宫颈癌根治术护理查房ppt课件

1 一例宫颈癌根治一例宫颈癌根治术术 陈佳陈佳 2015 10 282病史病史张宏云，女，张宏云，女，52岁，接触性出血及白带异味三月余于岁，接触性出血及白带异味三月余于2014年年10月月2日入院日入院 ，妇产科西，妇产科西 43床，住院号床，住院号489491 T:36.5 P:80 次次/分分 R:20 次次/分分 BP:120/80mmHg1：一般情况可，神清，全身皮肤粘膜无黄染及出血点浅表淋巴结未扪及，颈软，气：一般情况可，神清，全身皮肤粘膜无黄染及出血点浅表淋巴结未扪及，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率：管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率：80次次/分，分，律齐，心浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，微隆，压痛（律齐，心浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，微隆，压痛（-），），3：否认：否认“肝炎、结核、高血压肝炎、结核、高血压”等病史等病史,否认药物过敏史，否认药物过敏史，2-0-0-2（末子（末子19岁，顺产，结扎岁，顺产，结扎19余年）余年）4：妇检：外阴：妇检：外阴：经产式；经产式；阴道：畅；壁光；阴道：畅；壁光；宫颈：宫颈：III度糜烂，肥大；度糜烂，肥大；宫体：后位，如孕宫体：后位，如孕50天大小，压痛（天大小，压痛（-）附件：（附件：（-）。）。5：辅检：辅检：2014-10-2病理活检及病理活检及TCT示：宫颈癌。示：宫颈癌。6.处理原则：处理原则：1.完善相关检查如胸透和心电图等。完善相关检查如胸透和心电图等。2.择日手术。择日手术。于于2014-10-10 10：20 拟在腰麻下行宫颈癌根治术于拟在腰麻下行宫颈癌根治术于12:00术毕安返病房。术毕安返病房。3概述概述 子宫颈癌是最常见的妇科恶性子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一。好发于肿瘤之一。好发于-岁岁和和-岁妇女。近年来由岁妇女。近年来由于生活方式的改变，于生活方式的改变，3030岁以下年岁以下年青妇女的发病率呈上升趋势。青妇女的发病率呈上升趋势。4妇科恶性肿瘤妇科恶性肿瘤5一、一、病因病因 原因尚未明了，但是与以下因素有关、早婚、早育、多产、密产。、性生活紊乱、过早性生活。3、病毒感染病毒感染（HSVII、HPV、）4、高危男子：阴茎癌阴茎癌 前列腺癌前列腺癌 前妻前妻曾患子宫颈癌曾患子宫颈癌。、其他：吸烟、宫颈糜烂、遗传因素6宫颈癌好发部位宫颈癌好发部位：子宫颈子宫颈 鳞鳞-柱上皮交界带（移行带）柱上皮交界带（移行带）组织来源组织来源：鳞状上皮下鳞状上皮下的基底细胞的基底细胞非典型增生非典型增生鳞状细胞癌鳞状细胞癌（占（占80%-85%)80%-85%)柱状上皮下柱状上皮下的储备细胞的储备细胞非典型非典型腺性增腺性增生生腺癌腺癌（占（占15%15%）7二、解剖二、解剖8解剖 子宫颈内腔呈梭形，呈子宫颈管，成年妇女约子宫颈内腔呈梭形，呈子宫颈管，成年妇女约3cm，其下端称为子宫颈外口，开口于阴道。宫颈下端伸其下端称为子宫颈外口，开口于阴道。