精神分裂症临床与规范化治疗何

1精神分裂症识别与规范化治疗精神分裂症识别与规范化治疗杭州市精神卫生工作办公室杭州市精神卫生工作办公室2精神分裂症的概念精神分裂症的概念1、常见精神疾病：年新发病率为、常见精神疾病：年新发病率为0.22；终身患病率终身患病率8.4 13 2、病因未完全阐明、病因未完全阐明3、起病多于青壮年：、起病多于青壮年：1635岁最多岁最多 4、表现知觉、思维、情感和行为等方面障碍、表现知觉、思维、情感和行为等方面障碍5、一般无意识及智能障碍。、一般无意识及智能障碍。6、病程多迁延、病程多迁延7、1/2 精神科住院患者精神科住院患者8、1/2患者最终结局出现精神残疾患者最终结局出现精神残疾9、为社会、患者和家属带来沉重负担。、为社会、患者和家属带来沉重负担。3精神分裂症发病的有关因素精神分裂症发病的有关因素生物学因素生物学因素 1、遗传因素、遗传因素2、神经病理和神经发育、神经病理和神经发育3、内分泌因素、内分泌因素 4、神经免疫、神经免疫 心理社会因素心理社会因素 1、病前的个性特征、病前的个性特征 2、环境因素、环境因素 3、社会文化因素、社会文化因素 4、心理应激、心理应激4遗传因素遗传因素1、一级亲属中同患本病的危险率、一级亲属中同患本病的危险率414，约是一般人群，约是一般人群的的10倍。倍。3、双亲均患精神分裂症，其患病危险率可高达、双亲均患精神分裂症，其患病危险率可高达40。4、患者二级亲属中，患病危险率约高于一般人口的、患者二级亲属中，患病危险率约高于一般人口的3倍。倍。5、关注、关注第第5号、第号、第6号、第号、第11号、第号、第22号染色体、性染色体、号染色体、性染色体、多巴胺受体基因多巴胺受体基因。可能是多基因遗传。可能是多基因遗传。5神经病理和神经发育神经病理和神经发育1、边缘系统异常、边缘系统异常2、海马、杏仁核及旁海马回变小，左颞叶角扩大；海马及旁、海马、杏仁核及旁海马回变小，左颞叶角扩大；海马及旁海马回的白质部分缩小海马回的白质部分缩小3、母孕期和出生时产科并发症、母孕期和出生时产科并发症4、高热惊厥、婴幼儿期患严重躯体疾病、高热惊厥、婴幼儿期患严重躯体疾病5、早年中枢神经系统病毒或类病毒感染可能是精神分裂症产、早年中枢神经系统病毒或类病毒感染可能是精神分裂症产生的先决条件生的先决条件6、精神分裂症患者出生季节相对集中于冬末春初、精神分裂症患者出生季节相对集中于冬末春初6内分泌因素内分泌因素1、在青春期前后性成熟期发病，部分患者在分娩后急遽起、在青春期前后性成熟期发病，部分患者在分娩后急遽起病。病。2、精神分裂症的复发率在绝经阶段也较高、精神分裂症的复发率在绝经阶段也较高3、甲状腺、性腺、肾上腺皮质和垂体功能障碍、甲状腺、性腺、肾上腺皮质和垂体功能障碍7神经免疫神经免疫NK细胞、淋巴细胞亚群、淋巴细胞转换功能、淋巴因子、人细胞、淋巴细胞亚群、淋巴细胞转换功能、淋巴因子、人类白细胞抗原、自身抗体、抗脑抗体、免疫球蛋白以及补体等有免类白细胞抗原、自身抗体、抗脑抗体、免疫球蛋白以及补体等有免疫功能的异常疫功能的异常8病前个性特征病前个性特征1、5060“分裂性人格分裂性人格”：孤僻、内倾、怕羞、敏：孤僻、内倾、怕羞、敏感、思想缺乏逻辑性、好幻想等。感、思想缺乏逻辑性、好幻想等。2、患者亲属中可发现类似的个性特征、患者亲属中可发现类似的个性特征3、精神分裂症和精神分裂症样人格在遗传素质上可能有、精神分裂症和精神分裂症样人格在遗传素质上可能有联系。联系。9环境因素环境因素家庭内：家庭内：1、家庭成员不正常角色关系、家庭成员不正常角色关系2、家庭内部交流障碍、家庭内部交流障碍家庭外：家庭外：1、患者出生时产伤发生率高、患者出生时产伤发生率高2、病毒感染、病毒感染10社会文化因素社会文化因素1、可能与生活物质环境差，经济困难所造成的心理负担、可能与生活物质环境差，经济困难所造成的心理负担重，社会心理应激多有关重，社会心理应激多有关2、未受过高等教育人群、未受过高等教育人群3、社会混乱、贫穷、恶劣的居住条件及底层社会的一切、社会混乱、贫穷、恶劣的居住条件及底层社会的一切不良影响带来的压力不良影响带来的压力11心理应激心理应激1、应激易感模式学说、应激易感模式学说2、症状变化与生活事件刺激强度关系更密切。、症状变化与生活事件刺激强度关系更密切。3、心理应激与症状学之间的关系是双向性的。症状的恶化可使、心理应激与症状学之间的关系是双向性的。症状的恶化可使患者有更多的紧张刺激体验，同时自身精神活动完整性和协调性的破患者有更多的紧张刺激体验，同时自身精神活动完整性和协调性的破坏会增加生活事件的频度，由此形成一个心理应激和症状相互强化的坏会增加生活事件的频度，由此形成一个心理应激和症状相互强化的反馈圈。反馈圈。12发病机制：神经生化假说发病机制：神经生化假说 1、多巴胺假说、多巴胺假说 2、氨基酸类神经递质假说、氨基酸类神经递质假说 3、5-羟色胺假说羟色胺假说 4、其他：乙酰胆碱、其他：乙酰胆碱(Ach)、单胺氧化酶、单胺氧化酶(MAO)、内啡肽、内啡肽、促甲状腺激素释放激素、促肾上腺皮质激素、促肾上腺激素释放激促甲状腺激素释放激素、促肾上腺皮质激素、促肾上腺激素释放激素、胆囊收缩素、生长抑素以及神经肽素、胆囊收缩素、生长抑素以及神经肽Y13精神分裂症的诊断精神分裂症的诊断 14E.Kraepelin（1886）早发性痴呆早发性痴呆 早发性痴呆的特征是内在原因、病程导致精神残疾，预后以精神早发性痴呆的特征是内在原因、病程导致精神残疾，预后以精神衰退为结局。衰退为结局。