2022咳嗽的诊断与治疗指南

2022咳嗽的诊断与治疗指南（最全版）摘要近年来,咳嗽的诊断、治疗与发病机制研究取得了许多新的进展。为及时 反映国内外相关研究结果,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织了呼吸 内科、消化内科、反流外科、耳鼻咽喉科、儿科、中医科等多个学科的专 家,对中国咳嗽的诊断与治疗指南（2015 ）重新进行了修订。对原有 的证据等级、推荐强度进行了审核与更新,新增、删除了部分推荐意见。 指南的基本结构保持不变,主要内容包括咳嗽的定义、流行病学与发病机 制,咳嗽的诊断、评估与检查,急性、亚急性、慢性咳嗽的诊断与治疗, 咳嗽的经验性治疗与对症治疗等。咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状。在国内专科门诊中, 慢性咳嗽患者占三分之一以上。咳嗽病因复杂且涉及面广,诊断不易明确, 很多患者常反复进行各种检查或者长期使用抗菌药物和镇咳药物,收效甚 微并产生诸多不良反应,对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响, 同时也带来了严重的卫生经济负担1-41为进步规范我国咳嗽的诊断和治疗,指导咳嗽的临床实践和相关研究, 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,根据国内咳嗽研究结果 和临床实践,同时参考了美国胸科医师学会（American College of ChestPhysicians , ACCP X 欧洲呼吸学会（European Respiratory Society , ERS ）等发布的咳嗽指南,于2005年制订了中国咳嗽的诊断和治疗指 南（草案）5 ,并先后于2009、2015年进行了修订6, 7 1指南制 订以来,对临床实践起到了良好的指导作用,显著提高了国内的咳嗽诊治 水平。近年来,国内外对咳嗽发病机制、病因分布、诊断与治疗的研究取 得了许多新的进展。为进步完善指南,及时反映国内外相关研究结果, 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2021年3月启动了新版咳嗽的诊断 和治疗指南”的修订工作。本次指南修订采用循证医学方法,在原版指南的基础上,检索了截至2021 年4月13日的所有文献,对原有的证据等级、推荐强度进行了审核与更 新,新增、删除了部分推荐意见。新版指南主要增加和修订了以下几个方 面的内容:（1 ）增加了流行病学方面的内容,包括危险因素与经济负担。（2）对病史与实验室检查部分进行了精简。（3）咳嗽的评估部分删除了 缺乏循证医学依据的咳嗽症状积分,增加了新的简化咳嗽程度评分。（4 ） 增加了慢性咳嗽的少见病因,在原有不明原因慢性咳嗽、咳嗽高敏综合征 的基础上,引入了难治性慢性咳嗽的概念。关于心理性咳嗽,引入个新 的诊断名词:躯体性咳嗽综合征（somatic cough syndrome工（5 ）适 当扩充儿童慢性咳嗽的病因与治疗部分。（6 ）推荐强度由原来的3个级别 改为2个级别:强推荐与弱推荐,取消了中间级别。（7）总体推荐意见进 行了精简,些已为临床实践广为接受的诊断治疗原则改为描述性内容, 不再以推荐意见形式出现。根据最新的研究结果,对少数推荐意见强度及证据级别进行了调整。少数内容类似的推荐意见进行了整合。（8 ）有关咳 嗽诊断流程、诱导痰细胞学检查、食管反流监测、咳嗽激发试验、咳嗽程 度评估等内容统放在附件1,2, 3, 4, 5, 6, 7。指南设有专有名词英文缩写中英文对照表以便读者阅读,具体见表1。i专有名词英文缩写中英对照表英文编写英文全除中文ACatopic cough变应性咳啾AETacid expoMurr time酸擊爲时冋ACEIangiotensin converting enzyme inhibitor管拿张素转换M（抑制剤CCiQchronic cough impact questionnaire慢性咳啾影响问卷CETcough evaluation test問易麼啾程度洋分表CQLQcough*npeciGc quality of life qurfftionnaire咳专用生活质量冋松CVAcough variant asthma啖变异性哮嘿CPAcough predominant asthma麼优势型哮喘DTTdithiothreitol二破苏簫薛EBmMinophilic bronchitis噌酸粒细跑性支气管炎FeNOfractional exhaled nitric oxide呼出气一氣化氯FEV,forced expiratory volume in first siecond第一秒用力呼容积GERCgAKtroenophageal rTflux-rrlated cough胃食管反流性嗖GERDgaAtroenophagcal rrflux disease胃食管反流病GeniQgaAtroeaophageol reflux disease questionnaire胃食管反流病问卷HARQHull airway reflux questionnaireHull气道反流问卷ICSinhaled corticosteroid吸入性精皮质激素LCQLeicester cough quectionnaire菜切断特味问卷LABAhng-acting -agonist长效冉受体激动痛LAMAlong-acting muscarinic antagonist长效毒徳拮抗剂OSAobstructive deep apnra阻塞性”眠呼吸区停PBBprotracted bacterial bronchitis迁延性働菌性支气管炎PIBprolrarted infectious bronchitis迁延性感染性支气管炎PEFpeak expiratory flow呼气峰漉PICpontinlirctiouii cough感染后咳啾PNDSpofftnasal drip ndromr鼻后清流絲合征PPIproton |Mimp inhibitor质子泵抑制剤SAPsymptom asaoriation probability症状相关概率SPTskin prick test皮肤点试验TRPtransient receptor potential时受体电位通道垂白TRPAItransient receptor potential ankyrin 1时受体电位傅盘白亚型1TRPVItransient receptor potential vanilloid 1时受体电位書草鼓亜暨1UACSupper airway cough Nyndromr上气道咳啾馀合征VASvinual analogue scale视觉馍拟评分、指南制订方法学1 .