宫颈下端伸入阴道内的部分称宫颈阴道部，在阴道以上的部分入阴道内的部分称宫颈阴道部，在阴道以上的部分称宫颈阴道上部。子宫颈管粘膜上皮细胞能分泌碱称宫颈阴道上部。子宫颈管粘膜上皮细胞能分泌碱性粘液，并受性激素影响，也有周期性变化。子宫性粘液，并受性激素影响，也有周期性变化。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处，是子宫颈癌的颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处，是子宫颈癌的好发部位。未产妇的子宫颈外口呈圆形；已产妇的好发部位。未产妇的子宫颈外口呈圆形；已产妇的子宫颈外口受分娩的影响呈大小不等的横裂口，并子宫颈外口受分娩的影响呈大小不等的横裂口，并将子宫颈分成前后两唇。将子宫颈分成前后两唇。9三、病理 鳞状细胞癌：最常见 腺癌 鳞腺癌10子宫颈鳞癌子宫颈鳞癌子宫颈癌子宫颈癌临床依其临床依其外观形态外观形态分为分为外生形外生形内生型内生型溃疡型溃疡型颈管型颈管型11宫颈癌肉眼观宫颈癌肉眼观1213子宫颈癌子宫颈癌14外生型外生型最常见，癌组织向外最常见，癌组织向外生长，呈息肉状或乳生长，呈息肉状或乳头状突起，逐渐形成头状突起，逐渐形成 菜花状赘生物，也称菜花状赘生物，也称菜花型。组织脆，易菜花型。组织脆，易出血。出血。子宫颈癌外观形态子宫颈癌外观形态外生型外生型15内生型内生型癌组织向颈管癌组织向颈管或向组织内生长，或向组织内生长，在宫颈表面有结在宫颈表面有结节形成，使宫颈节形成，使宫颈肥大而硬，整个肥大而硬，整个宫颈膨大如桶状。宫颈膨大如桶状。子宫颈癌外观形态子宫颈癌外观形态内生型内生型16溃疡型溃疡型外生型和内生型外生型和内生型进一步发展时，进一步发展时，癌组织坏死脱落，癌组织坏死脱落，可形成凹陷性溃疡可形成凹陷性溃疡。子宫颈癌外观形态子宫颈癌外观形态溃疡型溃疡型17颈管型颈管型癌灶发生在癌灶发生在子宫颈外口，隐子宫颈外口，隐蔽于宫颈管蔽于宫颈管。子宫颈癌外观形态子宫颈癌外观形态颈管型颈管型18显微镜检 镜下早浸癌 宫颈浸润癌:级、级、级19腺癌 黏液腺癌：最常见 宫颈恶性腺瘤20四转移途径四转移途径 直接蔓延：最常见直接蔓延：最常见 淋巴转移：常见，分为一级组（包括宫旁、淋巴转移：常见，分为一级组（包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结）及二级组（包括髂总，腹股沟深、浅及结）及二级组（包括髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结）。腹主动脉旁淋巴结）。血行转移：很少见。可转移至肺、肾、脊柱。血行转移：很少见。可转移至肺、肾、脊柱。21子宫颈癌直接蔓延子宫颈癌直接蔓延22五五 宫颈癌的临床分期宫颈癌的临床分期23I 期 病变局限在宫颈 Ia 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5mm，宽度7mm.Ia1 间质浸润深度3mm,宽度7mm.Ia2 间质浸润深度3-5mm,宽度7mm.Ib 临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，临床前病灶范围超过Ia。Ib1 临床癌灶体积4cm Ib2 临床癌灶体积4cm24II期 癌灶已超出宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，但未达阴道下1/3。