法国法国Morel(1857)，将无外界原因的，而发生于青年的精神衰，将无外界原因的，而发生于青年的精神衰退病例称之为退病例称之为早发性痴呆早发性痴呆；德国德国Kahlbaum（1874）将特殊精神障碍伴有全身肌肉紧张的）将特殊精神障碍伴有全身肌肉紧张的精神病，称之为精神病，称之为紧张症紧张症(catatonia)；Hecker(1871)将发生于青春期的，具有荒谬、愚蠢行为的病例，将发生于青春期的，具有荒谬、愚蠢行为的病例，称之为称之为青春型痴呆青春型痴呆（heberphrenia）15E Bleuler（1911）精神分裂症）精神分裂症 4A症状标准症状标准 思维联想障碍思维联想障碍 association情感障碍情感障碍 affect矛盾意向矛盾意向 ambivalence内向性内向性 autism16Schneider11项首级症状（项首级症状（FRS）病人如果有某项首级症状而没有器质性症状即可诊断为精神病人如果有某项首级症状而没有器质性症状即可诊断为精神分裂症：分裂症：思想化声（思维鸣响）、争论性幻听、评议性幻听思想化声（思维鸣响）、争论性幻听、评议性幻听躯体影响性妄想、思想被夺、思想被插人、思想扩散、被强躯体影响性妄想、思想被夺、思想被插人、思想扩散、被强加的情感、被强加的意志、被强加的冲动加的情感、被强加的意志、被强加的冲动妄想性知觉妄想性知觉17诊断原则诊断原则1、临床诊断只能建立在临床、观察、临床检查和描述性精神病、临床诊断只能建立在临床、观察、临床检查和描述性精神病理学的基础上。理学的基础上。2、病史、精神检查、体格检查和实验室检查，认真的临床观察，、病史、精神检查、体格检查和实验室检查，认真的临床观察，周密的临床思考，坚实的临床知识和临床技能，是临床诊断的基础。周密的临床思考，坚实的临床知识和临床技能，是临床诊断的基础。3、任何先进的仪器、设备和检查，都不能取代临床医师。要提、任何先进的仪器、设备和检查，都不能取代临床医师。要提高诊断的正确率，首先要从临床基本功上下功夫。高诊断的正确率，首先要从临床基本功上下功夫。18标准化诊断系统标准化诊断系统目前常用的目前常用的ICD10，DSM，CCMD3等标准化诊断等标准化诊断系统，代表了当代精神科对疾病诊断认识的结晶。系统，代表了当代精神科对疾病诊断认识的结晶。诊断标准的应用，已经对临床、科研及教学水平的提高，起诊断标准的应用，已经对临床、科研及教学水平的提高，起了极为积极的作用，并促进了国际交流和合作。了极为积极的作用，并促进了国际交流和合作。19合理辅助诊断合理辅助诊断分子生物学、神经生理学、神经免疫学及脑影象学等先进技术的应分子生物学、神经生理学、神经免疫学及脑影象学等先进技术的应用，已有不少令人鼓舞的发现。用，已有不少令人鼓舞的发现。实验室辅助诊断在排除器质性实验室辅助诊断在排除器质性(包括症状性及中毒性包括症状性及中毒性)疾病方面，确疾病方面，确实具有不可替代的作用。常规的脑电图和胸部摄片，便能检出貌似实具有不可替代的作用。常规的脑电图和胸部摄片，便能检出貌似S的癫的癫痫和肺癌。还有研究者在痫和肺癌。还有研究者在S的头颅核磁共振的研究中，意外发现了胼胝体的头颅核磁共振的研究中，意外发现了胼胝体缺损的患者。缺损的患者。20疾病个体的诊断疾病个体的诊断1、S包括着一组差别甚大的群体，他们的病前个性、家庭环境、生长发包括着一组差别甚大的群体，他们的病前个性、家庭环境、生长发育和适应水平、症状严重程度和功能缺损水平各不相同；疾病的预后和转归可育和适应水平、症状严重程度和功能缺损水平各不相同；疾病的预后和转归可能大相径庭；个体的治疗和康复方案也应该有所区别。因而，诊断为能大相径庭；个体的治疗和康复方案也应该有所区别。因而，诊断为S只是诊只是诊断的第一步。断的第一步。2、1980年年DSMIII提出多轴诊断原则，即在作出疾病及其亚型诊断提出多轴诊断原则，即在作出疾病及其亚型诊断的同时，还应对病前人格和智能、伴存疾病、病前及目前功能水平等，分别作的同时，还应对病前人格和智能、伴存疾病、病前及目前功能水平等，分别作出诊断。出诊断。3、许多研究者还发展和应用若干评定量表，从不同角度对病人的相关情、许多研究者还发展和应用若干评定量表，从不同角度对病人的相关情况作出定量或半定量的评估，从而丰富了况作出定量或半定量的评估，从而丰富了S诊断学的内容，也提高了对病人作诊断学的内容，也提高了对病人作全面诊断的水平。全面诊断的水平。21CCMD-3CCMD-3诊断标准诊断标准本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害，识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。本痊愈状态。22 症状标准症状标准 至少有下列至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：或低落，单纯型分裂症另规定：反复出现的言语性幻听；反复出现的言语性幻听；明显的思维松驰、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；明显的思维松驰、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；思维被插入、被撤走、被播放、思维中断，或强制性思维；思维被插入、被撤走、被播放、思维中断，或强制性思维；被动、被控制，或被洞悉体验；被动、被控制，或被洞悉体验；原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；思维逻辑倒错、病理象征性思维，或语词新作；思维逻辑倒错、病理象征性思维，或语词新作；情感倒错情感倒错，或明显的情感淡漠；，或明显的情感淡漠；紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；明显的意志减退或缺乏。明显的意志减退或缺乏。23严重标准严重标准 自知力障碍，社会功能严重受损或无法进行有效交谈。自知力障碍，社会功能严重受损或无法进行有效交谈。病程标准病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。个月，单纯型另有规定。若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。周以上，方可诊断为分裂症。排除标准排除标准 排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。并列诊断。2420.1 偏执型分裂症偏执型分裂症F20.0符合分裂症诊断标准，以妄想为主，常伴有幻觉，以听幻觉较多见。符合分裂症诊断标准，以妄想为主，常伴有幻觉，以听幻觉较多见。20.2 青春型（瓦解型）分裂症青春型（瓦解型）分裂症F20.1符合分裂症诊断标准，常在青年期起病，以思维、情感、行为障碍或紊符合分裂症诊断标准，常在青年期起病，以思维、情感、行为障碍或紊乱为主。例如明显的思维松驰、思维破裂、情感倒错、行为怪异。