定着治疗方法的选择决定着治疗方法的选择l4.病例病例病例病例1l患者男性，患者男性，69岁。岁。l主因主因“突发眩晕伴恶心突发眩晕伴恶心4小时小时”来诊。来诊。l早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。转头时容易出现眩晕。l一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。不足，服药后渐渐好转。l查体：神经系统未见异常。查体：神经系统未见异常。l查头颅查头颅CT、心电图未见异常。、心电图未见异常。病例病例2l女性女性 80岁，主因岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近年，近2 天再次发作天再次发作”而就诊。而就诊。l60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。小时，休息后可缓解。l头颅头颅MRI:脑腔隙存在脑腔隙存在l长期诊断为椎基底动脉供血不足长期诊断为椎基底动脉供血不足二、二、头晕头晕/眩晕的概念及症候眩晕的概念及症候l2009年年-多伦多大学耳鼻喉科关于头晕多伦多大学耳鼻喉科关于头晕(dizziness)的描述：的描述：“.It is crucial to ask patient using words other than dizzy,as it may carry different meanings.Most commonly,the word is used to describe a variety of subjective symptoms,including vertigo,unsteadiness,light-headedness,generalized weakness,presyncope,syncope,or falling.”Chan Y.Differential diagnosis of dizziness.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.2009;17:200-203.“头晕头晕 dizziness”的相关概念的相关概念l头昏头昏 light-headednessl头晕头晕 狭义狭义,非眩晕非眩晕l眩晕眩晕 vertigol晕厥前状态晕厥前状态 presyncopel晕厥晕厥 syncopel不稳不稳 unsteadinessl跌倒跌倒 falling头晕头晕广义广义广义地说广义地说,头晕包括各种头晕包括各种”晕晕”的概念的概念,狭义而言头狭义而言头晕不包含眩晕晕不包含眩晕.二、二、头晕头晕/眩晕的概念及症候眩晕的概念及症候二、头晕二、头晕/眩晕的概念及症候眩晕的概念及症候l头昏头昏,头沉头沉l大脑不清晰感大脑不清晰感l头胀头胀l头重脚轻头重脚轻l无旋转感无旋转感l不稳感不稳感l100%均有体验均有体验 头晕头晕 狭义狭义 眩晕眩晕l睡眠障碍睡眠障碍l食欲改变食欲改变l心血管症状心血管症状l消化道症状消化道症状恶心恶心呕吐呕吐l运动错觉运动错觉l旋转感：翻江倒海旋转感：翻江倒海l摇摆不稳，摇摆不稳，l波浪起伏波浪起伏l下落感下落感l不敢睁眼不敢睁眼l眼震眼震l共济失调共济失调l可伴定位体征可伴定位体征三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现神经科头晕门诊神经科头晕门诊200例患者的病因分析例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表眩晕病因及临床表现现5353例神经科头晕门诊患者的病因分析例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2006三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现我院神经内科门诊我院神经内科门诊605例头晕的病因分析例头晕的病因分析l后循环缺血后循环缺血(PCI)142例例(23.47%)l良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕 138例例(22.81%)l神经症神经症 120例例(19.83%)l高血压病高血压病 120例例(19.83%)l偏头痛偏头痛 29例例(4.79%)l其他：其他：56例例三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现我院神经内科门诊我院神经内科门诊367例眩晕病因分析例眩晕病因分析l良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕 219例例(59.7%)l后循环缺血后循环缺血(PCI)65例例(17.7%)l偏头痛偏头痛 31例例(8.4%)l高血压病高血压病 18例例(4.9%)l神经症神经症 17例例(4.6%)l颈椎病颈椎病 4例例(1.1%)l梅尼尔梅尼尔 4例例(1.1%)三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现头晕及眩晕的少见原因头晕及眩晕的少见原因l美尼埃病美尼埃病l前庭神经前庭神经(元元)炎炎l颈性眩晕颈性眩晕/头晕头晕环枢椎畸形、颈肌紧张环枢椎畸形、颈肌紧张l中枢前庭性疾病中枢前庭性疾病(脱髓鞘脱髓鞘/肿瘤肿瘤/炎症等炎症等)三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现l1.良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕-耳石症耳石症 BPPV (benign paroxysmal positional vertigo)临床特点临床特点头位变化时发作眩晕，少伴恶心呕吐；头位变化时发作眩晕，少伴恶心呕吐；每次发作时间特点每次发作时间特点:以秒来计以秒来计,多在多在10s以内以内发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感；发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感；眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性诊断依据：诊断依据：Nylen-Barany或或Dix-Hallpike体位体位诱发试验可呈阳性诱发试验可呈阳性BPPV的机制的机制三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现l2.后循环缺血后循环缺血椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足(国外已不用国外已不用)(posterior circulation ischemia,PCI)诊断依据诊断依据多有动脉粥样硬化的病因多有动脉粥样硬化的病因，“三高三高”起病急，症状持续短，多在数分或起病急，症状持续短，多在数分或1h内，不超过内，不超过24h；症状有头晕症状有头晕/眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。麻木等。可突然进展至意识障碍，要高度可突然进展至意识障碍，要高度“警惕警惕”；有颅内外动脉粥样硬化的证据；有颅内外动脉粥样硬化的证据；检查时方法很重要：检查时方法很重要：MRI的的DWI像。像。三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现2.后循环缺血后循环缺血l患者患者72岁男性岁男性l主诉：心慌、胸闷主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天天，头晕半天l患者于入院前日晚患者于入院前日晚9时出现心慌、胸闷，伴双时出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，夜间可平卧，症状渐减轻，侧肩背闷痛不适，夜间可平卧，症状渐减轻，就诊于我院急诊，次日上午行心电图检查时，就诊于我院急诊，次日上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变化明发作性眩晕，与体位变化明显相关，持续显相关，持续1-2分钟可自行缓解分钟可自行缓解，无明显伴，无明显伴随症状。随症状。三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现查体：可见查体：可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神，余无神经系统阳性体征。经系统阳性体征。为除外脑梗塞，立即行头颅为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查检查三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现lCT检查结果正常。检查结果正常。l如何诊断？如何诊断？l诊断诊断PCI,可能也不能除外可能也不能除外BPPV.立即给予手法复立即给予手法复位，但症状无明显好转。三日，患者位，但症状无明显好转。三日，患者感周身大汗，感周身大汗，头晕头晕、恶心症状加重，、恶心症状加重，行走不稳；行走不稳；且出现且出现嗜睡嗜睡表表现。请问该如何考虑？进行什么检查？现。请问该如何考虑？进行什么检查？