指南目标人群:咳嗽患者。2 .指南使用者:呼吸专科医生、内科医生、中医科医生、全科医生、儿科 医生及其他相关科室人员。3 .指南制订工作组:本指南制订工作组由呼吸内科、消化内科、反流外科、 耳鼻咽喉科、丿科、中医科等多个学科的专家,循证医学专家,临床流行 病学专家,呼吸病学专业的研究生共同组成,分别成立指南修订专家组、 指南方法学组、秘书组及资深专家评阅组,具体名单见文后。4 .文献检索:本指南系统检索Pubmed/Medline, Embase、Cochrane Library,中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网和中文科技期 刊全文数据库,检索时间截至2021年4月13日。指南方法学组在指南 工作启动会后对各专家团队进行方法学培训I ,培训内容包括文献检索策略 的制订、文献筛选、证据提取和评价。各专家团队若在证据检索、评价等 过程中遇到疑问,方法学组和秘书组成员将提供方法学支持,协助该团队 解决并进行质量控制。5 .证据质量和推荐强度:本指南推荐意见的证据质量和推荐强度分级标 准，采用的是结合ACCP 2014年咳嗽诊断和管理循证实践指南所采用 的分级标准8, 9 和 GRADE ( grading of recommendations assessment, development and evaluation )方法10 ,具体见表 2O 证据质量分为高、中、低、极低4个等级,分别用A、B、C、D表示; 推荐意见分为强推荐、弱推荐2个级别,分别用1和2表示。表2证据质量和推荐强度分级标准证据质量（等级）解释A证据来自高质量的RCT或者系统评 价/Meta分析B证据来自有研究缺陷的RCT或低质量 的系统评价/Meta分析、高质量的观 察性研究C证据来自非随机、病例对照或其他观 察性研究D专家意见推荐强度（等级）解释1强推荐2弱推荐注:RCT:随机对照试验推荐强度根据证据质量、利弊平衡、患者价值观和意愿,以及资源花费等 因素综合确定10 指南制订工作组召开多次全体共识会议,对每个具 体临床问题和干预措施进行了充分的讨论。最终所有推荐意见通过Delphi 法进行投票表决。投票需遵守以下规则11 :第一,对持续存在分歧的 部分,推荐或反对某干预措施至少需要获得50%的参与者认可,且持相 反意见的参与者比例需低于20% ,未满足此项标准将不产生推荐意见。第 二,一个推荐意见被列为强推荐而非弱推荐,则需要得到至少70%的参与 者认可。6 .利益冲突的声明:本指南制订过程中，所有参与本指南专家研讨会的专 家和指南工作组成员均已签署书面利益声明,与医药企业不存在指南相关 的利益冲突。7 .指南实施中的有利因素和不利因素估计:（1 ）有利因素:随着循证医 学的思想在中国呼吸科医生中的普及和深入,对高质量的循证指南的客观 需求日益提高;咳嗽是临床上患者求诊最常见的症状,大量患者得不到 有效诊治,严重影响患者的生活质量,并造成沉重的经济负担,咳嗽循证 诊治指南有着很好的临床应用需求;前几版咳嗽指南的推广应用为本次 指南的实施奠定了良好基础。（2）不利因素:鉴于不同层次的临床医生 对指南的重要性以及推荐意见理解的差异,全面推广、宣传和实施本指南 尚需时日;有些单位尚未开展支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、食 管反流监测、呼出气氧化氮（fractional exhaled nitric oxide , FeNO ） 等检查,这些条件的限制可能会对本指南的推广和应用造成一定的影响。8 .指南的发布、传播与更新:指南将在学术期刊发表,发布后将以学术会 议、学习班等形式在全国范围进行传播,促进指南在临床上被广泛使用, 使其能更好指导临床实践。指南制订工作组将定期进行文献检索、证据更 新和评价,计划每35年对指南进行更新。二、咳嗽的定义、分类与流行病学咳嗽是机体的防御性神经反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。成 人咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽（3周、亚急性咳嗽（38周） 和慢性咳嗽（8周）5咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳,建议以每天 痰量10 ml作为湿咳的标准。不同类型的咳嗽具有不同的病因分布特点。 不同的流行病学与临床研究采用的慢性咳嗽定义有所不同,通常将以咳嗽 为唯一或者主要症状,病程8周,且X线胸片无明显异常者称为慢性咳 嗽。随着对慢性咳嗽研究的深入与指南的推广普及,专科医生对慢性咳嗽 常见病因的诊断与治疗水平不断提高,国际上把些伴有胸部影像学异常 的相关疾病的咳嗽如慢性阻塞性疾病(简称慢阻肺!典型支气管哮喘 (简称哮喘、肺癌、间质性肺炎的咳嗽等亦纳入了慢性咳嗽研究的范畴 12, 13, 14, 15 i因此,广义上的慢性咳嗽包括了影像学正常与异常的 患者。难治性慢性咳嗽与少见病因慢性咳嗽的发病机制与治疗,近年来已 成为国内外广泛关注的研究热点。由于环境以及遗传因素的差异,不同国家地区的慢性咳嗽患病率不尽相 同。一项系统综述显示全球成人慢性咳嗽患病率为9.6% ( 95%CI : 7.6%11.7% ),欧美国家的患病率高于亚洲16L国内尚无全国性流行 病学调查数据,综合国内各地的研究报道,慢性咳嗽患病率为 2.0%28.3% 4,17, 18, 19, 20 L国内慢性咳嗽患者以3040岁年龄 段最多,男女比例接近;而欧美国家以50-60岁年龄段最多21 ,且女 性比例明显高于男性。