乱为主。例如明显的思维松驰、思维破裂、情感倒错、行为怪异。20.3 紧张型分裂症紧张型分裂症F20.2符合分裂症诊断标准，以紧张综合征为主，其中以紧张性木僵较常见。符合分裂症诊断标准，以紧张综合征为主，其中以紧张性木僵较常见。2520.4 单纯型分裂症单纯型分裂症F20.6诊断标准诊断标准 以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主，从无以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主，从无明显的阳性症状；明显的阳性症状；社会功能严重受损，趋向精神衰退；社会功能严重受损，趋向精神衰退；起病隐袭，缓慢发展，病程至少起病隐袭，缓慢发展，病程至少2年，常在青少年期起病。年，常在青少年期起病。2620.5未定型分裂症未定型分裂症F20.3诊断标准诊断标准 符合分裂症标准，有明显阳性症状；符合分裂症标准，有明显阳性症状；不符合上述亚型的诊断标准，或为偏执型、青春型，或紧不符合上述亚型的诊断标准，或为偏执型、青春型，或紧张型的混合形式。张型的混合形式。说明说明 本型又名混合型或未分化型。本型又名混合型或未分化型。20.9 其他型或待分类的分裂症其他型或待分类的分裂症F20.8；F20.9 符合分裂症诊断标准，不符合上述各型的诊断标准，符合分裂症诊断标准，不符合上述各型的诊断标准，如如20.91儿童分裂症、儿童分裂症、20.92晚发性分裂症等。晚发性分裂症等。2720.xl 分裂症后抑郁分裂症后抑郁F20.4诊断标准诊断标准最近最近1年内确诊为分裂症，分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁年内确诊为分裂症，分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状；症状；此时以持续至少此时以持续至少2周的抑郁为主要症状，虽然遗有精神病性症状，周的抑郁为主要症状，虽然遗有精神病性症状，但已非主要临床相；但已非主要临床相；排除抑郁症、分裂情感性精神病。排除抑郁症、分裂情感性精神病。20.x2 分裂症缓解期分裂症缓解期F20.x5分裂症缓解型分裂症缓解型 曾确诊为分裂症，现临床症状消失，自知力和社会功能恢复至少曾确诊为分裂症，现临床症状消失，自知力和社会功能恢复至少已已2个月。个月。2820.x3 分裂症残留期分裂症残留期F20.x4分裂症残留型分裂症残留型诊断标准诊断标准 过去符合分裂症诊断标准，且至少过去符合分裂症诊断标准，且至少2年一直未完全缓解；年一直未完全缓解；病情好转，但至少残留下列病情好转，但至少残留下列1项：项：个别阳性症状；个别阳性症状；个别阴性症状，个别阴性症状，如思维贫乏、情感淡漠、意志减退，或社会性退缩；如思维贫乏、情感淡漠、意志减退，或社会性退缩；人格改变；人格改变；社会功能和自知力缺陷不严重；社会功能和自知力缺陷不严重；最近最近1年症状相对稳定，无明显好转恶化。年症状相对稳定，无明显好转恶化。2920.x4 慢性慢性F20.x8其他病程类型其他病程类型诊断标准诊断标准 符合分裂症诊断标准；符合分裂症诊断标准；病程至少持续病程至少持续2年年20.x5分裂症衰退期分裂症衰退期F20.x8其他病程类型其他病程类型诊断标准诊断标准 符合分裂症诊断标准；符合分裂症诊断标准；最近最近1年以精神衰退为主，社会功能严重受损，成为精神残疾。年以精神衰退为主，社会功能严重受损，成为精神残疾。30I型和型和型的分类与区别型的分类与区别31精神分裂症的临床评估精神分裂症的临床评估1、确认精神分裂症相关症状的存在，其数量和程度；、确认精神分裂症相关症状的存在，其数量和程度；2、掌握精神分裂症发病情况、持续时间、病程特点；、掌握精神分裂症发病情况、持续时间、病程特点；3、了解对患者社会功能的影响；、了解对患者社会功能的影响；4、探索可能的危险因素、探索可能的危险因素32精神分裂症的临床评估精神分裂症的临床评估病史病史 1、病前心理社会因素、病前心理社会因素 2、本次发作的临床表现、本次发作的临床表现 3、病程特征、病程特征 4、治疗情况、治疗情况 5、既往史、既往史 6、个人史、个人史 7、家族史、家族史临床与实验室检查临床与实验室检查 精神检查精神检查33关于发病年龄关于发病年龄 1、偏执型发病年龄最大（平均年龄、偏执型发病年龄最大（平均年龄35岁）岁）2、紧张型次之为、紧张型次之为24.3岁岁3、青春型为、青春型为22岁岁4、单纯型最小。、单纯型最小。5、5岁以内不应诊断为精神分裂症岁以内不应诊断为精神分裂症 6、在、在40岁以后发病，诊断从严，首先排除偏执性精神障碍岁以后发病，诊断从严，首先排除偏执性精神障碍7、60岁以后起病，应仔细系统地查体，首先排除器质性疾病岁以后起病，应仔细系统地查体，首先排除器质性疾病所致或脑萎缩所致，若无明显脑萎缩时，首先想到是否偏执性精神障所致或脑萎缩所致，若无明显脑萎缩时，首先想到是否偏执性精神障碍碍 34精神分裂症精神分裂症症状识别与鉴别诊断症状识别与鉴别诊断 35感知障碍感知障碍 争论性幻听、评论性幻听、思维鸣响或思维回响（包括思维化争论性幻听、评论性幻听、思维鸣响或思维回响（包括思维化声）声）、假性幻听、假性幻听感知综合障碍感知综合障碍如：患者看到其父的鼻子变得特别大，眼睛变得一只大一只小如：患者看到其父的鼻子变得特别大，眼睛变得一只大一只小（视物变形）（视物变形）如：听到脑子里有批评自己的声音如：听到脑子里有批评自己的声音（假性幻听）（假性幻听）36思维联想障碍思维联想障碍1、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；思维内容贫乏；2、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；3、被动、被控制，或被洞悉体验；、被动、被控制，或被洞悉体验；4、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；想；5、思维逻辑倒错、病理性象征思维，或语词新作。、思维逻辑倒错、病理性象征思维，或语词新作。