IIa 癌累及阴道为主，无明显的宫旁浸润 Iib 癌累及宫旁为主，无明显的阴道浸润25III期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者。IIIa 癌累及阴道为主，已达下1/3 IIIb 癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能。26IV期期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜 Iva 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 Ivb 癌浸润超出真骨盆，有远处转移27六六 临床表现临床表现28症状症状 早期宫颈癌常无症状及体征，与慢性宫早期宫颈癌常无症状及体征，与慢性宫颈炎无明显区别。颈炎无明显区别。阴道流血：主要是接触性出血。阴道流血：主要是接触性出血。阴道排液：白色或血性，稀薄如水样或阴道排液：白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭味。米泔状，有腥臭味。晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。继发性症状。29体征 病变早期，宫颈光滑或轻度糜烂。病变早期，宫颈光滑或轻度糜烂。外生型呈息肉状或乳头状，进一步外生型呈息肉状或乳头状，进一步形成菜花状。形成菜花状。内生型可见宫颈肥大、质硬，宫颈内生型可见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。浅表溃疡。30 晚期癌组织坏死脱落，形成凹陷溃疡，晚期癌组织坏死脱落，形成凹陷溃疡，有时呈空洞状，表面有灰褐色坏死组织，有时呈空洞状，表面有灰褐色坏死组织，了恶臭味。了恶臭味。阴道及宫旁浸润，阴道壁有赘生物、宫阴道及宫旁浸润，阴道壁有赘生物、宫旁两侧增厚，结节状。浸润达盆壁时，旁两侧增厚，结节状。浸润达盆壁时，形成冰冻骨盆。形成冰冻骨盆。31辅助检查 宫颈刮片细胞学检查：用于筛查宫宫颈刮片细胞学检查：用于筛查宫颈癌。巴氏分级颈癌。巴氏分级IV级级 碘试验：正常上皮含糖原，被碘溶碘试验：正常上皮含糖原，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色，液染为棕色或深赤褐色。若不染色，为阳性。为阳性。32 氮激光肿瘤固有荧光诊断法：宫颈氮激光肿瘤固有荧光诊断法：宫颈表面呈紫色或紫红色为阳性。表面呈紫色或紫红色为阳性。阴道镜：防癌阴道镜：防癌III级或以上应做此检查，级或以上应做此检查，选择病变部位取活检，提高诊断率。选择病变部位取活检，提高诊断率。宫颈和宫颈管活组织检查：宫颈和宫颈管活组织检查：确诊确诊宫宫颈癌及癌前病变的方法。颈癌及癌前病变的方法。宫颈锥切术：目前很少做。宫颈锥切术：目前很少做。33八、八、处理处理 应根据临床分期、患者年龄、全应根据临床分期、患者年龄、全身状况、设备条件和医疗技术水身状况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。常用手术、放平决定治疗措施。常用手术、放疗及化疗等综合应用。疗及化疗等综合应用。