慢性咳嗽和空气污染密切相关22, 23, 24 1大气 污染、季节因素、饮食因素、职业因素、变应原、吸烟、女性、高龄、肥 胖、合并哮喘/慢B的市/胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease , GERD )/支气管扩张症等均是慢性咳嗽的危险因素25, 26, 27 1但呼吸 专科门诊的患者大部分为非吸烟患者26频繁剧烈的咳嗽,特别是慢性咳嗽,对患者的工作、生活和社会活动造成 严重影响。慢性咳嗽可引起心血管、消化、神经、泌尿、肌肉骨骼等多个 系统的并发症,如血压升高、心律失常、血管破裂、气胸、尿失禁、晕厥、 失眠、抑郁、焦虑等2 , 27 1高达50%的女性慢性咳嗽患者因为咳嗽 诱发尿失禁,严重影响患者的生活质量2 , 28 1咳嗽对患者和社会造成沉重的经济负担。频繁就医、各种检查、大量使用 镇咳药物与抗菌药物是咳嗽患者支出的最主要原因,咳嗽亦是抗菌药物滥 用的重灾区。在美国,因急性咳嗽导致的年均经济损失高达90亿美元; 在英国,因急性咳嗽导致的年均经济损失达9.79亿英镑29 ;在我国, 感冒止咳药年销售量位居零售药店榜首,2016年销售额高达516亿元4 然而目前尚未见单纯针对慢性咳嗽经济负担和长期预后方面的报 道,可能是因为慢性咳嗽缺乏统的国际疾病分类（ICD ）编码,仅被认 为是其他呼吸系统疾病的临床表现或伴随症状。三、发病机制非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧参与完成,咳嗽反射弧由咳嗽外周感 受器、迷走传入神经、咳嗽高级中枢、传出神经及效应器（膈肌、喉、胸 部和腹肌群等）构成。刺激支配气管、肺的C纤维以及对机械、酸敏感的 有髓机械受体（A沟维）,能够直接诱发咳嗽。此外,分布于上气道、咽 喉、食管、外耳道的迷走神经或其分支受到刺激亦可能导致咳嗽的发生30, 31 I。咳嗽受延髓咳嗽中枢控制,大脑皮层对此具有调节作用。咳嗽高敏 感性是慢性咳嗽重要的临床与病理生理学特征,其机制与瞬时受体电位 (transient receptor potential , TRP )通路如瞬时受体电位香草酸亚型 1 (transient receptor potential vanilloid 1 , TRPV1 )以及瞬时受体电 位锚蛋白亚型 1 (transient receptor potential ankyrin 1 , TRPA1 )激 活、气道炎症、神经通路及咳嗽中枢的易化有关32, 33, 34, 35, 36, 37 1 咳嗽敏感性增高包括外周咳嗽敏感性增高与中枢咳嗽敏感性增高。中枢咳 嗽敏感性增高是慢性咳嗽,特别是难治性慢性咳嗽与咳嗽高敏综合征的重 要机制34 L四、病史与实验室检查通过仔细询问病史和体格检查能缩小咳嗽的诊断范围,提供病因诊断线 索,甚至得出初步诊断并进行经验性治疗,或根据病史提供的线索选择有 关检查,从而能更快明确病因诊断38 L1 .询问病史:询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色,以及诱发或加重 因素、体位影响、伴随症状等,了解痰液量、颜色及性状等和有无吸烟史、 职业或环境暴露史、服用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor, AC EI)类药物或其他药物史等对诊断具 有重要价值7 L有特殊职业接触史时应注意职业性咳嗽的可能。2 .体格检查:包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等。除了肺部听诊注意 双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音和爆裂音，还需注意上气道各部位是否 存在异常体征，如咽部黏膜充血,咽后壁淋巴滤泡增生(鹅卵石样改变), 黏性分泌物附着,鼻黏膜苍白水肿或充血,鼻腔分泌物等,提示可能存在 咽炎、鼻炎等基础疾病。肥胖体型者应注意阻塞性睡眠呼吸暂停 (obstructive sleep apnea , OSA )或胃食管反流合并慢性咳嗽的可能。3 .诊断检查:主要包括影像学检查、诱导痰细胞学检查、肺通气功能和气 道反应性检查、FeNO检测、食管反流监测、变应原检测等。(1 )影像学检查:X线胸片为慢性咳嗽的常规检查,如发现明显病变, 根据病变特征进一步选择相关检查。X线胸片如无明显病变,则按慢性咳 嗽诊断流程进行检查。对于初诊慢性咳嗽患者,不建议将胸部CT检查作 为首选检查39, 40, 41 (2CX对于既往检查仍无法明确病因,或针对 常见病因治疗无效,或怀疑支气管扩张、肺癌或异物等少见病因的慢性咳 嗽患者,建议进行胸部CT检查42 ( 2c胸部CT检查有助于发现气 管壁增厚、气管壁钙化、气管狭窄、支气管扩张等,对于些少见的慢性 咳嗽病因,如支气管结石、复发性多软骨炎、支气管异物、早期间质曲市 疾病等,X线胸片不易发现此类病变,高分辨率CT则有助于诊断。怀疑 鼻窦炎时,首选鼻窦CT检查43 。慢性咳嗽患者应避免短期内反复进行 胸部X线或CT检查。(2)肺功能检查:肺通气功能检查及支气管激发试验对慢性咳嗽的病因 诊断具有重要价值,有条件者应作为慢性咳嗽诊治的首选检测项目。支气 管激发试验阳性是诊断咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma , CVA ) 的重要标准,无条件进行支气管激发试验的医院也可监测呼气峰流量 (peak expiratory flow , PEF )变异率,PEF平均昼夜变异率10% (儿 童 13% )则支持CVA的诊断44 I(3)诱导痰细胞学检查:诱导痰细胞学检查是慢性咳嗽病因诊断和气道 炎症评估重要的无创检查方法,安全性和耐受性较好45, 46L诱导痰细 胞学检查有助于慢性咳嗽的病因诊断与指导慢性咳嗽患者激素治疗,推荐 诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的线检查手段45 ( 1CX痰嗜酸粒细 胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis , EB )的 必要指标,亦可用于辅助CVA的诊断46L建议采用高渗盐水进行超声 雾化诱导痰细胞学检查,但应避免在48 h内反复对患者行高渗盐水雾化 诱导47, 48, 49 (具体方法见附件4 )。对于能自发咳痰的患者,自发痰 细胞学检查具有与诱导痰细胞学检查类似的诊断价值。