颈部舌骨下分区与病变的分类

颈部舌骨下区解剖范围：舌骨下区至胸廓入口，横断解剖：1、内脏间隙：位于中央，包括喉、甲状腺、下咽部、颈段食管。2、颈动脉间隙：位于内脏间隙两侧，包括颈内动脉、颈内静脉、颈部神经。3、咽后间隙：为潜在间隙，自舌骨上间隙至上纵隔，内只含脂肪。4、颈后间隙：位于颈动脉间隙后外侧，其内有脂肪、淋巴结、神经组织。5、椎旁间隙：环绕椎体，包括椎前、椎旁肌肉。 1.内脏间隙 2.颈动脉隙 3.咽后间隙 4.颈后间隙 5.椎旁间隙内脏间隙自舌骨延伸至前上纵膈不包括舌骨上间隙。包括：喉、下咽部、食管、气管、甲状腺、甲状旁腺、胚胎剩余、气管旁淋巴结、喉返神经等。甲状软骨前部带状肌肉：胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌。车祸伤颈部广泛性皮下气肿，空气沿肌间筋膜分布，上述5局部解剖分界清晰。内脏间隙内不同器官与病变分类：1、喉喉彭出-鳞状细胞癌；2、下咽部、食管Zenkers憩室，鳞状细胞癌；3、气管癌，良性狭窄；4、甲状腺甲状腺肿，胶样囊肿，甲状腺癌，桥本氏甲状腺炎；5甲状旁腺腺瘤-增生；6、胚胎剩余甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿；7、气管旁淋巴结转移，淋巴瘤；8、喉返神经麻痹。病例1、右颈部肿胀，隆起型病变外侧缘为甲状软骨，因此起源于内脏间隙。CT断面显示声门上区及甲状软骨，近颅侧气管-食管沟内结构有气管、甲状腺、甲状旁腺、喉返神经。气管旁VI组淋巴结位于喉部周围，但不在喉内部，下咽部位于病变后部，且结构正常。胚胎剩余如甲状舌管囊肿可以考虑，但典型表现均位于甲状软骨前部，靠近喉外肌，因此这个病变只能是起源于喉部。图像识别：边缘锐利囊样病变，边缘性强化，喉镜显示右侧声门上粘膜下肿块。鳞状细胞癌为粘膜病变，可以排除。粘膜下病变的鉴别：软骨肉瘤，肿块合并钙化；神经节细胞瘤，极度富血供肿瘤；神经鞘瘤，该部位少见，多以实性为主合并坏死。喉膨出分类：原发喉膨出，继发喉膨出，最常见原因为鳞状细胞癌引起的喉膨出。此例为喉癌引起的继发喉膨出病例22023-9-10 20:42:33 上传下载附件(30.9 KB) jpg 鳞状细胞癌 甲状软骨平面右侧梨状隐窝不规那么肿块，肿块位于内脏间隙，此区域最常见肿瘤为鳞状细胞癌。注意咽后间隙黄色箭头，潜在间隙仅含有局部脂肪组织。病例4、2023-9-10 20:50:10 上传下载附件(41.12 KB) jpg 2023-9-10 20:50:10 上传下载附件(141.58 KB) jpg 定位：左颈部肿块多年，肿块临近左侧甲状软骨板，带状甲状软骨肌肉类似包裹病变区蓝箭，因此此病变位于内脏间隙。区域内正常结构：分析内脏间隙所包含的正常结构可以排除很多可能的组织、器官病变喉与下咽部：肿块位于喉与下咽部之外，肿块下咽部延伸下咽部仅轻微移位。鉴别诊断：胚胎剩余，如甲状舌管囊肿，通常为囊性病变。气管旁淋巴结，位于喉外肌肉侧。喉返神经肿瘤，病变位于气管-食管沟内。根据排除性诊断推出肿块起源于甲状腺或者甲状旁腺。图像识别和临床信息：胸片发现上纵隔肿块致气管右移，因此肿块位于内脏间隙并且延伸至纵隔，由于气管位于纵隔前部，边界清晰，周围环以脂肪，散在粗大钙化，结合以上征象，可以得出良性结节性甲状腺肿诊断。这一诊断与颈部肿块多年的临床信息相吻合。病理报告：多结节甲状腺肿病例5、6、2023-9-10 20:55:24 上传下载附件(46.05 KB) jpg 2023-9-10 20:55:24 上传下载附件(29.03 KB) jpg 再来两例不在正中线的甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿：位于舌底盲管至甲状腺之间，胚胎期甲状腺或甲状腺基下行至最终正常位置。正常情况下甲状舌管退化，不能退化时就可能在这一区域开展成囊肿图。位置：正中或旁正中，65%位于舌骨下，20%位于舌骨上方，15%位于舌骨平面。