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慢性每日头痛与中枢敏化慢性每日头痛与中枢敏化苏州大学附属第一医院神经科苏州大学附属第一医院神经科 赵红如赵红如 慢性每日头痛的概念及分类(ICHD-3)慢性每日头痛的危险因素及发病机制 中枢敏化与慢性每日头痛 慢性每日头痛的治疗慢性每日头痛 慢性每日头痛(Chronic daily headache,CDH)是指一组慢性头痛性疾病，头痛频率每月15天，未经治疗平均每日头痛时间4小时，病程3个月1-2。CDH占世界总人口的(1.0-3.9)%3-4。1 Silberstein SD,Lipton RB.Wolffs headache and other head pain 2001,7:247282.18.2 Silberstein Stephen D,Lipton Richard B.Curr Opin Neurol 2000,13(3):277283.19.3 Qingqing Huang,Wangwen Li,Nan Li et al.The Journal of Headache and Pain 2013,14:514 Stark RJ,Ravishankar K,Siow HC,et al.Cephalagia.2013,33(4):266-83CDH患者生活质量显著降低Victoria Guitera,et al.NEUROLOGY:2002:1062-1066.新发每日头痛 新发每日持续头痛（New daily persistent headache,NDPH)：头痛突然发生但一直持续，头痛缺乏特殊的特征，可以是偏头痛样或者是紧张型头痛样的，或二者兼有。近1/2的患者有促使头痛发展的因素，最常见有上呼吸道感染、头外伤、手术和生活应激事件。NDPH有两个亚型：1 自发缓解型 未经治疗数月内自发缓解；2 难治型 各种治疗手段均无效。NDPH的诊断标准(ICDH-3)A 持续头痛，符合BD项 B 发病时间明确，疼痛24小时内持续不间断 C 超过3个月 D 除外其他原因引起的头痛 持续偏侧头痛 持续偏侧头痛（hemicrania continua,HC):一种少见、女性多发、吲哚美辛治疗有特效的中重度单侧头痛。疼痛侧往往固定，呈针刺样，疼痛过程中程度可有阵发性加重或缓解，但从不消失，可伴有结膜充血、流泪、鼻部充血、流涕、前额和面部出汗，上睑下垂和/或眼睑水肿，和/或不安和激动等。患者常见有畏光或畏声。影像研究提示下丘脑后部灰质显著激活。分类于TACs（ICDH-3）HC的诊断标准(ICDH-3)A 单侧头痛，符合B-D项 B 头痛存在至少3个月，伴有中-重度加重 C 满足以下1-2项 1 头痛侧至少有以下一个症状或体征 a）结膜充血和/或流泪 b）鼻部充血和/或流涕 c）眼睑水肿 d)前额和面部出汗 e)耳胀满感 f)瞳孔缩小和/或眼睑下垂 2 不安或激动，或疼痛因运动而加重 D 治疗剂量的吲哚美辛(150-225mg/d)绝对有效 E 除外其他原因引起的头痛 慢性偏头痛 慢性偏头痛（chronic migraine,CM)：头痛平均每月发作15天，至少持续3个月。CM的诊断标准(ICDH-3)A（紧张型样的或偏头痛样的）头痛发作平均每月发作15天，至少持续3个月；满足B和CB 头痛发生在以往无先兆偏头痛和/或先兆型偏头痛患者中；C 至少3个月以上，每个月至少8天头痛发作符合以下任一标准：1 无先兆偏头痛 2 先兆型偏头痛 3 病人发病之初就认为是偏头痛，并且服用曲坦类或麦角类衍生物能缓解D 不归因于其他疾病 慢性紧张型头痛 慢性紧张型头痛（Chronic tension type headache,CTTH）多由频繁发作的紧张型头痛转化而来，表现为每天或很频繁的头痛发作，性质为双侧紧缩性，程度为轻到中度，持续数小时至数日无缓解。头痛不因日常活动而加重，但可伴随有轻度的恶心、畏光或畏声。包括：1 chronic tension type headache with pericranial tenderness 2 chronic tension type headache without pericranial tenderness CTTH诊断标准（ICDH-3）A 头痛每月平均15天，持续三个月以上（180ds/y),满足标准B-D B 持续数小时至数日，或无缓解 C 至少满足以下四个特点中的两项 1 双侧 2 压迫感或紧缩感（非搏动性）3 轻到中度 4 不因日常体力活动如行走或爬楼梯加重 D 满足以下两项 1 畏光、畏声或轻度恶心中不超过一项 2 既没有中/重度的恶心，也没有呕吐 E 排除其他原因导致的头痛药物过度使用性头痛 药物过度使用性头痛（medication-overuse headache,MOH):患者既往患有原发性头痛，因头痛急性治疗和/或对症治疗药物的过度使用而发展为一种新型的头痛，或原有的头痛明显加重。