(4 ) FeNO检测:是目前临床上广泛应用的项无创气道炎症检测技术, 可以作为气道炎症检测的初筛手段。FeNO水平增高提示嗜酸粒细胞性气 道炎症,可用于预测慢性咳嗽患者对激素治疗的反应50, 51 ( 2BATS 推荐FeNO水平为2550 ppb时提示嗜酸粒细胞性气道炎症,50 ppb 时存在嗜酸粒细胞性气道炎症可能性大52 ,但国内对成人慢性咳嗽患 者的研究显示FeNO32 ppb提示嗜酸粒细胞性气道炎症或激素敏感性 咳嗽的可能性大51 L需注意的是,FeNO筛查慢性咳嗽相关嗜酸粒细 胞性气道炎症的敏感度不高,约40%的痰嗜酸粒细胞增高的患者FeNO 水平正常51 , 53L目前市面上存在多种品牌的FeNO检测仪器，但健 康人参考值尚未完全统,且诊断嗜酸粒细胞性气道炎症的临界值尚未确 定。(5 )变应原皮试和血清Ig E检查:用于检测患者是否存在特应质和确定 变应原类型,有助于变应性疾病如变应性鼻炎和变应性咳嗽(atopic cough , AC)的诊断。60%70%的CVA和30%的EB患者存在特应质 54。(6)食管反流监测:这是目前判断患者是否存在胃食管反流最常用和最 有效的方法。通过酸暴露时间(exposure time , AET I食管pH值4 的次数、总反流次数、最长反流时间等参数,以AET、DeMeester积分 和总反流(酸、非酸)次数为异常反流的主要判断指标。检查时,实时记 录咳嗽及反流相关症状,以获得反流与咳嗽症状的相关概率(symptom association probability ,SAP ),确定反流与咳嗽的关系(方法见附件5 1 推荐联用AET6%和SAP295%判断食管是否存在病理性酸暴露以及酸 暴露与咳嗽症状的相关性55, 56, 57, 58, 59 ( 1C症状指数75%或 DeMeester积分升高(N14.7分)可辅助判断是否存在胃食管反流60 。 但需注意的是,AETW6%亦不能排除GERC ,该标准可能造成非酸、弱酸 反流患者漏诊,有些患者虽然没有达到这个标准,但抗胃食管反流治疗有 效,尤其AET在4%6%者,可借助食管测压等检查手段,辅助GERC诊 断。(7)支气管镜检查:对于常规检查未能明确的病因或针对常见病因治疗 无效的不明原因慢性咳嗽患者,支气管镜检查可用于排除此类患者因气道 病变,如支气管肺癌、异物、结核、复发性多软骨炎等引起的咳嗽,但不 推荐将支气管镜检查作为慢性咳嗽初诊患者的常规检查61, 62 ( 2C )。(8)其他检查:外周血嗜酸粒细胞增高提示变应性疾病,也有助于判断 是否存在嗜酸粒细胞气道炎症63 。唾液胃蛋白酶检测已用于诊断 GERD，但最佳样本类型、取样时间和诊断阈值等有待进步研究64, 65,66 L另外,鼻咽镜可用于发现些隐匿性的上气道病变,咽喉反流监测 有助于反流性咽喉炎、GERD的诊断。五、咳嗽诊断原则与流程急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽的诊断流程分别参见附件1、2、3。慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则67 : ( 1 )重视病史,包括耳 鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史、用药史。(2 )根据病史选择有关检查,由简单到复杂。EB、CVA是慢性咳嗽的最 常见病因,约占国内慢性咳嗽病因的50% 68,因此建议将肺通气功能 检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的线检查7 , 46,69 I。建议将FeN检测作为气道炎症检查的初筛手段53,70,71, 72, 73 I。食管反流监测、支气管镜、鼻咽镜等检查,建议列为二线检查。 (3)先考虑常见病,后考虑少见病。慢性咳嗽患者应首先考虑上气道咳 嗽综合征(upper airway cough syndrome , UACS )、CVA、EB、GERC、 AC等常见病因的可能68,74,75 1,(4 )诊断和治疗应同步或顺序进行。 如检查条件不具备时,可以根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反 应确定咳嗽病因38 ,治疗无效时再选择有关检查。如有典型的鼻炎、 鼻窦炎症状或鼻后滴流症状、体征,可先按UACS进行治疗。如有典型胃 食管反流相关症状或进食后咳嗽，则先按GERC进行治疗。(5 )治疗有效 是明确病因的前提。治疗部分有效但未完全缓解,应评估影响疗效的因素 和是否存在其他慢性咳嗽的复合病因，如UACS合并GERC、CVA或EB ,GERC合并EB或CVA等。(6 )治疗无效时应评估是否诊断错误、治疗强 度和时间是否足够、有无影响疗效的因素,如职业或环境暴露因素。六、咳嗽的评估咳嗽的评估主要包括视觉模拟评分(visual analogue scale , VAS I咳 嗽症状积分、生活质量测评、咳嗽频率监测及咳嗽敏感性检测等,有助于 病情评估及疗效观察27 , 76 I。1 . VAS :由患者根据自己的感受在标记10 cm或者。100 mm的直 线上划记相应刻度以表示咳嗽严重程度。与咳嗽症状积分相比,VAS的评 分等级划分更细,有助于治疗前后的纵向比较76, 77 I。2 .简易咳嗽程度评分表(cough evaluation test, CET )包括了对患者日 间咳嗽程度、夜间咳嗽对睡眠的影响、咳嗽的剧烈程度、咳嗽对日常生活 及心理的影响5个条目(具体见附件?),研究证实CET具有很好的重测 信度与反应效度,与VAS评分、咳嗽生活质量问卷有良好的相关性。推荐 CET用于咳嗽严重程度及其对健康影响的简易评估78 ( 2B )。原有的咳 嗽症状积分由于缺乏循证医学证据,本指南不做推荐。3 .咳嗽生活质量测评:针对咳嗽的专用量表主要包括咳嗽专用生活质量问 卷(cough-specific quality of life questionnaire , CQLQ Y 莱切斯特 咳嗽问卷(Leicester cough questionnaire , LCQ )和慢性咳嗽影响问卷 (chronic cough impact questionnaire , CCIQ ),各问卷均表现出良好 的信度、效度及反应度,在系统评价咳嗽程度和疗效过程中逐渐显示其重 要作用 77,79, 80, 81,82 ,推荐采用中文版LCQ对咳嗽相关生活质量 进行评估 80, 83 （1B）,具体见附件8。