37如：认为别人开摇头电风扇是影射他立场不稳，爱人拿鸡蛋不小心滚如：认为别人开摇头电风扇是影射他立场不稳，爱人拿鸡蛋不小心滚下地是要他滚蛋下地是要他滚蛋（病理性象征思维）病理性象征思维）如：新华社社长，艺术家王某没有想我，假如那样死去，我的生活比如：新华社社长，艺术家王某没有想我，假如那样死去，我的生活比牛马更悲惨，然而我们总是夸耀自己牛马更悲惨，然而我们总是夸耀自己（思维松弛）（思维松弛）如：病人脑内突然涌现出大量异己的奇怪念头，病人对此也感莫名其如：病人脑内突然涌现出大量异己的奇怪念头，病人对此也感莫名其妙，且不能控制妙，且不能控制（强制性思维）（强制性思维）38特征性妄想特征性妄想 1、原发的；、原发的；2、内容是荒谬的；、内容是荒谬的；3、不受精神活动其他方面的影响；、不受精神活动其他方面的影响；39如：窗前落下上几片纸屑，病人突然意识到有人在散发传单害自己如：窗前落下上几片纸屑，病人突然意识到有人在散发传单害自己（原（原发性妄想）发性妄想）如：病人突然不肯吃东西，怀疑别人下毒害她，别人养鸟，也认为故意如：病人突然不肯吃东西，怀疑别人下毒害她，别人养鸟，也认为故意搅乱她的好日子，吵得她休息不好，还和居委会串通一气对付她搅乱她的好日子，吵得她休息不好，还和居委会串通一气对付她（原发性妄（原发性妄想、被害妄想）想、被害妄想）40行为紧张状态行为紧张状态 紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵如：医生叫患者抬起双手以观察是否有震颤如：医生叫患者抬起双手以观察是否有震颤,随后叫患者放下双手并询问其随后叫患者放下双手并询问其他的问题他的问题,然而患者继续重复刚才的动作，直至反复多次后才开始回答问题然而患者继续重复刚才的动作，直至反复多次后才开始回答问题（重重复动作）复动作）如：用各种手势乱作比划，打自己的头，在床上翻滚或用被子如：用各种手势乱作比划，打自己的头，在床上翻滚或用被子蒙头蒙头（怪异（怪异行为）行为）41阴性症状阴性症状 显著的情感淡漠、显著的言语贫乏、显著的情感反应迟钝或不显著的情感淡漠、显著的言语贫乏、显著的情感反应迟钝或不协调等协调等 情感淡漠：情感淡漠：对生活、学习的要求减退、兴趣爱好减少，病人的对生活、学习的要求减退、兴趣爱好减少，病人的情感体验日益贫乏，对一切无动于衷，甚至对莫大悲哀和痛苦的事件，情感体验日益贫乏，对一切无动于衷，甚至对莫大悲哀和痛苦的事件，病人表现淡漠无情，甚至情感倒错；病人表现淡漠无情，甚至情感倒错；与心理因素无关，不是在器质性疾病的基础上出现与心理因素无关，不是在器质性疾病的基础上出现不是在情绪压抑、情感低沉基础上出现的社会退缩状态；不是在情绪压抑、情感低沉基础上出现的社会退缩状态；42当谈论振奋人心的事情时，患者却很悲伤；在诉说自己遭受迫害的妄想当谈论振奋人心的事情时，患者却很悲伤；在诉说自己遭受迫害的妄想体验时，患者却津津乐道体验时，患者却津津乐道（情感倒错）（情感倒错）病人很少与周围人接触，经常独自发笑，自言自语，忽而大哭病人很少与周围人接触，经常独自发笑，自言自语，忽而大哭 （情感（情感不协调）不协调）43与躯体疾病伴发精神障碍鉴别与躯体疾病伴发精神障碍鉴别 躯体疾病躯体疾病 精神分裂症精神分裂症精神病性症状精神病性症状 存在、片断存在、片断 存在、持续存在、持续意识障碍意识障碍 存在存在 无无症状与躯体疾病关系症状与躯体疾病关系 共消长共消长 不相关不相关人格人格 完整完整 不完整不完整症状节律性症状节律性 昼轻夜重昼轻夜重 不明显不明显体格检查体格检查 相应体征相应体征 无阳性体征无阳性体征实验室检查实验室检查 相应病理变化相应病理变化 无阳性发现无阳性发现预后预后 好好 不好不好病因病因 躯体疾病躯体疾病 精神分裂症精神分裂症44与与强迫症鉴别强迫症鉴别 强迫症：强迫症：强迫观念极期，相对抵制心理减弱，甚至病人也说他的强迫强迫观念极期，相对抵制心理减弱，甚至病人也说他的强迫观念是必要的。但穷思竭虑穷想的内容简单、较少，伴有情绪焦虑、苦闷及观念是必要的。但穷思竭虑穷想的内容简单、较少，伴有情绪焦虑、苦闷及困惑感，困惑感，分裂症：分裂症：早期或恢复期，往往有部分自知力，亦有部分批判力，这时早期或恢复期，往往有部分自知力，亦有部分批判力，这时表现为理解性妄想，有些类似于强迫观念。但强制性思维及释义妄想的内容表现为理解性妄想，有些类似于强迫观念。但强制性思维及释义妄想的内容荒谬、离奇、乱七八糟；自感好奇，对其想法有好感，甚至闷闷自乐，不愿荒谬、离奇、乱七八糟；自感好奇，对其想法有好感，甚至闷闷自乐，不愿外露，类同于内向性思维，这是鉴别的主要关键。整个精神活动及其与外界外露，类同于内向性思维，这是鉴别的主要关键。整个精神活动及其与外界的协调性差。的协调性差。45与人格解体神经症鉴别与人格解体神经症鉴别1、人格解体神经症贯穿始终的主流症状、核心症状是人格解体和（或）、人格解体神经症贯穿始终的主流症状、核心症状是人格解体和（或）现实体验解体；现实体验解体；2、病人感到其感觉和（或）体验分离、遥远、不属于自己、丧失等；、病人感到其感觉和（或）体验分离、遥远、不属于自己、丧失等；3、病人也可对物、人和（或）周围环境显得不真实、遥远、人工化、病人也可对物、人和（或）周围环境显得不真实、遥远、人工化、没有色彩、没有生命等；没有色彩、没有生命等；4、病人承认上述症状是主观自发的改变，不同被动体验，不是外力或、病人承认上述症状是主观自发的改变，不同被动体验，不是外力或他人强加的，有一定的认识能力；他人强加的，有一定的认识能力；5、社会退缩是情绪所致、羞耻所致，不同于情感淡摸；、社会退缩是情绪所致、羞耻所致，不同于情感淡摸；6、病的变化直接受心理因素所影响；、病的变化直接受心理因素所影响；7、具有一般神经症的特征，求治心较强；、具有一般神经症的特征，求治心较强；8、任何单一抗精神病药治疗是不会痊愈的，甚至可加重其症状；、任何单一抗精神病药治疗是不会痊愈的，甚至可加重其症状；9、长期存在面形丑陋、难看出众的五官等，又无其他精神病症状，整、长期存在面形丑陋、难看出众的五官等，又无其他精神病症状，整个精神活动协调统一个精神活动协调统一。