脊髓损伤的康复护理--罗宇

脊髓损伤的康复护理脊髓损伤的康复护理珠海市香洲区人民医院珠海市香洲区人民医院 罗宇罗宇一、概述（一）脊髓解剖颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、骶椎、尾椎各融合成1块四个生理弯曲 成人脊髓直径为1.5cm,长约4045cm脊髓上端与延髓在枕骨大孔处相连下端形成脊髓圆锥，终止于第一腰椎下缘终丝 脊髓功能1.传导功能：2.反射：躯体反射：指骨骼肌的反射活动，如牵张反射（膝反射、肱二头肌反射等）、屈曲反射（保护性反射，受刺激肢体回缩等）、浅反射等 内脏反射：如竖毛反射、膀胱排尿反射、直肠排便反射等。（二）脊髓损伤 定义：脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）是因脊柱骨各种致病因素(外伤、炎症、肿瘤等)引起脊髓的结构与功能的损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能(运动、感觉、括约肌及自主神经功能)的障碍。病因1.外伤性：车祸、坠落、跌倒、砸伤、体育等约70；最易损伤部位：C5-7、T4-7和T10-L22.非外伤性：先天和后天因素(炎症、血管异常、肿瘤、脊髓变性疾病、脊椎变形)分类1.按脊髓损伤平面分类（1）四肢瘫：颈段脊髓损伤而导致四肢和躯干的完全或不完全瘫痪（2）截瘫：胸段、腰段或骶段（包括马尾和圆锥）损伤导致的下肢及躯干的完全或不完全瘫痪2.按损伤程度分类不完全瘫痪（肛周有感觉或/和运动）完全性瘫痪流行病学脊髓损伤是一种严重的致残性损伤及时、恰当的现代康复训练患者生活自理，部分患者 能够承担一定的家务劳动，重返职业、社会和家庭流行病学脊髓损伤是康复医学的重要病种之一据20世纪90年代初统计，我国北京地区为6.8/100万，上海地区为每13.3/100万人近年来随着工伤、交通事故及运动损伤发生率的提高，脊髓损伤也呈增加的趋势脊髓损伤后期死亡的两大主要原因为合并症压疮和泌尿系感染的继发病变（败血症、肾功能衰竭等）主要功能障碍1.运动系统 颈髓损伤 四肢瘫 胸1以下水平损伤 截瘫2.循环系统 交感神经发出水平在胸6以下，胸6以上的SCI失去了对交感神经元的控制，导致心动过缓：HR50/min，头晕体位性低血压深静脉血栓形成主要功能障碍3.疼痛 非常常见 类型运动系统疼痛脊髓痛：中枢性疼痛，损伤水平以下感觉异常4.神经源性皮肤 损伤平面以下皮肤失去正常神经支配 压疮主要功能障碍5.神经源性膀胱 尿潴留，尿失禁6.神经源性直肠 排便费力，便秘二、康复护理评定（一）神经平面的评定 神经平面是指具有双侧正常感觉、运动功能的最低脊髓节段。如C6损伤则意味这C6及以上仍然完好，C7以下有功能障碍 运动和感觉平面可以不一致 左右两侧也可以不同，以运动平面为主要依据 T2-L1损伤的运动平面无法评定，主要根据感觉平面 2000年美国脊髓损伤学会（American Spinal Cord Injury Association，ASIA）标准1.运动平面的确定 运动评分 确定运动平面 注意事项 MMT检查方法评分 满分100分 根据肌力至少是3级的关键肌来确定 关键肌肌力为3级，而其上节段支配的关键肌肌力为5级，则3级肌力的关键肌平面可确定为运动平面 当患者处于卧床期或颈椎牵引时，要在医生的指导下 在医生未下处方前不得进行脊拄的旋转、屈曲、伸展等运动 中后期至少每月进行一次肌力评价2.感觉平面的确定 正常感觉功能（痛、触）评2分，异常为1分，消失为0分，无法检查 人体左右各28个感觉关键点（皮节）正常者一侧感觉总积分为112分 选择项目：位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指（二）神经平面对功能的影响 C4及C4以上患者：四肢肌、呼吸肌及躯干肌完全瘫痪 C5患者：膈肌功能存在。躯干和下肢完全瘫痪无功能。上肢前臂、腕、手的活动丧失，只有三角肌、肱二头肌尚有功能 C6患者，上肢手的功能丧失，不能伸肘、屈腕，但可以屈肘、伸腕。下肢和躯干完全性瘫痪。C7-T2患者：这种病人上肢功能完好，下肢瘫痪。（二）神经平面对功能的影响 T3-T12 患者：上肢完全正常，肋间肌也正常，下肢完全麻痹，躯干部分麻痹。L1-2患者：这些患者上肢完全正常，躯干稳定，呼吸肌正常，但下肢大部分肌肉麻痹。