4 .咳嗽频率监测:是对患者一定时间内发生的咳嗽频次、强度及其特征所 逬行的客观记录和分析,是客观评估咳嗽病情及疗效观察的理想方法84, 85, 86L由于患者的主观耐受性的影响,咳嗽频率不一定与患者自我感知 的咳嗽严重程度成正比。国内尚无此类仪器,临床应用受限。5 .咳嗽敏感性检查:可用于疗效判断和咳嗽机制的研究。通过雾化方式使 受试者吸入定量的刺激物气溶胶,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并 以激发咳嗽2 5次的刺激物浓度（C5 ）作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒 素（TRPV1激动剂）吸入进行咳嗽激发试验（方法见附件6 X国内健康 人辣椒素激发试验C5参考值125 pmol/L 87 ）,除了辣椒素外,柠檬 酸、异硫氟酸烯丙酯（TRPA1激动剂）等激发物均可用于咳嗽激发试验 33L咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特征,UACS、CVA、EB、AC及GERC等均可能出现咳嗽敏感性增高,以GERC和AC更为显著35 L 另外,病毒性的感染后咳嗽（postinfectious cough , PIC ）的咳嗽敏感 性往往也会升高88 女性咳嗽敏感性较男性高89, 90L采用咳嗽激 发试验评估咳嗽敏感性的安全性、耐受性和可重复性好,有助于识别咳嗽 高敏患者,可作为定量评估咳嗽的客观指标,但不能取代主观指标来评估 咳嗽频率和严重程度 29,91, 92, 93, 94, 95 1七、急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管支气管炎。应注意区分是否伴 有危重症疾病,如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及 异物吸入可能表现为急性咳嗽96, 97, 98, 99,100,101 1 一些急性传染 性呼吸系统疾病,如流行性感冒（简称流感）、严重急性呼吸综合征（SARS X新型冠状病毒感染等,咳嗽亦是其主要症状,发生率通常可达 70%或更高102, 103 ,临床上要注意鉴别。这些急性传染性呼吸系统 疾病除咳嗽症状外,还常伴随明显的发热、乏、肌肉疼痛等全身症状, 部分病情进展者可出现气促、呼吸困难等症状。由于咳嗽可导致病毒经飞 沫或气溶胶传播风险增高,在大流行期间,尤其需要注重咳嗽礼仪、佩戴 罩、注意社交距离等卫生措施。哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原 有疾病的加重也可导致咳嗽加重或急性咳嗽。此外,环境因素或职业因素 暴露越来越多地成为急性咳嗽的原因。（一）普通感冒病毒感染是感冒的主要病因104, 105 J。感冒诊断主要依靠病史与体格 检查,通常不需要进行病原学检查或影像学检查97,106 I。临床表现除 咳嗽外,还伴有其他上呼吸道相关症状,如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流 感、咽喉刺激感或不适,可伴发热,全身症状较少104,105,106,107,108, 109L普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。流感除了咳嗽症状外,常有发 热、肌痛等全身症状107 I。普通感冒以对症治疗为主。（1 ）抗菌药物:抗菌药物无法缩短感冒病程或 减轻症状,且可能出现不良反应,不推荐感冒患者常规使用抗菌药物110, 111,112,113,114 （ 1A1（2 ）减充血齐与抗组胺药:减充血剂与第一 代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽,改善打喷嚏、鼻塞等症状115, 116, 117,118, 119, 120( 1A!但需注意不良反应,儿童用药需谨慎。 单用第一代抗组胺药物治疗无明显临床获益118, 121 1，(3)解热镇痛 药:解热镇痛药主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状, 建议短期应用,且应注意卒中等风险119,122,123 。对乙酰氨基酚是 临床上使用最为广泛的非苗体抗炎药物之一。以咳嗽等呼吸道症状为主要 表现而无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者,不推荐使用非雷体抗炎 药物治疗119, 122, 124(1A)O (4)镇咳药物:咳嗽剧烈者,必要 时可使用中枢性或外周性镇咳药。对于普通感冒所致的咳嗽患者,不推荐 常规单独使用中枢性止咳药物(如右美沙芬、可待因)118, 125, 126, 127( 2c推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制 剂治疗伴有咳嗽的普通感冒128,129 (1A中医中药治疗感冒有一定 的效果,但缺乏高质量的临床研究数据130,131(二)急性气管支气管炎急性气管支气管炎是由于生物性或生物性因素引起的气管支气管黏膜 的急性炎症。病毒感染是最常见的病因,鼻病毒和流感病毒多见,少部分 可由细菌引起 105,132,133,134,135,136 1冷空气、粉尘及刺激性 气体也可引起此病。大部分患者呈自限性。婴幼儿和年老体弱者有可能发 展为迁延性支气管炎。1 .临床表现:起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧,伴或 不伴咳痰,伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管支气管炎常呈自限性,全 身症状可在数天内消失,但咳嗽、咳痰一般持续23周。X线胸片检查无 明显异常或仅有肺纹理增加。体格检查双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或 干性啰音。2 .