46与人格障碍鉴别与人格障碍鉴别1、18岁前往往有行为品行问题或障碍；岁前往往有行为品行问题或障碍；2、可能存在心理、家庭或社会因素；、可能存在心理、家庭或社会因素；3、起病时间很难具体到月，说明是逐渐发展而成的；、起病时间很难具体到月，说明是逐渐发展而成的；4、病史中很象妄想，但深入检查是情绪行为障碍的表现；、病史中很象妄想，但深入检查是情绪行为障碍的表现；5、往往具有诱发出的、不顾后果的冲动行为；、往往具有诱发出的、不顾后果的冲动行为；6、初期家属、病人不认识，后期病人也感痛苦；、初期家属、病人不认识，后期病人也感痛苦；7、数年后仍无典型的分裂症症状；、数年后仍无典型的分裂症症状；8、抗精神病药是不能治愈的；、抗精神病药是不能治愈的；9、很少查到持续性的幻觉和妄想，可出现狂妄性、偏执、好诉讼性特、很少查到持续性的幻觉和妄想，可出现狂妄性、偏执、好诉讼性特征，但并非是原发性妄想。征，但并非是原发性妄想。47与偏执性精神障碍鉴别与偏执性精神障碍鉴别1、往往病前有心理社会因素为基础；、往往病前有心理社会因素为基础；2、妄想是系统的、固定的、难以改变的，与现实可能有关系；、妄想是系统的、固定的、难以改变的，与现实可能有关系；3、抗精神病药往往是无效的，但是现实环境改变后可减轻；、抗精神病药往往是无效的，但是现实环境改变后可减轻；4、常见被害、嫉妒、夸大、钟情等妄想，如不了解真实，难以、常见被害、嫉妒、夸大、钟情等妄想，如不了解真实，难以分辨真伪；分辨真伪；5、整个精神活动及与外界环境较协调、统一，外表难以分辨其、整个精神活动及与外界环境较协调、统一，外表难以分辨其病态，不具有分裂特色。病态，不具有分裂特色。48与心境障碍鉴别与心境障碍鉴别1、急性躁狂发作发病较急，多在一周达到精神病状态；、急性躁狂发作发病较急，多在一周达到精神病状态；2、虽有幻觉、妄想，但以情感障碍为主流、核心症状；、虽有幻觉、妄想，但以情感障碍为主流、核心症状；3、情绪恐惧、不稳、激惹，可继发行为障碍，而精神分裂症多、情绪恐惧、不稳、激惹，可继发行为障碍，而精神分裂症多为妄想、幻觉继发行为的冲动性；为妄想、幻觉继发行为的冲动性；4、幻觉、妄想可能为一级症状，但多是偶发的、一过性，并非、幻觉、妄想可能为一级症状，但多是偶发的、一过性，并非是主流核心症状；是主流核心症状；5、情绪稳定、情绪稳定2周后，精神病症状完全消失；周后，精神病症状完全消失；496、抑郁发作出现木僵时，也无肌张力增高、蜡样屈曲；、抑郁发作出现木僵时，也无肌张力增高、蜡样屈曲；7、幻觉、妄想多与自责有关；、幻觉、妄想多与自责有关；8、只出现解体症状，很少出现虚无妄想和感知综合障碍；、只出现解体症状，很少出现虚无妄想和感知综合障碍；9、抑郁发作的社会退缩是抑郁情绪所致，并非是原发的；、抑郁发作的社会退缩是抑郁情绪所致，并非是原发的；10、精神病症状随抑郁情绪的改善而恢复，多不晚于、精神病症状随抑郁情绪的改善而恢复，多不晚于2周；周；11、抗抑郁药物治疗可有效，抗精神病药合并治疗更有效；、抗抑郁药物治疗可有效，抗精神病药合并治疗更有效；12、恢复后多不遗留人格改变。、恢复后多不遗留人格改变。50与器质性精神障碍鉴别与器质性精神障碍鉴别1、反复检查已完全确定脑部或躯体疾病；、反复检查已完全确定脑部或躯体疾病；2、具有明显的病情发展中出现精神症状，尤其出现意识障碍或痴呆；、具有明显的病情发展中出现精神症状，尤其出现意识障碍或痴呆；3、精神分裂症患者和并脑部躯体病而引起精神症状的改变，尤其出现紊、精神分裂症患者和并脑部躯体病而引起精神症状的改变，尤其出现紊乱性兴奋、意识障碍等；乱性兴奋、意识障碍等；4、有的出现伴有锥体症状和体征的木僵；、有的出现伴有锥体症状和体征的木僵；5、病毒性脑炎病人，脑电图和、病毒性脑炎病人，脑电图和MRI常有明显改变；常有明显改变；6、经治疗器质性疾病，、经治疗器质性疾病，待器质性疾病好转后，精神症状好转和（或）待器质性疾病好转后，精神症状好转和（或）原分裂症状又出现或加重。原分裂症状又出现或加重。51精神分裂症的治疗精神分裂症的治疗 52全病程治疗全病程治疗前驱期：前驱期：加强症状的早期识别，尽早采取药物干预，减少治疗加强症状的早期识别，尽早采取药物干预，减少治疗延误，避免过渡到急性期延误，避免过渡到急性期急性期：急性期：减轻急性症状（包括阳性及阴性症状），减少不良反减轻急性症状（包括阳性及阴性症状），减少不良反应，保存认知功能应，保存认知功能恢复期：恢复期：减少不良反应，提高依从性，降低复发率。改善认知减少不良反应，提高依从性，降低复发率。改善认知功能，提高生活质量功能，提高生活质量53药物治疗药物治疗1、治疗的目标是促进患者的全面回归社会，治疗的对象是患、治疗的目标是促进患者的全面回归社会，治疗的对象是患者本人，而不是症状；者本人，而不是症状；2、治疗症状的同时，避免可能的损伤，保存和促进认知功能、治疗症状的同时，避免可能的损伤，保存和促进认知功能和社会功能的恢复；和社会功能的恢复；3、病人对药物的体验将强烈影响医患关系，影响患者的依从、病人对药物的体验将强烈影响医患关系，影响患者的依从性；性；4、制订长期的治疗方案，兼顾长期和短期的利益；、制订长期的治疗方案，兼顾长期和短期的利益；5、避免过度镇静和抗胆碱能作用。、避免过度镇静和抗胆碱能作用。54抗精神病药物治疗原则抗精神病药物治疗原则1、一旦确定诊断，即开始药物治疗。根据临床症状群选择一、一旦确定诊断，即开始药物治疗。根据临床症状群选择一种药物，治疗剂量种药物，治疗剂量68周决定效果。单一用药。周决定效果。单一用药。2、如果已达治疗剂量仍无效者，酌情加量或考虑换用另一种、如果已达治疗剂量仍无效者，酌情加量或考虑换用另一种化学结构的第二代抗精神病药物或第一代抗精神病药物，仍以单一化学结构的第二代抗精神病药物或第一代抗精神病药物，仍以单一用药为主。治疗应个体化，因人而异。用药为主。治疗应个体化，因人而异。553、经上述治疗疗效仍不满意者，考虑两种药物合并治疗，以、经上述治疗疗效仍不满意者，考虑两种药物合并治疗，以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适；达到预期治化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适；达到预期治疗目标后仍以单一用药为宜。疗目标后仍以单一用药为宜。4、从小剂量起始逐渐加到有效推荐剂量，药物滴定速度视药、从小剂量起始逐渐加到有效推荐剂量，药物滴定速度视药物特性及患者特质而定。