校本培训记录袋空表.doc

芜湖县“十二五”中小学教师培训校本培训记录袋（201 201 学年度）学科：_姓名：_单位：_芜湖县中小学教师继续教育培训中心制说 明“校本培训记录袋”将收集、整理和记录您的校本培训参与情况与主要收获，是校本培训学时认定、继续教育证书验印、培训考核和评价的重要依据。请认真填写。卷内材料目录：序号材料名称份数验收人备注12345678910111213141516我的基本情况及目标姓名性别出生年月年 月学历专业毕业院校职称职务联系电话学 习 和 工 作 简 历起止年月学 习 或 工 作 单 位 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月本人现状与本学年目标我的体验，我的设计，我的收获！专业发展模块一教育理论自修笔记著（论）作名称及著（论）作者整理时间著（论）作者的主要观点：我的收获与思考：我的体验，我的设计，我的收获！专业发展模块二师德问题诊断问题现象及原因：改进措施及效果：我的体验，我的设计，我的收获！专业发展模块三我上公开课教学单元（课题）研讨时间课前：教学时间及班级课后：课前研讨中同事的建议：我的教学叙事：课后研讨与反思：附：我的教学设计我的体验，我的设计，我的收获！专业发展模块四我听公开课教学单元（课题）研讨时间课前：教学时间及班级课后：课前研讨中我的建议：教学记事：课后研讨与反思：专业课校本集中培训记录日期时间地点专题主讲内 容 要 点学 习 体 会公共课集中培训记录日期时间地点专题主讲内 容 要 点学 习 体 会公共课自主学习笔记论著与章节名称整理时间作者的主要观点：我的收获与体会：教科研活动记录时间地点专 题 内 容活动方式主办单位本人职责教科研成果记录时间类型名称奖项层次校本培训学时登记审查表自主研修（基本学时：4）项 目篇（次）数折算学时登记人教育理论自修师德问题诊断年度培训总结合作研究（基本学时：8）项 目次（篇）数折算学时登记人我上公开课我听公开课教科研活动教科研成果校本集中（基本学时：4）活动专题时 间折算学时登记人 公共课培训（基本学时：16）自主学习学校培训校本培训基地审查意见经登记审查，在201 至201 学年度，_老师完成（国、省、市）级培训 学时，自主研修_学时、合作研究_学时、校本集中_学时，公共课培训 学时，共计_学时。（学校盖章）教育行政部门审查意见（盖章）17