诊断与鉴别诊断:诊断主要依据临床表现,通常无需进行病原学检查 97,132,137 1,咳嗽时间在3周以内,伴或不伴咳痰,根据临床症状 和(或)影像学检查排除感冒、肺炎、哮喘、慢阻肺急性加重后,应考虑 急性支气管炎诊断97 , 138 I。考虑急性支气管炎的患者,如心率4100 次/min、呼吸频率W24次/min、体温438且胸部无异常体征者,患肺 炎的可能性小139, 140, 141 L3 .治疗:治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳药物,有 痰而不易咳出者推荐使用祛痰药物或黏痰溶解剂142, 143, 144 ( 1B1 缓释愈创甘油醒可缓解急性呼吸道感染的症状145,146 ( 2B国外证 据表明,抗菌药物治疗对急性气管支气管炎患者的咳嗽缓解、病程无明显 影响97 , 112 , 147, 148 ,但国内尚缺乏这方面的研究证据。不推荐 常规使用抗菌药物治疗急性气管支气管炎(1AX对于咳黄脓痰的急性气 管支气管炎患者,建议给予抗菌药物治疗(2D X如有细菌感染,如咳脓 性痰或外周血白细胞增高者,可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗 菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前,可选用比内酰胺类、嘰诺酮类等 口服抗菌药物7, 8 ！。伴咳喘的成人急性气管支气管炎,建议使用阳受 体激动剂149, 150 ( 2A )。中草药对于治疗急性气管支气管炎的有效 性和安全性目前尚没有高质量证据131 , 151 L 、亚急性咳嗽的诊断与治疗亚急性咳嗽最常见的原因是PIC ,其次为CVA、EB、UACS等152,153 1 在处理亚急性咳嗽时,首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染,并 进行经验性治疗。治疗无效者,再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程 进行诊治。值得注意的是,有时单纯依靠感冒或上呼吸道感染的病史和咳 嗽症状诊断PIC可能会造成EB、CVA的漏诊,些所谓顽固性PIC实际 上有可能为EB、CVA和GERC 152 1,对于按PIC常规治疗无效的亚急 性咳嗽,建议有条件时应进行支气管激发试验、诱导痰细胞学检查等,或 进行其他病因的经验性治疗。当呼吸道感染的急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,持续38周,X 线胸片检查无明显异常者称之为PIC 153,154 ,其中以病毒性感冒引起 的咳嗽最为常见,又称为“感冒后咳嗽。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增 加的患者更容易发生PIC 152 , 154 J, PIC常为自限性,多能自行缓解, 但也有部分患者咳嗽顽固,甚至发展为慢性咳嗽。病毒性PIC不必使用抗 菌药物治疗。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药 加减充血剂等。复方甲氧那明治疗PIC有一定效果155K2CX不建议 使用吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteroid , ICS )和孟鲁司特钠治 疗PIC 156, 157, 158, 159(2BX中医认为PIC系风邪犯肺、肺气失 宣所致,治疗宜疏风登市、止咳利咽,采用苏黄止咳胶囊治疗PIC有一定 效果160, 161 (2C1由于抵抗力低下、排痰不畅、细菌耐药或抗感染疗效不佳等原因,细菌在 支气管内不能被及时有效清除,些细菌性急性支气管炎患者可能病程迁 延超过3周,被称为迁延性细菌性支气管炎(protracted bacterial bronchitis , PBB PBB多见于婴幼丿,但成人有时亦可见到162,163, 164L致病细菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。除了细菌外,肺炎支原 体、肺炎衣原体等感染气管支气管亦可造成迁延性感染性咳嗽,但临床上 常不容易获得病原学诊断,本指南建议称为迁延性感染性支气管炎 (protracted infectious bronchitis , PIB 、 对于 PIB ,建议抗感染治疗 12周甚至更长时间。血清学抗体检测是诊断支原体/衣原体感染最有效的手段,有助于临床早期 诊断,推荐作为常规辅助检查165, 166 ( 1C、血冷凝集素N1 ： 64 , 急性期和恢复期双份血清支原体Ig M抗体滴度呈4倍增长,表明近期有 支原体感染 166, 167 ( 2D X衣原体血清抗体效价4倍或单次抗体滴 度IgM?1 ： 16或IgG21 ： 512对衣原体感染有诊断意义。肺炎支原体和 肺炎衣原体引起的PIB ,建议使用大环内酯类或嗟诺酮类抗菌药物治疗167(2CX由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林 或者头抱菌素类药物,疗程需23周168, 169, 170 ( 2B )。青少年、成人咳嗽患者中,百日咳血清抗体IgG滴度较高时,应考虑百日 咳感染的可能性171, 172, 173 ( 2C )。对于成人急性或亚急性咳嗽患 者,如果存在咳嗽后呕吐以及吸气相喘鸣应考虑百日咳的可能174,175 (2C I聚合酶链反应(PCR )、细菌培养可确诊百日咳176, 177,178 (2C I 一旦诊断百日咳,建议尽早(起病后1 2周的卡他期)开始大环 内酯类药物治疗,虽然治疗不能改变疾病进程,但能够降低疾病的传染性 179,180(1B!对于非卡他期(迁延期)百日咳患者,不推荐使用抗菌药物治疗181, 182( 1A不建议使用皮质类固醇、俄肾上腺素受体激动剂、百日咳特异性免疫球蛋白和抗组胺剂药物治疗百日咳183, 184K1A1九、常见慢性咳嗽病因的诊断与治疗慢性咳嗽的诊断应首先考虑CVA、UACS、EB、AC和GERC等常见病因, 上述疾病占慢性咳嗽病因的70%95% 68,75, 185,186 1,多数慢性 咳嗽与感染无关,因此应避免滥用抗菌药物治疗。