l应该进行应该进行MRI检查检查,除外脑干梗塞除外脑干梗塞三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现l偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕/头晕头晕(migrainous vertigo)偏头痛等位症偏头痛等位症女女:男男=4-5:1,任何年龄任何年龄,老年易误诊为老年易误诊为VBI.临床特点临床特点：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐，反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐，畏声畏声,畏光畏光,喜静喜静,烦糙。烦糙。少数有短暂意识模糊。少数有短暂意识模糊。可有视物模糊可有视物模糊.三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现l偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕/头晕头晕(migrainous vertigo)临床特点临床特点：发作时间：持续发作时间：持续1小时内小时内(数十秒至数小时数十秒至数小时)，一般经，一般经过休息后或睡眠过休息后或睡眠(次日次日)好转。好转。无或有明显头痛无或有明显头痛,头位变化时晕加重头位变化时晕加重,无方向性。无方向性。或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变：或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变：头晕头晕/眩晕眩晕-偏头痛偏头痛-头晕头晕/眩晕眩晕辅诊辅诊前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现l精神性眩晕或头晕精神性眩晕或头晕(psychogenic dizziness)临床特点临床特点：Case“眩晕眩晕”或头晕几乎天天存在或头晕几乎天天存在,呈持续性无变化，呈持续性无变化，伴随症候多伴随症候多躯体化症状躯体化症状,受外界及情绪变化影响大受外界及情绪变化影响大,患者愿意穷尽检查和治疗患者愿意穷尽检查和治疗应行精神状态评估。应行精神状态评估。Sloane PD,Coeytaux RR,Beck RS,et al.Dizziness:state of the science.Ann Intern Med,2001,134:823-832.三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现梅尼埃病梅尼埃病(Mnire disease)临床表现临床表现：“四主征四主征”眩晕：反复发作，每次数小时；眩晕：反复发作，每次数小时；听力减退：随发作次数而明显；听力减退：随发作次数而明显；低调耳鸣；低调耳鸣；耳内胀满感。耳内胀满感。辅诊辅诊温度试验：半规管功能低下温度试验：半规管功能低下听力曲线：听力下降听力曲线：听力下降少见的头晕少见的头晕/眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现前庭神经前庭神经(元元)炎炎前驱症候前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在眩晕多在12周减弱，周减弱，34周缓解。周缓解。可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫温度试验一侧轻瘫或全瘫 血流速度快血流速度快=VBI=VBI？TCD少见头晕少见头晕/眩晕病因及临床眩晕病因及临床表现表现颈性眩晕或颈性头晕颈性眩晕或颈性头晕X片片/CT/MRI缺乏证据的理论假设缺乏证据的理论假设骨质增生骨质增生=颈椎病？颈椎病？颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?方法：方法：32例老年的例老年的VBI 与与32例同年龄例同年龄(平均年平均年龄龄77.6岁岁)同性别对照，比较颈椎放射学表现同性别对照，比较颈椎放射学表现结果：两组结果：两组放射学表现放射学表现未见未见差异差异,包括椎间盘间隙包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度狭窄和骨刺的程度结论：没有理由将颈椎结论：没有理由将颈椎X线作为线作为VBI的诊断常规的诊断常规KR Adams,MW Yung,M Lye and GH Whitehouse Age&Ageing,1986;15,57-59 颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？