微创技术在腹透管安置术中的临床应用上.ppt

微创技术在腹透管安置术 中的临床应用 长海医院肾内科 于建平 背景 我国终末期肾病（ ESRD）发病率约 5 6人万人， 且呈逐年上升趋势 腹膜透析（ PD）运用于临床已有 70余年的历史 目前世界上腹膜透析病人占透析总人数的 25，在 香港达到了 80 85 目前腹透管安置术式 经皮穿刺 - 局麻下进行 , 床 旁 套管针穿刺法 Seldinger Technique 腹腔镜 全麻 ,手术室 小切口腹膜切开术 (外科 ) 局麻 /全麻 ,手术室 经皮穿刺 法置管 床边操作，手术创伤小 适合于危重病人 易刺破血管和肠管 置管位置可能会不理想 早期导管漏液率高 腹 腔 镜 置 管 优 点 尖端位置确定 切口小，恢复快 住院时间短 可早期应用 缺 点 费用较高 需特殊设备 熟练操作者 手 术 方 式 选 择 穿刺置管法手术并发症多，很少采用 腹腔镜手术置管法不是常规手术 外科切开置管法目前应用最广泛 一、腹 腔 镜 置 管术 二、腹腔镜在腹透管移位复位术中的应用 三、 Trocar在腹透管安置术中的应用 腹 腔 镜 置 管术 既往有腹腔手术、腹膜炎等病史 腹膜透析管置入困难 最大优点 是在直视下将导管放入理想位置 CKD 5期病人 8例 ， 男 3例 ， 女 5例 ， 平均年龄 57.4 16.3岁 原发病 慢性肾小球肾炎 5 例 、 糖尿病性肾病 2 例 、 良性肾小动脉硬化 1 例 腹部手术史 阑尾炎并发腹膜炎 3 例 胃穿孔并发腹膜炎 +阑尾炎 1 例 子宫全切术 1 例 胆囊切除术 +子宫全切术 2 例 卵巢癌切除术 1 例 病 例 选 择 利多卡因局麻 +静脉麻醉术 1 例 全身麻醉术 7 例 病 例 选 择 根据腹透管体表投 影插入一 10 mm Trocar为主操作孔 经套管在导丝引导 下放入腹透管 手术过程 麻醉满意后经脐下切 1cm 的弧形切口 插入 5mm 圆锥套管针（ Trocar） 拔除针芯 注入 C02， 维持腹腔压力 12-14 mmHg 右侧腹直肌旁、脐下 2cm处 插入另一 5mm Trocar 插入切割器、无损伤抓钳， 分离粘连组织 无损伤抓钳在屏幕直视下 置入腹透管 余操作同前 4例采用 3孔法 ， 4例采用 2孔法 ， 手术均获得成功 。 2例病人应用切割器分离粘连的组织； 4例病人借助 无损伤抓钳使腹透管放入膀胱直肠窝或子宫直肠 窝 ， 4例病人直接经操作孔道丝引导置入腹透管 。 手术过程 开始透析时间 术后 即 开始透析 2 例 术后 3 天开始透析 2 例 术后 7 天开始透析 3 例 术后 15 天后开始透析 1 例 ， 并发隧道炎 ， 后痊愈 。 全部病人腹透液进出通畅 ， 无漏液发生 ， 观察至总结时 ， 为 11.2 3.6月 ， 应用效果良好 。 术后立即及术后 3-6月腹部平片证实腹透管位置良好 。 腹腔镜创伤小 、 准确率高 、 病人恢复快 腹部手术史或 /和腹膜炎病史的患者 ， 可在直视下置管 腹透管移位的复位 结 论 腹腔镜在腹透管移位 复位术中的应用 对 象 5例术后 10-16天证实为腹透管移位， 男 3例、女 2例，年龄 48.2 11.2岁， 原发病为慢性肾小球肾炎者 4例 , 良性肾小动脉硬化者 1例 4例病人的腹透管为普通天鹅颈管 , 1例为卷曲天鹅颈管 手术方法 全身麻醉 经脐下约 1cm的弧形切口插入 5mm圆锥套管针（ Trocar）， 拔除针芯，注入 C02，维持腹腔压力 12-14mmHg， 在腹透管植入侧对侧脐下 2cm、腹白线旁 3cm处经腹直肌插 入另一 5mm Trocar，插入无损伤抓钳，在屏幕直视下将漂 移的腹透管复位至膀胱直肠窝（男性）或膀胱子宫窝（女 性）。 1例病人用无损伤抓钳复位困难，在腹正中线脐下 2cm再插 入另一 5mm Trocar，两把无损伤抓钳交替将移位腹透管植 入盆腔内。拔除无损伤抓钳、观察镜，然后逐层缝合，将 1000ml腹透液灌入腹腔观察有无漏液。 结 果 5例病人中， 1例系大网膜包裹腹透管， 1例为腹透管移位于肠管及肠系膜的上方， 3例为腹透管尖端包裹在小肠系膜内（见图） 复位术后 5例病人均无漏 液发生 Trocar在腹透管安置术中的应用 新型安全型 Trocar 新型安全型 Trocar 美国 ETHICON医疗器械有 限公司产品， ENDOPATH Dilating Tip系列 型号 512SD，内径 10mm， 外径 12mm，长度 100mm 新型安全型 Trocar less blade exposure in the abdominal cavity a unique self retaining stability sleeve 实 验 分 组 新西兰大耳白兔 28只 （ 体重 2000 2500g，雌雄各半 ） Trocar手术组 14只 传统手术组 14只 （ Trocar group） （ Tradition group） 1、 3、 5、 7、 9、 11、 14天 每组各 2只到达研究终点 动 物 实 验 术前准备 0.3戊巴比妥钠溶液进行腹腔注射（ 40mg/kg） 四肢固定 穿刺点和手术切口均选择在左右肋缘下 2cm和腹正 中线旁开 2cm的交点处 手术野备皮 常规消毒铺单 动物实验