34治疗：早期手术治疗 中晚期放疗 化疗可提高生存率治疗原则：治疗原则：35治疗：治疗：手术治疗：适用于0期、I期及IIa病人术式：原位癌及早浸癌：全宫切除、锥形切除 浸润癌：广泛全宫切除术加髂窝淋巴清扫术（宫颈癌根治术）36手术治疗 广泛全宫切除术范围：（子宫广泛切除）阴道切34cm，输尿管游离、主韧带23cm、骶韧带46cm。髂窝淋巴清扫术范围：髂总淋巴（髂总交叉上2cm），髂外、内淋巴结，闭孔淋巴结、闭孔窝淋巴结。浸润癌手术治疗-子宫颈癌根治术37手术治疗 侵犯膀胱、直肠者行盆腔内脏清除术（宫颈癌根治加直肠或膀胱切除术）。晚期子宫颈癌的手术治疗：38洗手配合消毒皮肤，递海绵钳夹持碘伏纱球，消毒皮肤。消毒皮肤，递海绵钳夹持碘伏纱球，消毒皮肤。铺皮肤巾，铺中单，腹单铺皮肤巾，铺中单，腹单递酒精棉球，消毒术野皮肤递酒精棉球，消毒术野皮肤于耻骨联合上方沿中线向上延长至脐切开皮肤，皮下组织。（递于耻骨联合上方沿中线向上延长至脐切开皮肤，皮下组织。（递20号刀切开，干纱布拭血，直钳钳夹，号刀切开，干纱布拭血，直钳钳夹，1号丝线结扎或号丝线结扎或电凝止血，递皮肤拉钩牵开术野，治疗巾电凝止血，递皮肤拉钩牵开术野，治疗巾2块保护切口，布巾钳固定。）块保护切口，布巾钳固定。）纵向切开腹白线，分离筋膜及肌肉（递电刀切开，递中弯钳分离，并钳夹出血点，纵向切开腹白线，分离筋膜及肌肉（递电刀切开，递中弯钳分离，并钳夹出血点，4号丝线结扎或电凝止血）。号丝线结扎或电凝止血）。切开腹膜，显露腹腔（递无齿镊，中弯钳夹住腹膜，切开腹膜，显露腹腔（递无齿镊，中弯钳夹住腹膜，20号刀划开一小口，电刀切口扩大，直钳夹住腹膜切缘固定于切口号刀划开一小口，电刀切口扩大，直钳夹住腹膜切缘固定于切口保护巾上）。保护巾上）。探察腹腔（递湿纱布保护切口，递盐水给术者湿手探查，准备深部手术器械）。探察腹腔（递湿纱布保护切口，递盐水给术者湿手探查，准备深部手术器械）。标记右侧圆韧带并切断，于腹膜下形成菱形切口（递腹腔拉沟，压畅板牵开术野，递巾钳将子宫拉出，递中弯钳标记右侧圆韧带并切断，于腹膜下形成菱形切口（递腹腔拉沟，压畅板牵开术野，递巾钳将子宫拉出，递中弯钳2把钳把钳夹圆韧带，胖圆针夹圆韧带，胖圆针7号丝线缝扎其远端（线不剪断），蚊式钳夹住尾线，号丝线缝扎其远端（线不剪断），蚊式钳夹住尾线，4号线缝扎近端（剪去线尾），号线缝扎近端（剪去线尾），4号线缝扎近端号线缝扎近端（剪去线尾），电刀切断。（剪去线尾），电刀切断。分离右侧阔韧带前叶，由右至左分离膀胱的腹膜，递长镊，组织剪分离分离右侧阔韧带前叶，由右至左分离膀胱的腹膜，递长镊，组织剪分离标记左侧圆韧带，分离左侧阔韧带及脏腹膜（方法同右侧）。标记左侧圆韧带，分离左侧阔韧带及脏腹膜（方法同右侧）。切开膀胱腹膜，切开阔韧带后叶，递长镊，组织剪分离后腹膜，切开阔韧带后叶。切开膀胱腹膜，切开阔韧带后叶，递长镊，组织剪分离后腹膜，切开阔韧带后叶。切开右侧子宫血管并缝扎，递长弯钳夹子宫血管，在递切开右侧子宫血管并缝扎，递长弯钳夹子宫血管，在递2把夹近子宫端，把夹近子宫端，20号刀切断，分别递胖圆针号刀切断，分别递胖圆针7号和号和4号线缝扎。号线缝扎。切断左侧子宫血管并缝扎（方法同右侧）。切断左侧子宫血管并缝扎（方法同右侧）。切断双侧主韧带，递柯克切断双侧主韧带，递柯克2把，长弯钳把，长弯钳1把钳夹，把钳夹，20号刀切断，分别递胖圆针号刀切断，分别递胖圆针7号线和号线和4号线缝扎。号线缝扎。切断双侧宫骶韧带，递柯克，长弯钳夹住，切断双侧宫骶韧带，递柯克，长弯钳夹住，20号切断，号切断，7号线缝扎。