第二章：颈动脉间隙范围：自颅底至主动脉弓，横跨舌骨上下进入前纵隔。结构分类:病变：1、颈动脉动脉瘤-血栓2、颈内静脉血栓-血栓性静脉炎3、迷走神经X神经鞘瘤-神经纤维瘤4、交感神经丛神经节细胞瘤5、淋巴结淋巴瘤；鳞状细胞癌淋巴结转移；甲状腺癌淋巴结转移6、先天性第二腮裂剩余第二腮裂囊肿第一步：病变位于那个间隙？MRI图像位于声门上，左颈部肿块占据颈内外动脉之间，血管受压别离，因此肿块起源于颈动脉间隙，同时要注意右侧颈动脉间隙肿块，明显小于左侧，但影像表现有类似之处。第二步：正常结构特点，现在我们必须指出起源于这些结构可能发生的病变，我们再一次应用排除法：颈动脉和颈内静脉受压，但是可以显示，血管间隙淋巴结通常位于血管前方，而不是位于血管之间。颈动脉间隙先天性第二鳃裂囊肿为囊性病变，诸如迷走神经、交感神经丛走行于大血管之间。因此此例很可能是起源于这些神经组织的病变。第三步：鉴别诊断神经鞘瘤与神经纤维瘤为少见肿瘤，且为单侧发病，唯一表现双侧发生的只有神经纤维瘤病，虽然肿块在MRI图像上明显强化，但是通常没有血管流空现象本例左侧有血管流空现象。副神经节瘤，3%-5%的病人为多发病灶，20%-30%有家族史，病灶强化明显，因此我们得出结论：双侧颈动脉间隙明显强化肿块，很可能为副神经节瘤颈动脉体瘤图三：副神经节瘤2023-9-14 09:10:07 上传下载附件 (66.27 KB) jpg 21岁女性右颈部肿块，肿块位于颈内、外动脉之间，因此考虑为神经肿瘤，鉴别诊断：病变起源局限在迷走神经与交感神经丛。CT与彩色多普勒清楚显示富血供肿瘤，唯一可能的肿瘤就是副神经节瘤。图四：副神经节瘤3诊断要点：又称颈动脉体瘤，多发病灶占4%，25%有家族史，CT&MR明显强化，流空血管常见。2023-9-14 09:12:05 上传下载附件 (39.24 KB) jpg 图六：颈静脉血栓形成2023-9-14 09:21:57 上传下载附件 (42.97 KB) jpg 2023-9-14 09:25:24 上传下载附件 (36.54 KB) jpg 颈静脉血栓，常发生在头颈部感染、手术、中心静脉通道、静脉药物滥用等。口咽部感染蔓延致感染性颈静脉血栓称Lemierre综合症即颈静脉的脓毒性静脉炎。这种细菌感染由于脓毒性栓子随血液循环播散到肺内进而导致致命后果。该病例为全喉切除术，现主诉左颈部肿胀。第一步：颈部中部层面增强CT显示喉部区域术后银夹，右侧甲状腺正常显示，左侧颈动脉间隙低密度环形影。第二步：在这个病例中，分析正常病变区正常解剖结构比拟简单，当比拟左右两侧颈内静脉时，可以清楚发现左侧颈内静脉扩大且无强化，其上方层面显示颈内静脉蓝箭。第三步：结合临床左颈部肿胀伴疼痛，唯一可能性的诊断就是左侧颈内静脉急性血栓形成。图7 Lemierres 综合症2023-9-14 09:29:28 上传下载附件 (104.76 KB) jpg 当我们诊断急性颈内静脉血栓形成时，总是要寻找肺部病症，即Lemierres 综合症。口腔感染蔓延到颈部引起颈内静脉继发性脓毒栓子性血栓性静脉炎。2023-9-14 09:06:50 上传下载附件(54.51 KB) jpg 第三章：咽后间隙咽后间隙：起自颅底至纵隔气管分叉平面。通常情况为潜在间隙，内含淋巴结，脂肪组织。口腔感染可以通过这一间隙进入后纵隔。危险间隙与椎前间隙靠近咽后间隙，它们容易与咽后间隙相混淆。危险间隙位于翼状筋膜之间，形成咽后间隙后壁与椎前筋膜，自颅底延续至膈肌上方。椎前间隙前界为椎前筋膜前部，后为颈长肌，并延伸至纵隔及腰大肌。我们需要知道的是这一区域病变可以延续到后纵隔，我们的检查图像下缘要到达气管分叉。图二：咽后脓肿2023-9-14 09:43:28 上传下载附件 (47 KB) jpg 婴儿发热，不能吞咽就诊，轴位CT增强图像，病变位于咽后间隙，脊椎前肌肉推向椎体，如果病变位于椎前间隙，这些肌肉会推向前方。