维持剂量可酌情减少，并需足疗程治疗。物特性及患者特质而定。维持剂量可酌情减少，并需足疗程治疗。5、积极认真定期评价疗效以调整治疗方案。认真观察评定药、积极认真定期评价疗效以调整治疗方案。认真观察评定药物不良反应，并作积极处理。物不良反应，并作积极处理。56换药指征换药指征1、原治疗疗效不满意：阳性症状未控制；阴性症状或其他症、原治疗疗效不满意：阳性症状未控制；阴性症状或其他症状持续存在；状持续存在；2、患者依从性好，但依然复发；、患者依从性好，但依然复发；3、不良反应使患者不能耐受：、不良反应使患者不能耐受：EPS；抗胆碱能样反应；高催；抗胆碱能样反应；高催乳素血症；其他特质性不良反应，如粒细胞缺乏症或其他血象改变；乳素血症；其他特质性不良反应，如粒细胞缺乏症或其他血象改变；肝功能损害；高热综合征等。肝功能损害；高热综合征等。57换药注意问题换药注意问题1、疗效不满意：、疗效不满意：原药应进行足够剂量、足长疗程后予以评原药应进行足够剂量、足长疗程后予以评价，确需要换药者宜采取合适时机，缓减原药，缓加新药。价，确需要换药者宜采取合适时机，缓减原药，缓加新药。2、不良反应不能耐受者宜根据情况处理：、不良反应不能耐受者宜根据情况处理：如属剂量依赖性如属剂量依赖性不良反应，应首先减少剂量，对症处理后再考虑换药。如出现致死不良反应，应首先减少剂量，对症处理后再考虑换药。如出现致死性或严重特质性不良反应，应快速停药，处理症状，观察后再换药。性或严重特质性不良反应，应快速停药，处理症状，观察后再换药。583、重视换药过程中出现的问题、重视换药过程中出现的问题:可能出现焦虑、症状复燃、撤药反应；可能出现焦虑、症状复燃、撤药反应；用药不当：药量不足或过多；用药不当：药量不足或过多；疗效空档，即新药尚未起效，原药药效已消失；疗效空档，即新药尚未起效，原药药效已消失；新药疗效不及原药；新药疗效不及原药；新药引发新的不良反应。新药引发新的不良反应。59换药方法换药方法1、骤停原药换药法：、骤停原药换药法：建议住院换药，氯氮平不宜骤停。可能出建议住院换药，氯氮平不宜骤停。可能出现疗效空档致复发或撤药综合征。适用于出现严重不良反应时。现疗效空档致复发或撤药综合征。适用于出现严重不良反应时。2、骤停原药加新药：、骤停原药加新药：二药重叠短时间。氯氮平不宜骤减。可能二药重叠短时间。氯氮平不宜骤减。可能出现疗效空档。适用于有较严重的出现疗效空档。适用于有较严重的EPS者。者。3、缓减原药、缓加新药：、缓减原药、缓加新药：可减少撤药反应及症状复燃可减少撤药反应及症状复燃.但可能增但可能增加二药合用引发的不良反应。加二药合用引发的不良反应。60常用药物的起始剂量及治疗剂量常用药物的起始剂量及治疗剂量616263抗精神病药针剂抗精神病药针剂剂量转换剂量转换氟奋乃静癸酸酯：氟奋乃静癸酸酯：12.5mg 每每2周肌注一次周肌注一次=口服口服8mg/d 氟哌啶醇癸酸酯：氟哌啶醇癸酸酯：100mg每每4周肌注一次周肌注一次=口服口服10mg/d 64急性期药物治疗原则急性期药物治疗原则 1、缓解主要症状：阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑、缓解主要症状：阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后。和认知功能减退，争取最佳预后。2、为恢复社会功能、回归社会作准备。、为恢复社会功能、回归社会作准备。3、预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生。、预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生。4、将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严重药物、将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严重药物不良反应的发生，如粒细胞缺乏症、恶性综合征、抗胆碱能意识障碍不良反应的发生，如粒细胞缺乏症、恶性综合征、抗胆碱能意识障碍等。等。65恢复期恢复期(巩固期巩固期)药物治疗原则药物治疗原则1、防止已缓解症状反复；进一步提高控制症状的疗效。、防止已缓解症状反复；进一步提高控制症状的疗效。2、促进恢复社会功能，回归社会。、促进恢复社会功能，回归社会。3、控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。、控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。4、预防自杀。、预防自杀。5、控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟、控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常、心肝肾功能发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常、心肝肾功能损害等。损害等。66维持期维持期(康复期康复期)药物治疗原则药物治疗原则1、预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；、预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状。进一步缓解症状。2、提高药物维持治疗的依从性。、提高药物维持治疗的依从性。3、恢复社会功能，回归社会。、恢复社会功能，回归社会。4、帮助患者及家属应对社会或躯体应激。、帮助患者及家属应对社会或躯体应激。67治疗策略治疗策略 68首发患者、复发患者、首发患者、复发患者、急性发作患者的治疗急性发作患者的治疗1、早发现、早治疗；、早发现、早治疗；2、积极进行全病程治疗；、积极进行全病程治疗；3、根据经济情况，尽可能选用疗效确切、症状作用较为广泛、根据经济情况，尽可能选用疗效确切、症状作用较为广泛、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物；不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物；4、积极进行家庭教育，争取家属重视、配合对患者的全程治、积极进行家庭教育，争取家属重视、配合对患者的全程治疗；疗；5、对患者个体化心理治疗、康复和职业训练。