L3及L3以下的患者：上肢和躯干完全正常，下肢仍有部分肌肉麻痹。脊髓损伤程度评定 级级 别别 指指 标标A：完全性损害完全性损害 骶段无任何运动、感觉功能保留骶段无任何运动、感觉功能保留B：不完全损伤不完全损伤 神经平面以下包括骶段（神经平面以下包括骶段（S4 5），有感觉的功能，），有感觉的功能，但无运动功能但无运动功能C：不完全损伤不完全损伤 神经平面以下有运动功能，大部分关键肌的肌力在神经平面以下有运动功能，大部分关键肌的肌力在 3级以下级以下D：不完全损伤不完全损伤 神经损伤平面以下有运动功能，大部分关键肌的肌神经损伤平面以下有运动功能，大部分关键肌的肌 力力3级级E：正常正常 运动、感觉功能正常运动、感觉功能正常三、康复护理脊髓损伤康复护理的要点早期着重预防并发症晚期着重改善活动能力康复护理措施(早期)仰卧位双下肢髋关节伸展，并用枕头置于双下肢之间，以保持髋关节轻度外展膝伸展（但不过伸）踝背屈脚趾伸展双上肢放在身体两侧枕头上，以确保双肩不后缩肘关节伸展腕背屈约45手指轻度屈曲拇指对掌侧卧位双下肢髋，膝关节屈曲，双下肢之间置一枕头踝背屈脚趾伸展下面的上肢肩屈曲位，并放于垫在头下和胸背部的两个枕头之间，以减少肩部受压肘伸展，前臂旋后上面的上肢也为旋后位，胸壁和上肢之间垫一枕头在正确体位的同时，要注意患者与床接触部位的均匀应力，以免发生压疮。在情况许可的条件下，逐渐向半卧位和坐位过渡，或采用逐步抬高床头的方式，以减轻体位性低血压。患者进行体位变换后密切观察有无低血压症状：头晕、面色苍白、虚弱、视力模糊等。截瘫患者独立下完成翻身训练 呼吸肌主要由膈肌、肋间肌、斜角肌和腹肌组成，当C4脊髓以上损伤时，所有呼吸肌均麻痹，自主呼吸困难，可以采用气管切开，人工呼吸机带动呼吸。当C4脊髓以下损伤时，除膈肌外，其余呼吸肌均麻痹，导致肺容量下降，O2和CO2交换下降，咳嗽困难、排泄不畅，造成低O2血症和肺部感染呼吸锻炼呼吸锻炼 吸气训练 呼气训练 上肢上举呼吸训练 排痰训练叩击排痰叩击排痰振动排痰振动排痰关节活动范围训练 对脊柱有影响的肩关节屈曲外展限制在90、直腿抬高不超过45 颈髓损伤患者禁止同时屈曲腕关节和指关节 其余原则和方法与脑血管疾病方法被动关节活动范围训练康复护理技术一致 从抬高床头半坐位坐位轮椅训练在支具保护下抬高床头30，耐受1.5小时后可逐步抬高床头，每日抬高5逐步过度到坐位有条件者进行起立床训练体位适应性训练体位适应性训练起立床调节血管紧张性，预防体位性低血压牵拉易于缩短的软组织如髋屈肌，膝屈肌和跟腱，保持髋膝踝关节的正常活动度使身体负重，防止骨质疏松及骨折的发生刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空，防止泌尿系感染改善通气，预防肺部感染早期床上训练1、上肢锻炼：上肢做伸、屈等动作，或借助哑铃、拉力器以增强上肢的臂力，或练习俯卧撑。为练坐、站、走打基础。2、下肢锻炼：仰卧时可将双下肢悬空吊起，借助滑轮的滚动，练习屈膝、屈髋动作；俯卧时练习屈、伸膝动作。3、腹部肌肉锻炼：床头拉绳或利用带钩的手杖钩在床头上练习起坐。进而练习自由仰卧起坐仰卧抬骨盆。4、练习左右翻身；5、练习俯卧背屈 康复护理措施(中、后期)运动功能康复1.肌力训练 重点是肌力3级的肌肉，可以采用渐进抗阻练习；肌力2级时可以采用滑板运动或助力运动；肌力1级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练。训练的目标是使肌力达到3级以上,以恢复肌肉功能脊髓损伤者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧位、坐位时均要重视锻炼肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练。步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌等训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用倒立架、支撑架等。2.肌肉与关节牵张 包括月国绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张月国绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90以实现独立坐。