方法：对方法：对11081108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后后TCDTCD检查。检查。结果：结果：136136例有例有PCIPCI症状，也只有症状，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受压。受压。2828例出现转头时症状例出现转头时症状(眩晕眩晕9,9,头晕头晕11,11,晕厥样晕厥样4,4,视物不清视物不清4),ECVA4),ECVA受压表现仅有受压表现仅有5 5例例(无无1 1例为头晕例为头晕/眩晕眩晕)；108108例例没有转头时出现没有转头时出现PCIPCI症状者与症状者与972972例无例无PCIPCI症状者相症状者相比比,ECVA,ECVA受压比率无差异受压比率无差异(7.4%(7.4%对对4.3%)4.3%)结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.Neurology 2003；61：845-847头晕头晕/眩晕症候眩晕症候意识丧失意识丧失头晕头晕狭义狭义周围性眩晕周围性眩晕心源性心源性,血管抑制性血管抑制性,反射性反射性,脑源性脑源性PCI,偏头痛偏头痛眩晕眩晕眩晕伴中枢受累症候眩晕伴中枢受累症候晕厥晕厥癫痫癫痫老年人老年人中青年人中青年人原发原发,继发继发颅内病变颅内病变偏头痛头晕偏头痛头晕,高血病高血病,精神性头晕精神性头晕同中青年同中青年,老年失衡老年失衡,低血压低血压,药物性药物性,营养性营养性,变性病变性病,系统性疾病系统性疾病如贫血如贫血,甲低甲低PCI,VBA-TIA,偏头痛眩晕偏头痛眩晕,路路易体痴呆易体痴呆.脑卒中脑卒中,脑占位脑占位,炎性炎性,脱髓鞘脱髓鞘良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕耳鸣耳鸣,耳内胀满感耳内胀满感长时间长时间:24小时小时,周周,月月短时间短时间:数分钟至数分钟至24h与特定体位无关与特定体位无关有听力减退有听力减退特定体位诱发特定体位诱发无听力减退无听力减退有感染有感染梅尼埃病梅尼埃病迷路炎迷路炎,中耳炎中耳炎无感染无感染有有/无上感无上感前庭神经元炎前庭神经元炎四四.头晕头晕/眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图病例病例1l患者男性，患者男性，69岁。岁。l主因主因“突发眩晕伴恶心突发眩晕伴恶心4小时小时”来诊。来诊。l早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。转头时容易出现眩晕。l一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。不足，服药后渐渐好转。l查体：神经系统未见异常。查体：神经系统未见异常。l查头颅查头颅CT、心电图未见异常。、心电图未见异常。BPPV病例病例1l患者男性，患者男性，69岁。岁。l主因主因“突发眩晕伴恶心突发眩晕伴恶心4小时小时”来诊。来诊。l早上晨起时，在床上向早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转左翻身出现头晕及视物旋转、恶、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。转头时容易出现眩晕。l一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。不足，服药后渐渐好转。l查体：神经系统未见异常。查体：神经系统未见异常。l查头颅查头颅CT、心电图未见异常。、心电图未见异常。BPPV病例病例2l女性女性 80岁，主因岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近年，近2 天再次发作天再次发作”而就诊。而就诊。l60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。小时，休息后可缓解。l头颅头颅MRI:脑腔隙存在脑腔隙存在l长期诊断为椎基底动脉供血不足长期诊断为椎基底动脉供血不足Magrainous vertigo病例病例2l女性女性 80岁，主因岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近年，近2 天再次发作天再次发作”而就诊。而就诊。l60年年前无原因出现前无原因出现发作性眩晕发作性眩晕、恶心，有时、恶心，有时伴呕吐，有时伴伴呕吐，有时伴眼前视物模糊眼前视物模糊，有时伴，有时伴短暂意短暂意识模糊识模糊。发作时。发作时畏光、畏声，喜静畏光、畏声，喜静。发作不伴。