()UACS 鼻后滴流综合征(postnasal drip syndrome , PNDS ) 由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽 感受器,导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称PNDSO由于目前无法明 确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎症刺激上呼吸道 咳嗽感受器所致,2006年美国咳嗽指南建议用UACS替代PNDS187 L 有关PNDS的概念,以及是否应用上气道疾病来替代PNDS及其与咳嗽 的联系仍然存在异议188L部分具有典型鼻后滴流症状和体征的患者, 使用PNDS的诊断更为直观、形象。因此,本指南仍保留PNDS这一名 词。UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一,其基础疾病以鼻炎、鼻窦 炎为主,需在针对性治疗或经验性治疗有效后确认68,189 I。除了鼻部 疾病外,UACS/PNDS可能还与咽喉部的疾病有关,如慢性咽喉炎、慢性 扁桃体炎等6, 7 , 189 1咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能与喉部高敏感 性有关190, 191 L1 .临床表现:(1 )症状:除咳嗽、咳痰外,可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、 频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感。变应性鼻炎还表现为鼻痒、喷嚏、 水样涕及眼痒等。鼻鼻窦炎常有鼻塞和脓涕等症状,也可伴有面部疼痛/ 肿胀感和嗅觉异常等 92 I ( 2 )体征:变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为 苍白或水肿,鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎的鼻黏膜多表 现为肥厚或充血样改变,部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁 附有黏脓性分泌物。(3 )辅助检查:慢性鼻窦炎的影像学检查征象为鼻窦 黏膜增厚、鼻窦内液平面等。咳嗽具有季节性提示与接触吸入性变应原(如 草花粉、尘螭)有关,变应原检查有助于诊断。慢性鼻窦炎涉及多种类型, 如病毒性、细菌性、真菌性和变应性鼻窦炎,部分合并鼻息肉。怀疑鼻窦 炎时,首选CT检查,必要时行鼻内镜、变应原和免疫学检查等。2 .诊断:UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病,症状及体 征差异较大且多无特异性,因此,必须综合病史、体征、相关检查及治疗 反应综合判断。UACS/PNDS诊断建议参考以下标准：(1 )慢性咳嗽,以 白天或体位转变后咳嗽为主,入睡后较少;(2)有鼻部和(或)咽喉疾病 的临床表现和病史;(3)辅助检查支持鼻部和(或)咽喉疾病的诊断;(4) 针对基础疾病病因治疗后咳嗽缓解。3,治疗:依据导致UACS/PNDS的基础疾病而定。(1 )病因治疗:非变应性鼻炎以及普通感冒:推荐首选服第一代抗 组胺药和减充血剂治疗193, 194, 195 ( 1BI大多数患者在初始治疗 后数天至2周内起效。变应性鼻炎:推荐首选鼻腔吸入鼻用糖皮质激素 和口服第二代抗组胺药治疗196, 197, 198, 199, 200, 201 ( 1A鼻 用糖皮质激素包括糠酸莫米松、丙酸氟地卡松和布地奈德鼻喷剂等。第二 代抗组胺药常用的有氯雷他定、西替利嗪等。若无第二代抗组胺药,第一 代抗组胺药亦有同样效果,但嗜睡等不良反应较明显。白三烯受体拮抗剂 治疗变应性鼻炎有效 197,202, 203 ( 1A症状较重、常规药物治疗 效果不佳的变应性鼻炎,特异性变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较 长204, 205, 206, 207 ( 2B X避免或减少接触变应原有助于减轻变应 性鼻炎的症状。慢性鼻窦炎:A,慢性鼻窦炎患者鼻窦分泌物细菌培养以 金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主,但要注意的是多数情况 下为定植菌,可能与急性发作有关,另外培养菌群可有细菌生物膜形成 208, 209 i细菌性鼻窦炎多为混合感染,抗感染是重要治疗措施。建议抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌,急性发作者应用2 2周, 慢性者酌情延长使用时间(2B X常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头抱类 或隆诺酮类67, 210, 211, 212, 213 1 B.长期低剂量大环内酯类药物 对慢性鼻窦炎的治疗作用证据有限,不建议作为常规治疗214, 215, 216, 217,218, 219, 220, 221, 222 ( 2B X C.联合鼻腔吸入鼻用糖皮质激素, 疗程3个月以上。推荐应用鼻用糖皮质激素激素治疗伴有鼻息肉的慢性鼻 窦炎,可避免不必要的手术223, 224, 225, 226 ( 1A X对于合并鼻息 肉的慢性鼻窦炎患者,服激素序贯局部鼻吸入激素的治疗效果优于单用 鼻吸入激素治疗227, 228 (2AX D.药物治疗还是手术治疗的效果更 佳,目前尚无定论。内科治疗效果不佳时,建议咨询耳鼻咽喉科医师,必 要时可经鼻内镜手术治疗229, 230, 231 ( 2B X(2)对症治疗:鼻用减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿,有利于分泌物 的引流,缓解鼻塞症状,但不宜长期应用,需要警惕其导致药物性鼻炎的 不良反应。鼻用减充血剂疗程一般1周232, 233, 234(1BX建议联 合应用第一代口服抗组胺药和鼻用减充血剂疗程23囿235, 236, 237 (2D X黏液溶解剂(羚甲司坦/厄多司坦)治疗慢性鼻窦炎可能使患者 获益238, 239, 240 ( 2B 1生理盐水鼻腔冲洗对慢性鼻窦炎治疗有 效241, 242( 2B 工(- ) CVACVA是哮喘的种特殊类型,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、 气促等症状,但存在气道高反应性。