医院获得性肺炎PPT课件

医院获得性肺炎医院获得性肺炎解放军总医院医院第一附属医院解放军总医院医院第一附属医院崔德健崔德健医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）HAPHAP指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h48h后在医院后在医院发生的肺实质感染。入院发生的肺实质感染。入院24h24h内出现的肺炎，不属内出现的肺炎，不属HAPHAP。而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应。而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑考虑HAPHAP。一般。一般HAPHAP均发生在入院均发生在入院72h72h之后之后。机械通气相关性肺炎机械通气相关性肺炎(VAP)(VAP)指气管插管指气管插管(切开切开)机械通气机械通气48-72h48-72h后后至撤机拔管后至撤机拔管后48h48h内并发的肺炎；部分重症内并发的肺炎；部分重症HAPHAP需机械通气者应按需机械通气者应按VAPVAP处理。处理。医疗护理相关性肺炎（医疗护理相关性肺炎（HCAPHCAP）感染前感染前9090天天内曾住院，住院时间内曾住院，住院时间22天天 住在老年护理院或康复机构中住在老年护理院或康复机构中 感染前感染前3030天天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析在医院或门诊定期接受血液透析20052005年年ATSATS指南指南HAPHAP的流行病学的流行病学v发病率：发病率：国外：国外：0.50.5 1.0%1.0%（最高（最高5.0%5.0%），院内感染的院内感染的第二位第二位(占感染占感染总数总数1515 20%20%)；ICUICU内内第一位（第一位（25%25%）；机械通气者高达；机械通气者高达1818 60%60%（增（增6 6 2020倍倍）国内：国内：1.31.3 3.4%3.4%，院内感染院内感染第一位第一位(占占29.529.5 45.2%)45.2%);全国医全国医院感染监控管理基地：院感染监控管理基地：2001-20052001-2005年年100100余所医院院内感染总余所医院院内感染总现患率现患率5.22%4.77%5.22%4.77%，HAPHAP则则1.8%1.94%1.8%1.94%HAPHAP的流行病学的流行病学v 病死率：病死率：美国美国HAPHAP 18.8%18.8%，HCAP HCAP 19.8%19.8%，VAP VAP 29.3%29.3%，为院，为院内感染的首要死因（内感染的首要死因（2006ATS2006ATS年会），年会），HAPHAP全因死亡率达全因死亡率达30%30%70%70%国内：国内：24.1%24.1%（5151篇篇44684468例）例）v 不仅不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美美国国每例每例HAPHAP住院延长住院延长7 7 9 9天天，多花费，多花费4 4万万美元；每年为此花费美元；每年为此花费1212 2020亿美元亿美元；上海上海延长延长3131天，天，每例多花费每例多花费万万余元余元HAPHAP的发病机制（的发病机制（1 1）呼吸道防御功能受损：呼吸道防御功能受损：气道纤毛粘液清除系统受气道纤毛粘液清除系统受损，上皮细胞间纤维连接蛋白和损，上皮细胞间纤维连接蛋白和SIgASIgA被炎细胞产被炎细胞产生的蛋白酶所破坏，受体暴露，细菌易于黏附，生的蛋白酶所破坏，受体暴露，细菌易于黏附，气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等口咽部病原体的定植：口咽部病原体的定植：住院住院5d5d口咽部及上呼吸口咽部及上呼吸道为正常菌群和院外肺炎病原菌，道为正常菌群和院外肺炎病原菌，5d5d（尤其住（尤其住ICUICU）G-G-杆菌和金葡菌定植杆菌和金葡菌定植HAPHAP的发病机制（的发病机制（2 2）胃内细菌移行至下呼吸道机：胃内细菌移行至下呼吸道机：胃液胃液pH4pH4时，胃内细菌过时，胃内细菌过度生长，通过胃度生长，通过胃-食道反流至咽部，误吸进入下呼吸道食道反流至咽部，误吸进入下呼吸道G-G-杆菌产黏附素：杆菌产黏附素：黏附是定植的第一步，定植黏附是定植的第一步，定植感染感染医源性感染：医源性感染：污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管道、吸痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染；道、吸痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染；污染的雾化气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道，多为污染的雾化气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道，多为耐药菌耐药菌手术后肺炎的发病机制手术后肺炎的发病机制术后肺炎的发病机制术后肺炎的发病机制(1)(1)发病机制与一般肺炎不同发病机制与一般肺炎不同气管插管及全麻气管插管及全麻 正常净化及吞噬功能受损，正常净化及吞噬功能受损，绕过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并绕过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并定植于下呼吸道。