、对患者个体化心理治疗、康复和职业训练。69急性期治疗注意急性期治疗注意治疗开始前需详细询问病史，进行体格、神经系统及精神检查，实验治疗开始前需详细询问病史，进行体格、神经系统及精神检查，实验室检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、室检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、EKG等），测量体重。作治等），测量体重。作治疗前评估。疗前评估。1、临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，、临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，采取积极强化性药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性；采取积极强化性药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性；2、争取扩大基本痊愈患者的比例；、争取扩大基本痊愈患者的比例；3、药物治疗按治疗程序进行，疗程至少、药物治疗按治疗程序进行，疗程至少46周；周；4、根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所；当患者具有明、根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所；当患者具有明显的危害社会安全和严重自杀、自伤行为时，通过监护人同意需紧急收住院显的危害社会安全和严重自杀、自伤行为时，通过监护人同意需紧急收住院积极治疗；积极治疗；5、进行家庭教育和对患者进行心理治疗。、进行家庭教育和对患者进行心理治疗。70幻觉妄想为主要临床相的急性期治疗幻觉妄想为主要临床相的急性期治疗71兴奋、激越为主要临床相的急性期治疗兴奋、激越为主要临床相的急性期治疗72紧张症状群患者的急性期治疗紧张症状群患者的急性期治疗73阴性症状为主要表现患者的治疗阴性症状为主要表现患者的治疗74阳性症状为主伴抑郁症状患者的治疗阳性症状为主伴抑郁症状患者的治疗75阳性症状为主伴有躁狂症状患者的治疗阳性症状为主伴有躁狂症状患者的治疗76恢复期恢复期(巩固期巩固期)治疗治疗1、仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量坚持继、仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗；疗程至少续巩固治疗；疗程至少36个月。个月。2、治疗场所可继续住院结合试出院以适应社区生活；或出、治疗场所可继续住院结合试出院以适应社区生活；或出院门诊定期随访治疗；或社区治疗。院门诊定期随访治疗；或社区治疗。3、同时配合家庭教育和对患者的心理治疗。、同时配合家庭教育和对患者的心理治疗。77维持期治疗维持期治疗1、根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预防、根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预防复发所需剂量；复发所需剂量；2、疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换用药物；、疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换用药物；3、疗程视患者个体情况而定，一般不少于、疗程视患者个体情况而定，一般不少于25年，治疗场年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗；所主要在门诊随访和社区随访治疗；4、加强对患者及家属的心理治疗。、加强对患者及家属的心理治疗。78慢性期的治疗慢性期的治疗1、进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、合并治、进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、合并治疗方法。疗方法。2、加强随访，以便随时掌握病情变化，调整治疗。、加强随访，以便随时掌握病情变化，调整治疗。3、治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或精神病、治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或精神病康复基地。康复基地。4、进行家庭教育。、进行家庭教育。79难治性精神分裂症难治性精神分裂症1、过去、过去5年对三种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物年对三种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物(三种三种中至少有两种化学结构是不同的中至少有两种化学结构是不同的)；2、足量足疗程治疗反应不佳；、足量足疗程治疗反应不佳；3、不能耐受抗精神病药物的不良反应；、不能耐受抗精神病药物的不良反应；4、即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化、即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化的患者。的患者。80难治性病人的治疗难治性病人的治疗1、重新审定诊断，进一步了解患者既往用药史，掌握有关影、重新审定诊断，进一步了解患者既往用药史，掌握有关影响因素，考虑用药个体化，必要时监测药物血浓度；响因素，考虑用药个体化，必要时监测药物血浓度；2、重新制定治疗方案，更换的药物，足量足疗程治疗。、重新制定治疗方案，更换的药物，足量足疗程治疗。