急危心电图识别与处理

急危心电图识别与处理急危心电图分类急性冠脉急性冠脉综合征综合征心电危急值恶性恶性快速快速心律心律失常失常严重严重缓慢缓慢心律心律失常失常电解质紊乱电解质紊乱及其他及其他n 心电图危急值：心电图记录到的可能危及生命的、会导致严重的血流动力学异常改变的心电图表现。急性冠脉综合征STEMI急救流程2017 ESC 指南急诊PCI溶栓急诊PCI10 min 内完成心电图并识别ST段弓背上抬心电图诊断标准n ST段抬高 所有导联（除V2-V3导联外）抬高0.1mV 男：V2-V3导联抬高0.2mV （小于40岁0.25mV）女：V2-V3导联抬高0.15mVnST段压低和T波改变 两个相邻导联上新出现水平或下斜型ST段压低0.05mV 两个相邻的R波为主（R/S比值1）导联上T波倒置0.1mVn 再梗死心电图 至少两个相邻导联ST段出现再次抬高0.1mV或新出现病理性Q波，尤其是当伴随缺血症状持续20min或更长时间时，应考虑再梗死。Thygesen K.et al.J Am Coll Cardiol.2012;60(16):1581-98.左主干病变“6+2现象现象”广泛导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高nST段抬高：aVR，且抬高程度aVR V1nST段压低：V2-V6(以V4-V6最明显)，及、aVF(导联最明显)，aVL压低不明显或无压低n心电图可表现为正常：见于多支血管复杂病变或有丰富侧支循环de Winter综合征n 心电图特点 V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖 QRS波通常不宽或轻度增宽 部分患者胸前导联R波递增不良 多数患者avR导联ST段轻度上抬n 临床特征 与前壁急性ST段抬高型心肌梗死患者相比，该类患者更年轻、多为男性、多有高胆固醇血症病史，早识别可减少诊治延误。de Winter综合征处理n de Winter综合征的ST段是压低为主n 造影结果多提示为左前降支完全闭塞或者次全闭塞，应行急诊冠脉介入治疗Wellens综合征n 心电图特点 T波特征性改变主要出现在胸前导联，以V2-3导联为主，有时可以扩展到V4-6导联，少数病例、aVF导联也有特征性改变 无异常Q波或R波振幅下降或消失 无ST段移位或轻度抬高(500 ms，推荐钠通道阻滞剂作为辅助治疗方法缩短 QT 间期n QTc 500 ms 时，无症状携带 KCNH2 或 SCN5A 突变的患者，除阻断剂治疗，推荐置入ICDn 不建议使用侵入性电生理检查及程序性心室刺激对心脏性猝死进行风险分级严重的缓慢性心律失常窦性静止 n 规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律n 在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系二度型房室阻滞n P波规律出现，发生周期性QRS波群脱漏，房室传导为2：1、3：1n P-R间期固定n 长R-R间期是短R-R间期的整倍数高度房室阻滞n 房室传导比例超过2：1的房室阻滞，表现为3:1，、4:1、5:1等n P波频率大于QRS波群频率n 绝大多数P波受阻未下传n 常有心室夺获，P-R间期延长n 高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似三度房室阻滞n P波与QRS波无固定关系n P-P间期相等n 心房率高于心室率n QRS波群形态取决于起搏点部位（20-40次/分）严重缓慢型心律失常处理（一）n 首先要评价是否有血流动力学紊乱 轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状，这种情况可以观察，不需特殊处理 但若心动过缓造成低血压，心绞痛，加重心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，就需要积极处理n 根据症状和心电图轻重决定处理方法 基础疾病和诱因的处理 无症状或轻度症状：观察 合并黑朦，明显心动过缓，可用药物（阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺）心源性脑缺血，或严重心动过缓持续（心肺复苏，药物基础上行临时起搏）严重缓慢型心律失常处理（二）电解质紊乱高钾血症n 血钾浓度与心电图表现密切相关血钾浓度血钾浓度心电图特征心电图特征5.5mmol/L T波高尖呈“帐篷状”6.5mmol/L T波继续增高，QRS波群开始增宽7.0mmol/L P波增宽，P-R间期延长，QRS波群继续增宽8.5mmol/L P波可消失，QRS波群明显增宽，ST段压低，可出现房室交界区心律或窦-室传导12.0mmol/L 室速、室颤、心室停搏高钾血症ECGn 男性，34 岁，肾功能衰竭、高钾血症，血清钾7.0 mmol/L；窦性心律，心率65 次/分，PR间期138ms，QRS 时限80ms，V2-V4 导联T波高尖呈帐篷状低钾血症ECGn心电图：、V3-V6 T波低平、有明显U波、T-U-P融合电解质紊乱相关心律失常处理n 血流动力学障碍：若出现恶性室性心律失常，首选电复律或电除颤，纠正电解质异常n 高钾血症：予以停用补钾药物，呋塞米利尿促进排钾，碳酸氢钠、葡萄糖加胰岛素促进细胞外钾内流，葡萄糖酸钙拮抗钾离子，严重时可采用血液透析促进排钾n 低钾血症：予以口服及静脉补钾，若严重低钾血症建议深静脉补钾总结n 急性冠脉综合征n 恶性快速型心律失常n 严重缓慢型心律失常n 电解质紊乱识别识别处理处理感谢聆听！