咽后间隙广泛延伸，可以形成多发液性囊腔，很明显这是一例咽后感染合并多发脓肿，由于气道受阻，情况通常比拟紧急。这种深部脓肿需要外科手术引流。咽后间隙感染通常为两种方式：一种是经典的儿童咽后间隙脓肿，常继发于上呼吸道感染咽炎、扁桃体炎另一种就是穿透伤异物、鱼刺，医源性内镜、插管等图四：咽后水肿2023-9-14 09:46:31 上传下载附件 (62.65 KB) jpg 梨状窝癌患者，左侧为放疗前，右侧放疗后水肿，咽后间隙扩张，脂肪密度增加。第四章：颈后间隙2023-9-14 09:59:38 上传下载附件 (72.96 KB) jpg 结构 病变脂肪： 脂肪瘤，脂肪肉瘤第XI对脑神经： 神经鞘瘤，神经纤维瘤，神经纤维瘤病臂丛神经： 神经鞘瘤，神经纤维瘤，肿瘤侵犯肺癌、乳癌、淋巴瘤淋巴结： 淋巴瘤，淋巴结转移，TB原始胚胎性淋巴管囊：淋巴管囊肿第三腮裂剩余： 第三腮裂囊肿图一：淋巴瘤2023-9-14 10:01:21 上传下载附件 (92.61 KB) jpg 第一步：位置？舌骨平面双侧胸锁乳突肌内侧、颈内静脉背侧多发圆形结节样病灶，定位：双侧颈后间隙。第二步：分析颈后间隙正常解剖结构脂肪显示正常，副神经病变为单侧性，臂丛神经起源的神经纤维瘤病要考虑到，但是生长具有一定连续性，而不是孤立圆形病灶。原始胚胎淋巴囊，先天性剩余如淋巴管囊肿可以双侧，但是表现为囊性结构。第三步：通过排他性诊断，这些双侧性同质样强化的淋巴结是淋巴瘤的典型表现。中央坏死是鳞状细胞癌转移的典型表现。淋巴结活检证实为B细胞非何杰金氏淋巴瘤。图2：淋巴瘤2023-9-14 10:04:05 上传下载附件 (108.53 KB) jpg 2023-9-14 10:04:05 上传下载附件 (123.99 KB) jpg 67岁女性，非何杰金氏淋巴瘤病史，最近发现左颈部肿块第一步：CT真声带层面颈后间隙肿块。第二步：肿块边缘清晰，呈等密度，冠状位显示肿块上下径较大，沿臂丛向腋窝延伸。病变起源于左侧神经孔沿臂丛神经生长红箭，可以发现臂丛神经显著增厚。第三步：影像表现证实肿块为神经起源，结合病史，最后诊断为NHL复发致左侧臂丛神经弥漫浸润。图3：脂肪瘤2023-9-14 10:05:11 上传下载附件 (38.44 KB) jpg 左颈部肿块，MRI舌骨平面，病灶位于颈后间隙，这个病例分析正常解剖结构组成比拟简单，病灶在T1WI为脂肪高信号，脂肪抑制为低信号，结论：脂肪瘤。第五章：椎旁间隙图一：2023-9-14 10:15:10 上传下载附件(62.28 KB) jpg 结构： 病变椎骨： 骨髓炎，原发骨肿瘤，转移瘤肌肉： 肌炎，脓肿，肉瘤，纤维瘤病臂丛神经： 神经鞘瘤，神经纤维瘤椎动脉与椎静脉：动脉瘤，血栓形成图二：肉瘤2023-9-14 10:16:24 上传下载附件 (33.12 KB) jpg 患者左侧颈部后外侧慢性肿胀，CT上颈部增强扫描第一步：位置：椎旁间巨大软组织肿块。第二步：分析局部正常解剖结构：1、椎体未受累，2、臂丛神经病变，通常出现在椎间孔附近靠近椎体，3、椎动脉与静脉未受累，4、椎前、椎旁肌肉，CT清楚显示病变起源于左侧椎旁肌肉。第三步：肌肉间正常脂肪消失，影像表现没有明显特点，可能性诊断范围有：肉瘤，纤维瘤病，淋巴瘤，感染。临床表现为肿瘤生长较快，可能为恶性过程。活检提示肉瘤。颈部各间隙常见病变：内脏间隙：喉膨出鳞状细胞癌多结节甲状腺肿甲状舌管囊肿颈动脉间隙：神经节细胞瘤神经鞘瘤颈静脉血栓形成第二鳃裂囊肿咽后间隙咽后间隙脓肿咽后间隙水肿颈后间隙：淋巴瘤脂肪瘤淋巴管瘤椎旁间隙：肉瘤良性纤维瘤总结：颈部结构比拟复杂，分清各个间隙解剖结构与影像表现以及各间隙内常见病变对于正确诊断很有帮助。平时都是看别人做讲座，这回自己做，感觉还是有难度，虽然花了些时间，但是对自己也是有很大的提高，由于水平有限，错误在所难免，恳请各位批评指正，谢谢2023-9-14 09:43:46 上传下载附件(48.44 KB) jpg 2023-9-14 09:02:39 上传下载附件(77.23 KB) jpg