号线缝扎。切断宫颈阴道穹隆处，递切断宫颈阴道穹隆处，递20号刀切断，艾力斯钳夹穹隆处，海绵钳夹持碘伏纱条塞于阴道内，将接触阴道的污物钳置于号刀切断，艾力斯钳夹穹隆处，海绵钳夹持碘伏纱条塞于阴道内，将接触阴道的污物钳置于弯盘内。弯盘内。缝合残端，递缝合残端，递1/0可吸收线，缝合残端。可吸收线，缝合残端。缝合后腹膜，递长镊缝合后腹膜，递长镊2/0可吸收线缝合后腹膜。可吸收线缝合后腹膜。关腹，清点器械。关腹，清点器械。缝合切口腹膜（缝合切口腹膜（2/0）筋膜（）筋膜（1/0）皮下组织（）皮下组织（2/0）皮肤）皮肤9*28角角1号线号线覆盖切口覆盖切口39巡回配合术前一天到病房探望病人，通过阅读病历了解病人的一般情况，术前各项检查术前一天到病房探望病人，通过阅读病历了解病人的一般情况，术前各项检查结果。然后到病床前与病人交流，自我介绍后，介绍手术室的环境及设备，进结果。然后到病床前与病人交流，自我介绍后，介绍手术室的环境及设备，进入手术室后将得到优质护理。解释手术及麻醉的目的及大概步骤，指导病人配入手术室后将得到优质护理。解释手术及麻醉的目的及大概步骤，指导病人配合，指导术前注意事项，禁食禁饮的目的，术前置导尿管的目的及重要性，全合，指导术前注意事项，禁食禁饮的目的，术前置导尿管的目的及重要性，全身清洁的必要性，假牙及饰物应取下交家属保管。身清洁的必要性，假牙及饰物应取下交家属保管。热情接待患者，安置其在指定的手术间。协助患者仰卧于手术床上，作好心理热情接待患者，安置其在指定的手术间。协助患者仰卧于手术床上，作好心理护理。核对病人的姓名护理。核对病人的姓名床号床号年龄年龄手术名称手术名称手术部位等，翻看术前各项手术部位等，翻看术前各项检查结果。检查结果。检查无影灯检查无影灯吸引器吸引器电刀的功能。于左上肢建立一条静脉通道。电刀的功能。于左上肢建立一条静脉通道。做好麻醉过程中的心理护理和指导工作。患者取仰卧位，连接电刀负极板，妥做好麻醉过程中的心理护理和指导工作。患者取仰卧位，连接电刀负极板，妥善固定患者四肢善固定患者四肢协助术者消毒铺巾，协助洗手护士，术者穿手术衣，带手套，外用盐水冲去手协助术者消毒铺巾，协助洗手护士，术者穿手术衣，带手套，外用盐水冲去手套上的滑石粉。与洗手护士共同清点器械，认真登记。套上的滑石粉。与洗手护士共同清点器械，认真登记。术中严密观察患者生命体征变化和输液情况。术中严密观察患者生命体征变化和输液情况。认真填写手术护理记录单及手术病人收费单。认真填写手术护理记录单及手术病人收费单。关腹前后认真核对器械，纱布，缝针的数目，必须准确无误。关腹前后认真核对器械，纱布，缝针的数目，必须准确无误。若有接台手术，巡回护士提前通知工友接下个病人，并准备好手术用品。减少若有接台手术，巡回护士提前通知工友接下个病人，并准备好手术用品。减少手术等待时间。手术等待时间。手术结束后，帮患者穿好衣服，护送患者回病房。手术结束后，帮患者穿好衣服，护送患者回病房。整理手术间，和洗手护士共同整理器械整理手术间，和洗手护士共同整理器械 40护理诊断 P1 疼痛疼痛 与手术损伤有关与手术损伤有关 P2 焦虑焦虑 与缺乏麻醉及手术的知识所致与缺乏麻醉及手术的知识所致 P3 有电灼伤的危险有电灼伤的危险（与术中使用高频（与术中使用高频 电刀有关电刀有关 P4 有切口感染的危险有切口感染的危险 P5 潜在的高危险性伤害潜在的高危险性伤害(如坠床等因素如坠床等因素)41护理问题护理问题 护理问题护理问题 P1 