内收肌牵张是为了避免患者因内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩，以进行步行训练。牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行的项目。牵张训练还可以帮助降低肌肉张力，从而对痉挛有一定的治疗作用。3.坐位训练 正确的独立坐是进行转移、轮椅和步行训练的前提。床上坐位可分为长坐（膝关节伸直）和短坐（膝关节屈曲）。实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练，其前提是月国绳肌必须牵张度良好，髋关节活动超过90度。坐位训练还应包括平衡训练，及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡训练与中风和脑外伤时平衡训练相似。4.步行训练 5.转移训练 包括独立转移和帮助转移。帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位。可有两人帮助和一人帮助。独立转移指患者独立完成转移动作，包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移以及轮椅到地和地到轮椅的转移等。在转移时可以借助一些辅助具，例如滑板。日常生活活动能力的康复护理技术 饮食训练康复护理技术 穿脱衣物康复护理技术 排泄训练康复护理技术 清洁（个人卫生）康复护理技术辅助工具的使用 一、竹板适用于损伤部位较高，痉挛比较严重和腰、胯、膝均无力者。使用方法：竹板宽10-15厘米，长50-60厘米，放在膝关节后面，用裹腿缠好（板的上端稍偏腿外侧，下端放在小腿正后方），待腰、胯有力量带动膝部时，可逐步改为拉绳法。二、拉绳法膝部拉绳法：用1015厘米的皮革或帆布，放在髌骨部位，四角系绳，由护理员在病人身后牵拉，用力不可过大，以免影响迈步 踝部拉绳法：有足下垂者，可用一无弹性之小绳，一端固定于鞋底脚尖，另一端拴在小腿或腰带上，纠正足下垂 感觉关键点感觉关键点 2 枕骨粗隆 3 锁骨上窝 4 肩锁关节的顶部 5 肘前窝的外侧面 6 拇指 7 中指 8 小指感觉关键点1 肘前窝的尺侧面2 腋窝3 第三肋间4 第四肋间(乳线)5 第五肋间(在4与6之间)6 第六肋间(剑突水平)感觉关键点7 第七肋间(6与8之间)8 第八肋间(7与9之间)9 第九肋间(8与10之间)10 第十肋间(脐水平)11 第十一肋间(1012之间)12 腹股沟韧带中部 感觉关键点1 12 与2 之间上1/3处2 大腿前中部 3 股骨内上髁 4 内踝 5 足背第三跖趾关节 感觉关键点1 足跟外侧 2 腘窝中点 3 坐骨结节 45 肛门周围(作为一个平面)穿脱衣物康复护理技术 截瘫患者 衣物穿脱训练之前，必须具有坐位平衡的能力 衣物的选择应当是较为宽松、柔软、有伸缩性、易吸汗、扣带少、款式简洁易于穿脱的衣、裤、鞋、袜；有人在身边守护，随时给予指导和安全的保证 但切不可替代护理排泄康复护理技术 协助手法排便，便后的肛门和臀部清拭 在排尿方面（1）指导病人对自己排尿反射刺激点的寻找和使用（2）收尿器的管理（3）饮水量的控制（4）尿的观察（5）自我导尿法、膀胱冲洗法的培训等，其中要特别注意对病人在无菌技术上的培训和指导 清洁康复护理技术 必须逐步分项进行训练，而且更需要给予必要的护理援助 主要在物品的准备、水温的调节、安全的保障、自助具的使用等方面给予指导和帮助 原因：四肢瘫和以上截瘫病人，因对内脏的恶性刺激和来自损伤水平下的其它不良刺激产生过度反应，出现血压增高、心动徐缓、大汗、面部潮红和头痛的一种阵发性征候群。处理：坐直位，使静脉血集中于下肢，降低心输出量；降血压：用快速降压剂如心痛定舌下含服；尽快找出和消除诱因：首先检查膀胱是否过度充盈、导尿管是否通畅、直肠内有无大量或嵌顿的便块、有无嵌甲、压疮、痉挛，局部有无感染等等。然后，检查衣着、鞋袜、矫形器有无压迫或不适，并立即予以解决。康复护理指导1教育病人培养良好的心理素质，正确对待目前的残疾状态，2养成良好的卫生习惯，搞好大、小环境卫生。3做到有规律的生活，保持良好的精神状态。4帮助病人掌握职业技能，培养病人顽强意志及适应社会生存 能力。5合理膳食，均衡营养，增加病人体能、抗病能力和身体免疫力的重要环节。6加强二便管理教育。7给病人以性教育，并指导病人和家属使用药物和性工具。