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作每次发作2-3小时小时，休息后可缓解。，休息后可缓解。l头颅头颅MRI:脑腔隙存在脑腔隙存在l长期诊断为椎基底动脉供血不足长期诊断为椎基底动脉供血不足Magrainous vertigo例例3.女性女性,24岁岁.主因眩晕主因眩晕,呕吐呕吐二天来诊二天来诊.查体查体:直立时向左倾直立时向左倾倒倒,指鼻时左侧指鼻时左侧偏指偏指.Romberg征睁征睁闭眼均向左倒闭眼均向左倒.余正常余正常.有上感史有上感史前庭神经元前庭神经元“炎炎”l女性女性,45岁岁.l发作性头晕发作性头晕/眩晕眩晕,伴脸红伴脸红,言语困难言语困难2月月l每次发作数分钟每次发作数分钟,无无意识意识障碍，但障碍，但轻度模糊轻度模糊l言语困难主要是表达上言语困难主要是表达上,找词困难找词困难l无脑血管病危险因素无脑血管病危险因素l初步诊断为初步诊断为TIA或或PCI。lMRI及及MRA均正常，如何诊断均正常，如何诊断?l应该进行什么检查应该进行什么检查?视频脑电图视频脑电图复杂部分性发作复杂部分性发作例例4.l女性女性,78岁岁.发作性头晕发作性头晕,晕倒近晕倒近1年年.发作时有时言发作时有时言语迟滞语迟滞.既往诊断帕金森病既往诊断帕金森病2年年,头颅头颅CT及及MRI除脑除脑室略扩大及数个小腔隙外室略扩大及数个小腔隙外,未见明显脑梗塞未见明显脑梗塞,脑子轻脑子轻度萎缩度萎缩,以颞叶及外侧裂外显著以颞叶及外侧裂外显著.初步诊断初步诊断:PCI.l病史及查体病史及查体:患者有痴呆患者有痴呆(波动的特点波动的特点),有视幻觉有视幻觉(给给已故的不在身边的亲人倒水已故的不在身边的亲人倒水),面部表情少面部表情少,不愿动不愿动,肌张力高肌张力高.DLB:路易体痴呆路易体痴呆例例5l患者男性患者男性68岁，因为发作性头晕伴活动中倾岁，因为发作性头晕伴活动中倾倒倒3月入院。月入院。l患者常在活动中出现头晕，持续短暂。患者常在活动中出现头晕，持续短暂。l行走时会无原因的跌倒。行走时会无原因的跌倒。l初步诊断初步诊断PCI。l入院查体：眼球仅可水平运动，且有不自主水入院查体：眼球仅可水平运动，且有不自主水平移动。上下视均不能。下肢腱反射亢进，左平移动。上下视均不能。下肢腱反射亢进，左侧侧Babinski征阳性。后向倾倒试验阳性征阳性。后向倾倒试验阳性PSP:进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹例例6l患者女性患者女性,60岁岁,反复头晕一年半反复头晕一年半.l头晕开始头晕开始,一周数次一周数次,以后逐渐加重以后逐渐加重,每日都晕每日都晕,患者述头晕与位置也有关患者述头晕与位置也有关,有时觉眩晕有时觉眩晕,有时觉有时觉头晕头晕,有时也伴有心慌发作有时也伴有心慌发作.自述无明显抑郁及自述无明显抑郁及焦虑焦虑.l无无“三高三高”,颈部血管内膜略粗糙颈部血管内膜略粗糙l外院诊断外院诊断:颈椎病伴颈性头晕颈椎病伴颈性头晕,椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足l精神状态评价精神状态评价:无抑郁无抑郁,中度焦虑中度焦虑l最后诊断最后诊断:歇斯底里状态歇斯底里状态例例7五、头晕五、头晕/眩晕的治疗眩晕的治疗1.一般性治疗一般性治疗n静卧休息静卧休息n避免声光刺激避免声光刺激n精神紧张精神紧张:心理调整及心理暗示心理调整及心理暗示n环境环境n停药观察停药观察(怀疑药物所致怀疑药物所致)五、头晕五、头晕/眩晕的治疗眩晕的治疗2.对症止晕的药物治疗对症止晕的药物治疗n钙拮抗剂：钙拮抗剂：氟桂利嗪氟桂利嗪(嗜睡嗜睡/增重增重)尼莫地平尼莫地平(水肿水肿)。n植物或中药：植物或中药：天眩清、复方羊角天眩清、复方羊角n抗晕效果显著并且抗晕效果显著并且 改善循环及抗组胺改善循环及抗组胺:甲磺酸倍他司汀甲磺酸倍他司汀治疗的主要目标是改善病人生活质量治疗的主要目标是改善病人生活质量Improving the quality of life in patients with vestibular disorders:the role of medical treatments and physical rehabilitationE.Mira。Int J Clin Pract.2008 Jan;62(1):109-14.Epub 2007 May 30.Conclusions:Appropriate pharmacotherapy and rehabilitation programmes can be used to effectively reduce the vertigo patients functional disability and perceived handicap.Improving the QoL of these patients should be a major goal of any therapeutic intervention.patients with vertigo of peripheral vestibular origin,betahistine has demonstrated a significant efficacy in improving the patients physical functional and emotional status.