CVA是慢性咳嗽的最常见病因68 , 75 ,243 ,国内多中心调查结果显示约占慢性咳嗽原因的三分之一68 。 有些哮喘患者肺功能已有明显下降,但咳嗽仍为唯一症状或主要症状;也 有部分典型哮喘患者虽有一过性喘息症状,但持续性咳嗽是其主要症状 244 ,以上这两种情况又称之为咳嗽优势型哮喘(cough predominate asthma , CPA ),近年来也成为我们临床关注的重要问题。2020年新版 ACCP 咳嗽指南将 CVA、CPA 合称为chronic cough due to asthma, 在2020年新版ERS咳嗽指南中称之为asthmatic cough-o本指南建议 将CVA、CPA统称为咳嗽型哮喘。1 .临床表现:主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间及凌晨咳 嗽为其重要特征245 。感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳 嗽,但其他原因的慢性咳嗽也同样存在这些诱发因素245 。2 .诊断:根据慢性咳嗽病史、支气管激发试验和抗哮喘治疗有效综合分析 作出诊断。支气管舒张剂治疗有效是CVA的个重要临床特征,但仍有 部分（30%40% ） CVA患者对单纯支气管舒张剂治疗反应不佳246, 247 ,因此,不再将支气管舒张剂治疗有效作为诊断标准。但PEF平均 变异率可作为一条参考标准248诱导痰嗜酸粒细胞增高和FeNO增 高有助于CVA的诊断46,72, 73 , 249 有研究显示FeNO水平升高 结合小气道功能下降提示气道高反应性250 L国内部分单位尚未开展支 气管激发试验,单纯依靠病史进行CVA的诊断需要谨慎,防止过度诊断。 符合以下全部标准可确诊CVA :（ 1 ）慢性咳嗽,常伴有明显的夜间刺激性 咳嗽。（2 ）支气管激发试验阳性,或PEF平均昼夜变异率10% ,或支气 管舒张试验阳性。（3 ）抗哮喘治疗有效。3 .治疗（1雎荐吸入ICS联合支气管舒张剂如长效阳受体激动剂long acting beta-agonists , LABA ）或单用 ICS 治疗251, 252, 253 （1B）O 联合治疗比单用!CS或支气管舒张剂治疗能更快速有效地缓解咳嗽症状, 但需要更多的临床研究证据252, 253L治疗时间8周以上,部分患者 可能需要长期治疗或者按需间歇治疗,建议参考哮喘治疗模式,治疗过程 中评估患者治疗反应,调整治疗方案44 （ 2D（2 ）如果患者症状或 气道炎症较重,或对ICS治疗反应不佳时,可以短期口服糖皮质激素治疗 （10-20 mg/d , 35 d ）或使用超微颗粒的吸入制剂。不推荐长期口服 糖皮质激素治疗CVA 254, 255 （ 2C（3 ）白三烯受体拮抗剂治疗CVA 有效,能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症256, 257, 258 （ 2B、少数ICS治疗无效的患者,白三烯受体拮抗剂治疗可能有效。 治疗疗程及对气道炎症的抑制作用仍有待进步研究。（4 ）中医认为CVA 与风邪犯肺、肺气失宣有关,治疗宜疏风宣肺、止咳利咽,采用苏黄止咳 胶囊治疗有一定效果259, 260 （ 2B如果!CS治疗4周以上无效,需重新进行评估,高度注意是否存在诊断错 误,支气管激发试验假阳性或合并其他疾病,或存在些影响疗效的因素。4 .预后:部分CVA患者会发展为典型哮喘,病程长、气道反应性高、诱 导痰嗜酸粒细胞高是发展为典型哮喘的危险因素。长期吸入激素可能有助 于预防典型哮喘的发生261, 262, 263 1（三）EBEB是慢性咳嗽的常见病因，占慢性咳嗽病因的13%22% 68 ,74 ,243 1 EB以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，痰嗜酸粒细胞增高,但气道炎症范围较 局限,平滑肌内肥大细胞浸润密度低于哮喘患者,其炎症程度、氧化应激 水平均不同程度低于CVA患者264, 265, 266, 267 1约三分之一患者 合并变应性鼻炎54,74 1,1 .临床表现:主要为慢性刺激性咳嗽,常是唯一的临床症状,干咳或咳少 许白色黏液痰,多为白天咳嗽,少数伴有夜间咳嗽。患者对油烟、灰尘、 异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。患者无喘息、呼吸困难等 气流受限相关症状。肺通气功能和PEF变异率正常,无气道高反应。2 .诊断:EB临床表现缺乏特异性,临床表现类似CVA ,体格检查无异常 发现,痰嗜酸粒细胞增高是必要诊断依据。FeNO检测诊断EB的敏感性 较低,增高（FeN32 ppb ）提示嗜酸粒细胞性相关慢性咳嗽（如EB 或CVA ） 51 , 53,71 , 73 L既往有接触面粉、异氨酸和氯氨等引起EB 的报道268, 269, 270, 271, 272, 273 ，因此EB诊断时要考虑职业因素。 EB的诊断必须结合病史,诱导痰（或支气管灌洗液）嗜酸粒细胞计数、气 道反应性测定和激素治疗有效等综合判断。符合以下全部标准可确诊EB :（1 ）慢性咳嗽,表现为刺激性干咳或伴少量黏痰。（2 ）肺通气功能正常, 无气道高反应性,PEF变异率正常。（3 ）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例 2.5%。（ 4 ）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。（5 ） 服或吸入糖皮质激 素有效。3 .治疗:EB对糖皮质激素反应良好,治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选!CS治疗,持续应用8周以上39,251 , 274 （ 2cl初始治 疗可联合口服泼尼松1020 mg/d ,持续35 d 275 。如果无效,应 注意是否存在嗜酸粒细胞增高有关的全身性疾病,如嗜酸粒细胞增高综合 征、嗜酸性肉芽肿性多血管炎等。4 .预后:半数以上的EB患者治疗缓解后会复发,合并鼻炎和持续性嗜酸 粒细胞炎症是复发的危险因素