医学课件：病历书写基本规范解读

n第一条第一条 病历病历是指医务人员在医疗活动过程是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门等资料的总和，包括门(急急)诊病历和住院诊病历和住院病历。病历。n第二条第二条 病历书写病历书写是指医务人员通过问诊、是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。整理形成医疗活动记录的行为。注：中医术语的使用依照有关标准、规范执行（国中医药发注：中医术语的使用依照有关标准、规范执行（国中医药发【2002】36号）号）（国中医药发（国中医药发【2002】36号）号）上海市第十人民医院上海市第十人民医院同济大学附属第十人民医院同济大学附属第十人民医院手手 术术 风风 险险 评评 估估 表表患者姓名：科室及床号：日期：住院号：实施手术名称：1.1.手术切口清洁程度手术切口清洁程度 类手术切口（清洁手术）0手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意思障碍。类手术切口（相对清洁手术）0上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。类手术切口（清洁污染手术）1开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口。类手术切口（污染手术）严重外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。2.手术类别1.浅层组织手术 2.深部组织手术 3.器官手术 4.腔隙手术 手术医生填写表1、表2，在与评价项目相应的框内打钩。手术医生签字：3.3.麻醉分级（麻醉分级（ASAASA分级）分级）P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病0P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病0P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力1P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全1P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人1P6：脑死亡的患者1麻醉医生填写表3，在与评价项目相应的框内打钩。麻醉医师签名：上海市第十人民医院上海市第十人民医院同济大学附属第十人民医院同济大学附属第十人民医院手手 术术 安安 全全 核核 对对 表表 科室：床号：病人姓名：住院号：1.患者麻醉手术前(开始)2.皮肤切开之前(暂停)3.患者离手术室之前(结束)手术医师、麻醉医师及护士共同确认 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份患者身份 记录实施手术的名称手术部位手术部位 清点手术用物手术方式手术方式数量正确 知情同意手术体位数量不正确（X-ray 和签名）手术部位标识 手术风险预警：手术标本确认是否 手术医师陈述：预计手术时间患者姓名病案号 麻醉安全检查完成 预计失血量 皮肤完整性检查 血氧监测建立 是否强调关注点 是否无 麻醉医师陈述：强调关注点有谢谢 谢谢！