结论：结论：n 合适的药物治疗与康复手段合适的药物治疗与康复手段能够显著改善眩晕病人眩能够显著改善眩晕病人眩晕残障症状晕残障症状n 倍他司汀已被证明能够显著改善病人活动和心理状况倍他司汀已被证明能够显著改善病人活动和心理状况n2006年发表于意大利耳鼻喉学报，研究采用“Cochrane Collaborations Review Manager”软件纳入研究的7个RCT试验,367名患者进行分析。n研究确认倍他司汀治疗BPPV、VBI所导致眩晕的疗效。n研究同时证明32-36mg/d的剂量、3-8周的疗程能够取得最大效果。倍他司汀治疗眩晕症的倍他司汀治疗眩晕症的Meta分析分析Betahistine in the treatment of vertiginous syndromes:a meta-analysisC.DELLA PEPA,G.GUIDETTI1,M.EANDI.Albera R,et al.ACTA OTORHINOLARYNGOL ITAL 26,208-215,2006n2003年Acta Otolaryngol的一篇文献。研究采用了双盲、随机对照、多中心实验的方法。n在使用DHIDHI（眩晕残障量表）的基础上，比较倍他司汀和氟桂利嗪两种药物在治疗复发性前庭眩晕方面的临床效果。n结果：倍他司汀比氟桂利嗪更有效，且能够更快改善眩晕症状,具有显著性.倍他司汀和氟桂利嗪治疗复发性前庭眩晕倍他司汀和氟桂利嗪治疗复发性前庭眩晕改善眩晕导致的残障的疗效比较改善眩晕导致的残障的疗效比较Albera R,et al.Acta Otolaryngol.2003 Jun;123(5):588-93.倍他司汀抗眩晕疗效优于西比灵倍他司汀抗眩晕疗效优于西比灵氟桂利嗪上市后临床研究G.H.de Bock,et al.A postmarketing study of flunarizine in migraine and vertigo.Pharm World Sci 1996;19(6):269-274.nPharmacy World&Sciencen在对686例偏头痛眩晕患者的对照研究中，de Bock等对其中198例中比较氟桂利嗪与倍他司汀对眩晕及头痛的疗效。n结果：氟桂利嗪对头痛的改善优于安慰剂，但抑郁的发生率较高。n而倍他司汀对眩晕的改善明显优于氟桂利嗪和安慰剂。n研究纳入128名MD患者，接受盐酸倍他司汀长达12月。低剂量组16mg/24mg,Tid；高剂量组48mg,Tid。n在每3个月一次的随访中发现，患者每月眩晕发作次数随着治疗时间的延长逐渐下降。治疗12个月后高剂量组眩晕发作次数显著少于低剂量组(P=0.0002)。n结果显示，长期应用高剂量盐酸倍他司汀治疗梅尼埃病眩晕的疗效显著优于低剂量短期应用。梅尼埃病眩晕的长期预防治疗梅尼埃病眩晕的长期预防治疗 高剂量与低剂量倍他司汀的比较Long-term prophylactic treatment of attacks of vertigo in Menires disease-comparison of a high with a low dosage of betahistine in an open trial.Acta Oto-Laryngologica 2008;128:520-524倍他司汀治疗外周前庭性眩晕倍他司汀治疗外周前庭性眩晕Betahistine dihydrochloride in the treatment of peripheral vestibular vertigoE Mira Italy;Eur Arch Otorhinolaryngol;2003,260:7377 2003设计方案设计方案:双盲、随机对照、多中心研究双盲、随机对照、多中心研究 病人总数病人总数为为140人人症状为梅尼埃病或位置性眩晕引起的反复眩晕症状为梅尼埃病或位置性眩晕引起的反复眩晕u梅尼埃病的诊断标准梅尼埃病的诊断标准:*AAOO-HNS标准标准u位置性眩晕的诊断标准：位置性眩晕的诊断标准：*典型病史：头部位置改变导典型病史：头部位置改变导致的眩晕，没有听力障碍致的眩晕，没有听力障碍;*Dix-Hallpike试验：阳性，试验：阳性，或可见垂直、旋转性眼震或可见垂直、旋转性眼震结果：每日发作次数结果：每日发作次数倍他司汀治疗外周前庭性眩晕倍他司汀治疗外周前庭性眩晕Betahistine