3、药物治疗按治疗程序进行，疗程一般不少于、药物治疗按治疗程序进行，疗程一般不少于25年。年。81难治性病人的治疗难治性病人的治疗82抗精神病药不良反应与处理抗精神病药不良反应与处理83抗精神病药物不良反应抗精神病药物不良反应84抗精神病药不良反应处理抗精神病药不良反应处理85抗精神病药物不良反应的处理抗精神病药物不良反应的处理86抗精神病药物所致糖脂代谢异常抗精神病药物所致糖脂代谢异常 腹型肥胖腹型肥胖糖代谢异常糖代谢异常脂代谢异常脂代谢异常血压升高血压升高行为干预：控制饮食和体重；行为干预：控制饮食和体重；加强锻炼；改变生活方式加强锻炼；改变生活方式内分泌科医生会诊，提出相应的治疗建议内分泌科医生会诊，提出相应的治疗建议换用致代谢综合征（包括体重增加、换用致代谢综合征（包括体重增加、高血糖、高血脂以及高血压）影响较高血糖、高血脂以及高血压）影响较小的药物小的药物87抗精神病药物出现其他问题抗精神病药物出现其他问题88抗精神病药物超量中毒抗精神病药物超量中毒89电抽搐疗法（电抽搐疗法（ECT）90ECT的适应证的适应证1、精神分裂症急性期出现极度兴奋躁动、冲动伤人者；、精神分裂症急性期出现极度兴奋躁动、冲动伤人者；2、紧张型精神分裂症拒食、违拗及木僵者：、紧张型精神分裂症拒食、违拗及木僵者：3、精神分裂症伴有严重抑郁、精神分裂症伴有严重抑郁(如有强烈自伤、自杀企图及行如有强烈自伤、自杀企图及行为者为者)；4、精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。、精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。91ECT的禁忌证的禁忌证1、脑器质性疾病；、脑器质性疾病；2、心血管疾病；、心血管疾病；3、骨关节疾病；、骨关节疾病；4、出血性疾病；、出血性疾病；5、稳定的动脉瘤畸形；、稳定的动脉瘤畸形；6、有潜在引起视网膜脱落的疾病；、有潜在引起视网膜脱落的疾病；7、急性全身性感染；、急性全身性感染；8、严重呼吸系统疾病，严重肝、肾疾病；、严重呼吸系统疾病，严重肝、肾疾病；9、老年人、儿童及孕妇。改良电抽搐方法有治疗老年人、儿童、老年人、儿童及孕妇。改良电抽搐方法有治疗老年人、儿童、孕妇的报道，但要谨慎使用。孕妇的报道，但要谨慎使用。92ECT可能的并发症可能的并发症1、头痛、恶心、呕吐、焦虑，可逆性的记忆下降，全身肌肉酸、头痛、恶心、呕吐、焦虑，可逆性的记忆下降，全身肌肉酸痛，一般无需处理。痛，一般无需处理。2、普通、普通ECT可能出现关节脱位可能出现关节脱位(下颌关节下颌关节)、骨折、骨折(48胸椎压胸椎压缩性骨折缩性骨折)，但较少见。，但较少见。3、治疗期间合并连续应用有抗胆碱能作用的药物易出现意识障、治疗期间合并连续应用有抗胆碱能作用的药物易出现意识障碍和认知功能受损，一旦出现应停用此治疗。碍和认知功能受损，一旦出现应停用此治疗。4、改良式、改良式ECT，即无抽搐，即无抽搐ECT在治疗过程中心脏负荷减轻，意在治疗过程中心脏负荷减轻，意外减少，无严重的并发症，比较安全。外减少，无严重的并发症，比较安全。93治疗相关问题治疗相关问题94老年病人：老年病人：1、首选利培酮、奥氮平、奎硫平。、首选利培酮、奥氮平、奎硫平。2、起始剂量不超过年轻成人患者的、起始剂量不超过年轻成人患者的14。3、缓慢加至成人剂量的、缓慢加至成人剂量的13至至12。4、治疗达到症状的淡化，视为达到治疗目的、治疗达到症状的淡化，视为达到治疗目的95孕、产、哺乳期用药：孕、产、哺乳期用药：1、育龄妇女用药需采取可靠、有效的避孕措施。、育龄妇女用药需采取可靠、有效的避孕措施。2、用药中发现妊娠首先考虑终止，待病情完全稳定，医生认可、用药中发现妊娠首先考虑终止，待病情完全稳定，医生认可后再怀孕。如来不及终止，且病情稳定者可考虑停药。后再怀孕。如来不及终止，且病情稳定者可考虑停药。3、部分患者孕期的内分泌变化可使病情趋于稳定，故对于过去、部分患者孕期的内分泌变化可使病情趋于稳定，故对于过去无复发史和临床缓解水平很高的病例可以暂时停药，待妊娠无复发史和临床缓解水平很高的病例可以暂时停药，待妊娠12周后周后再用药。再用药。4、对确实需要维持治疗的病例，可考虑选用对母体及胎婴毒性、对确实需要维持治疗的病例，可考虑选用对母体及胎婴毒性最小、最安全的药物，且用量宜减少到最低有效量最小、最安全的药物，且用量宜减少到最低有效量(相当于原药维持相当于原药维持量的量的12或或13)，也可维持原剂量，但应实行周末停药的方法。，也可维持原剂量，但应实行周末停药的方法。96心脏病患者：心脏病患者：1、首选已知对心脏副作用小的药物，如奋乃静、利培酮、首选已知对心脏副作用小的药物，如奋乃静、利培酮、奥氮平、奎硫平等药物。奥氮平、奎硫平等药物。2、尽量避免使用强抗胆碱能作用药物及对肾上腺素能受体、尽量避免使用强抗胆碱能作用药物及对肾上腺素能受体作用强的药物。作用强的药物。3、用药剂量应尽可能减低，监测、用药剂量应尽可能减低，监测EKG等。等。97肝脏病患者：肝脏病患者：1、选择低毒性高效价药物，如奋乃静、氟哌啶醇、利培酮等、选择低毒性高效价药物，如奋乃静、氟哌啶醇、利培酮等2、剂量宜减少。、剂量宜减少。肾脏病患者：肾脏病患者：抗精神病药物治疗时应减少剂量。抗精神病药物治疗时应减少剂量。98糖尿病患者：糖尿病患者：1、氯丙嗪、氯氮平等药物治疗可引发高血糖、氯丙嗪、氯氮平等药物治疗可引发高血糖、2型糖尿病。型糖尿病。2、如果发现糖尿病宜换用其他药物治疗，加强血糖监测，、如果发现糖尿病宜换用其他药物治疗，加强血糖监测，并请内分泌科会诊。并请内分泌科会诊。99药物相互作用药物相互作用1、抗精神病药物与酒精：增强中枢抑制、加重、抗精神病药物与酒精：增强中枢抑制、加重EPS、低血压和、低血压和肝脏毒性。肝脏毒性。2、抗精神病药物与锂盐：、抗精神病药物与锂盐：EPS和发热宜停用，以防恶性症候群和发热宜停用，以防恶性症候群发生。锂盐可明显降低氯丙嗪、氯氮平的血药浓度发生。锂盐可明显降低氯丙嗪、氯氮平的血药浓度3、抗精神病药物与抗抑郁药：毒性加重、抗精神病药物与抗抑郁药：毒性加重100谢谢 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