每月头痛15天，持续三个月以上。头痛通常（但不总是）因停用过度使用的药物而复原。MOH诊断标准（ICHD-3)A 原有头痛的患者，现每月头痛15天 B 超过三个月规律的过度使用一种或多种头痛急性治疗和/或对症治疗药物 C 排除其他原因导致的头痛 归属于:8 Headache attributed to a substance or its withdrawalMOH诊断标准（ICDH-)A 原有头痛的患者，现在头痛发作15天/月；B 超过3个月规律地过量使用一种或多种头痛急性治疗和/或对症治疗药物；1麦角胺、曲普坦、阿片类药物或复合镇痛药或任何急性药物混合使用（麦角胺、曲普坦、复方止痛药和/或阿片类药物）10天/月，规律使用3月；2单方镇痛药15 天/月，规律使用3月；3）在过度用药期间头痛进展或明显加重。慢性每日头痛的概念及分类(ICHD-3)慢性每日头痛的危险因素及发病机制 中枢敏化与慢性每日头痛 慢性每日头痛的治疗CDH的危险因素 1 女性（CDH,CTTH)2 肥胖 3 打鼾&OSAS 3 基线期患有偏头痛 4 基线期头痛频率高（CDH,CM,CTTH)5 生活中应激事件 6 咖啡因、药物过度使用 7 合并其他慢性疼痛综合征 8 共病（抑郁和焦虑）1 Lu SR,Fuh JL,Wang SJ,et al.Pediatrics.2013:132(1):e9-e16 2 Qingqing Huang,Wangwen Li,Nan Li et al.The Journal of Headache and Pain 2013,14:51.CDH的发病机制 1 周围伤害性感受传入纤维异常兴奋(CM)2 三叉神经次级神经元的阈值降低：中枢敏化(CM)3 中枢阿片肽系统功能下降(CDH)4 下丘脑功能障碍(TACs)5 下行疼痛控制系统异常（5-HT)(CTTH,MOH)慢性每日头痛的概念及分类(ICHD-3)慢性每日头痛的危险因素及发病机制 中枢敏化与慢性每日头痛 慢性每日头痛的治疗偏头痛发作期间外周敏化：一级敏化：三叉神经节与血管发生敏化，导致搏动性头痛偏头痛发作期间的中枢敏化二级敏化：敏化逐渐扩展到脊髓背角的三叉神经尾核，产生了皮肤痛觉超敏及肌肉触痛三级敏化：敏化扩展到丘脑，导致头以外的敏感性增加(如躯体或四肢的痛觉超敏)紧张型头痛与中枢敏化颅骨膜肌筋膜组织持续的疼痛传入产生维持中枢敏化(如正常无害性刺激产生疼痛)Lars Bendtsen,et al.Neurol Clin 27(2009)525535.慢性每日头痛的概念及分类(ICHD-3)慢性每日头痛的危险因素及发病机制 中枢敏化与慢性每日头痛 慢性每日头痛的治疗 NDPH的治疗 因病因不明，且自然史变化很大，目前认为是最难治的头痛类型，指南尚无无明确推荐方案。以下药物可能有效：1 曲坦类 2 抗抑郁药物：三环类（阿米替林）及SSRIs 3 抗癫痫药物：托吡酯、丙戊酸、加巴喷丁 4 A型肉毒素 5 激素 6 肌松剂 7 外周神经阻滞（枕大神经阻滞-单侧的NDPH)CM的治疗 1 妥泰(50mg-100mg)2 肉毒素A（155u-195u）3 枕神经刺激（ONS)4 经颅磁刺激（TMS)5 行为治疗 6 共病的治疗 7 多模式治疗 Bigal E,et al.Curr Opin Neurol,2000,22:269-276 CTTH的治疗 1 NSAIDs 2 肌肉松弛剂 3 抗抑郁药物（三环类）4 生物反馈治疗及CBT 5 电针治疗HC的治疗 1 吲哚美辛（75-150mg)2 维拉帕米(120-240mg)3 妥泰(50-100mg)MOH的治疗 1 停用过度使用的止痛药物或对症治疗药物 2 给予头痛预防药物monthsRefractory headachesDisabling headaches慢性每日头痛的多模式治疗 1 去除危险因素 2 撤除过度使用的药物 3 管理共病 4 预防性治疗药物（单用或联合），A型肉毒素的使用 5 行为治疗 6 神经阻滞 7 电刺激治疗小小 结结 1 CDH以CM及CTTH多见 2 中枢敏化参与了CDH的发病 3 CDH通常需要多模式综合治疗
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