疼痛疼痛 与手术损伤有关与手术损伤有关 I1 做好心理护理做好心理护理 I2 分散患者对疼痛的注意力分散患者对疼痛的注意力 I3 牵拉腹腔时做好解释工作，术后教会病人牵拉腹腔时做好解释工作，术后教会病人如何使用镇痛泵如何使用镇痛泵 O 患者无明显痛觉患者无明显痛觉42 P2焦虑焦虑 与缺乏麻醉及手术的知识所致与缺乏麻醉及手术的知识所致 I1 术前访视，做好宣教，与患者交流时应态度和蔼，术前访视，做好宣教，与患者交流时应态度和蔼，语言亲切，以消除患者的焦虑语言亲切，以消除患者的焦虑 I2 患者接到手术室后，应热情接待患者，守护在患患者接到手术室后，应热情接待患者，守护在患者身旁，指导协助患者配合麻醉及手术者身旁，指导协助患者配合麻醉及手术 I3 患者术前及手术过程中，应注意保持手术间的安患者术前及手术过程中，应注意保持手术间的安静，不谈与手术无关的事静，不谈与手术无关的事 I4 手术过程中应及时听取患者的主诉，做好解释安手术过程中应及时听取患者的主诉，做好解释安慰工作慰工作 O 患者减轻焦虑患者减轻焦虑43 P3有电灼伤的危险有电灼伤的危险（与术中使用高频电刀有关（与术中使用高频电刀有关 I1 术前瞩病人卸下随身的金属物品如项链手表等，术前瞩病人卸下随身的金属物品如项链手表等，认真检查电刀的性能并将负极板完全包裹在患者肌认真检查电刀的性能并将负极板完全包裹在患者肌肉丰富的部位肉丰富的部位 I2 打完麻醉和消毒皮肤后如垫单有被碘伏浸湿应立打完麻醉和消毒皮肤后如垫单有被碘伏浸湿应立即更换或加盖一层干燥的垫单即更换或加盖一层干燥的垫单 I3 将患者的四肢妥善固定，防止接触到金属物品将患者的四肢妥善固定，防止接触到金属物品 I4 随时观察患者皮肤情况随时观察患者皮肤情况 O 无电灼伤无电灼伤44 P4有切口感染的危险有切口感染的危险 I1 严格遵守无菌技术操作，洗手巡回护士负严格遵守无菌技术操作，洗手巡回护士负有监督之责，发现违反无菌原则的行为应及有监督之责，发现违反无菌原则的行为应及时纠正时纠正 I2 关闭切口前用生理盐水或碘伏冲洗切口，关闭切口前用生理盐水或碘伏冲洗切口，更换敷料更换敷料 O患者术后切口愈合良好，无感染发生患者术后切口愈合良好，无感染发生45 P5 潜在的高危险性伤害潜在的高危险性伤害(如坠床等因素如坠床等因素)I1 手术前彻底检查手术间，将纱布缝针等物品移出手术间手术前彻底检查手术间，将纱布缝针等物品移出手术间 I2 检查各种仪器及手术床的安全性能，确保病人安全检查各种仪器及手术床的安全性能，确保病人安全 I3 病人进入手术间后，巡回护士认真核对腕带，病历，手术病人进入手术间后，巡回护士认真核对腕带，病历，手术开始前再与麻醉师、手术者共同核对患者姓名、床号、手术开始前再与麻醉师、手术者共同核对患者姓名、床号、手术名称及部位等信息，手术前后认真填写手术风险评估表和安名称及部位等信息，手术前后认真填写手术风险评估表和安全核查表全核查表 I4 洗手与巡回护士在手术前、关闭切口前应共同清点器械台洗手与巡回护士在手术前、关闭切口前应共同清点器械台上的纱布缝针器械等数目，最后术者再检查一遍确保无异物上的纱布缝针器械等数目，最后术者再检查一遍确保无异物方可关闭切口，关腹后再次清点一遍后巡回护士认真登记在方可关闭切口，关腹后再次清点一遍后巡回护士认真登记在护理记录单上护理记录单上 I5 接送病人时做好交接换床工作，防止坠床接送病人时做好交接换床工作，防止坠床 O 无伤害发生无伤害发生46