dihydrochloride in the treatment of peripheral vestibular vertigo E Mira Italy;Eur Arch Otorhinolaryngol;2003,260:7377 2003结果：症状改善程度结果：症状改善程度1倍他-治疗梅尼埃;2倍他-治疗BPPV;3梅尼埃安慰剂;4 BPPV安慰剂倍他司汀治疗外周前庭性眩晕倍他司汀治疗外周前庭性眩晕Betahistine dihydrochloride in the treatment of peripheral vestibular vertigo E Mira Italy;Eur Arch Otorhinolaryngol;2003,260:7377 2003u本实验的结果与其他长期或者短期临床试验结果本实验的结果与其他长期或者短期临床试验结果一致，表明了倍他司汀的有效性和安全性一致，表明了倍他司汀的有效性和安全性u倍他司汀治疗外周前庭性眩晕，无论在倍他司汀治疗外周前庭性眩晕，无论在梅尼埃病梅尼埃病和和BPPV，均表现出良好的治疗效果，均表现出良好的治疗效果良性阵发性位置性眩晕：关于手法复位联合良性阵发性位置性眩晕：关于手法复位联合应用倍他司汀和不联合应用倍他司汀的研究应用倍他司汀和不联合应用倍他司汀的研究Benign Paroxysmal Positional Vertigo:a study of two manoeuvres with and without betahistineM.Cavaliere Otorhinolaryngology Department,“Moscati”Hospital,Avellino,Italy103例被诊断为后半规管例被诊断为后半规管BPPV的门诊患者的门诊患者,患者分为患者分为4组组 LM组组(只接受只接受Semont);LM+BH组组(Semont+倍他司汀倍他司汀)BD组组(只接受只接受Brandt&Daroff复位复位);BD+BH组组(Brandt&Daroff+倍他司汀倍他司汀)结果结果:3个月后，个月后，LM组和组和BD组均完全康复组均完全康复 联合应用倍他司汀比单独应用手法复位组明显有效联合应用倍他司汀比单独应用手法复位组明显有效 BD+BH组的有效率和组的有效率和LM组相似组相似 家庭治疗：倍他司汀家庭治疗：倍他司汀+BD锻炼锻炼 Tighilet B,Leonard J,Lacour M.Journal of Vestibular Research.1995,5(1):53-66Botta L,Mira E,Valli S,et al.Acta Otolaryngol(stockh)1998;118:519-523E.Laurikainen,J.M.Miller,A.L.Nuttall.Eur Arch Otorhinolaryngol.1998，255:119-123感受器传入神经中枢周围性眩晕中枢性眩晕奥运会专用奥运会专用五、头晕及眩晕的治疗五、头晕及眩晕的治疗3.对因的治疗对因的治疗l神经症：神经症：黛力新黛力新l偏头痛：偏头痛：利扎曲普坦，佐咪格利扎曲普坦，佐咪格l高血压病：高血压病：平稳降压平稳降压l后循环缺血：后循环缺血：肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林 抗血小板抗血小板 阿托伐他汀阿托伐他汀 降血脂降血脂 饮食或血糖控制饮食或血糖控制l耳石症：耳石症：手法复位手法复位+甲磺酸倍他司汀甲磺酸倍他司汀五、头晕及眩晕的治疗五、头晕及眩晕的治疗lBPPV的手位复位治疗的手位复位治疗Epley manoeuvre 后半规管后半规管Semont manoeuvre 后半规管后半规管Barbecue manoeuvre 水平半规管水平半规管 复习思考题复习思考题l头晕及眩晕的概念如何？头晕及眩晕的概念如何？l什么是最见的眩晕疾病什么是最见的眩晕疾病,其临床特点如何？其临床特点如何？l垂直半规管垂直半规管BPPV如何进行手法复位？如何进行手法复位？Particle repositioning manoeuvre for H-BPPV(right ear)-AGEOOutlinesl一、一、头晕头晕/眩晕眩晕概述概述l二、二、头晕头晕/眩晕的概念及症候眩晕的概念及症候l三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现l四、头晕四、头晕/眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图l五、头晕五、头晕/眩晕的治疗眩晕的治疗小脑前下动脉小脑前下动脉内听动脉内听动脉耳蜗动脉耳蜗动脉前庭动脉前庭动脉