肌松剂易致误吸；定植于下呼吸道。肌松剂易致误吸；PedersonPederson：70217021例例术后病人，全麻者术后病人，全麻者4.5%4.5%有术后肺并发症，有术后肺并发症，用肌松剂者达用肌松剂者达12.7%12.7%；解放军总医院一附院；解放军总医院一附院151151例术后肺炎，例术后肺炎，75%75%为全麻者为全麻者术后肺炎的发病机制术后肺炎的发病机制(2)(2)通气方式的改变通气方式的改变 胸、上腹部术后通气呈胸、上腹部术后通气呈持续持续低低V VT T，缺乏自发性叹息样深吸气，缺乏自发性叹息样深吸气，FRCFRC明显降低，明显降低，下肺微小肺不张及小气道闭陷。手术刺激内脏下肺微小肺不张及小气道闭陷。手术刺激内脏器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸胸式呼胸式呼吸，下肺动度减小，分泌物潴留，感染接踵而吸，下肺动度减小，分泌物潴留，感染接踵而至。上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩，至。上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩，加重下肺膨胀不全。加重下肺膨胀不全。0 1 2 3 4 5腹部手术后肺功能变化腹部手术后肺功能变化术后天数术后天数手术手术肺容量肺容量呼气流速呼气流速自发深吸气自发深吸气肺顺应性肺顺应性A-aDOA-aDO2 2分流率分流率%肺水含量肺水含量0 1 2 3 4 5腹部手术后肺功能变化（肺并发症）腹部手术后肺功能变化（肺并发症）术后天数术后天数手术手术肺容量肺容量呼气流速呼气流速自发深吸气自发深吸气肺顺应性肺顺应性A-aDOA-aDO2 2分流率分流率%肺水含量肺水含量HAP误吸误吸老年老年慢性呼吸病慢性呼吸病中枢神经病中枢神经病口咽部口咽部G G-菌寄菌寄殖殖胃反流胃反流大手术大手术留置鼻胃管留置鼻胃管酒精中毒酒精中毒低血压低血压缺氧缺氧酸中毒酸中毒免疫功能受损免疫功能受损严重基础病严重基础病广谱抗菌素广谱抗菌素器官移植器官移植类固醇激素类固醇激素人工气道与呼吸机械人工气道与呼吸机械呼吸器械污染呼吸器械污染气囊上分泌物下流气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作介入性操作胸腹部手术胸腹部手术制酸剂的使用制酸剂的使用宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植和感染倾斜宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植和感染倾斜微生物学微生物学检测结果检测结果v确定：确定：n经经 BF BF 或人工气道吸出物，或人工气道吸出物，或，或10105 5cfu/mlcfu/mlnBALF BALF 标本，标本，10104 4cfu/mlcfu/mln血、胸液培养阳性；血、呼吸道分泌物培养一致病原菌血、胸液培养阳性；血、呼吸道分泌物培养一致病原菌n防污染毛刷，防污染毛刷，10103 3cfu/mlcfu/ml 尿抗原检测阳性尿抗原检测阳性:肺炎链球菌（免疫色析法）肺炎链球菌（免疫色析法）,嗜肺军团嗜肺军团菌（酶联免疫法）菌（酶联免疫法）肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4 4倍升高倍升高微生物学微生物学检测结果检测结果v有参考意义：有参考意义：n合格痰标本优势菌中度以上生长（合格痰标本优势菌中度以上生长（）n痰培养结果与涂片镜检一致痰培养结果与涂片镜检一致n多次培养到相同细菌多次培养到相同细菌n肺炎支原体抗体肺炎支原体抗体11：3232，军团菌抗体，军团菌抗体1 1：320320痰细菌学检查痰细菌学检查v采集：采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰 ，3%3%高渗盐水雾吸导痰。高渗盐水雾吸导痰。v送检：送检：尽量在尽量在 0.5h0.5h 内送检，最长不得内送检，最长不得2h2hv接种：接种：镜检筛选合格标本：镜检筛选合格标本：鳞状上皮鳞状上皮 10/25/25/低倍低倍,或二者或二者比例比例 1:2.538380 0C C2 2 咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、叩浊等体征叩浊等体征3 3 白细胞计数增高白细胞计数增高,血氧分压降低血氧分压降低4 4 胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞5 5 起病于住院起病于住院72h72h后，术后后，术后24h24h后，机械通气后，机械通气48h48h后或拔除气后或拔除气管插管管插管48h48h之内（之内（VAPVAP）。）。具备具备5 5条者仅占条者仅占48%48%；4 4、5+1-35+1-3中的中的2 2项可确诊。项可确诊。仅有前仅有前3 3项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎20052005年年ATSATS指南指南我国我国HAPHAP诊断标准诊断标准 1 1 新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；2 2 发热；发热；3 3 肺实变体征或肺实变体征或/和湿罗音；和湿罗音；4 4 白细胞白细胞101010109 9/L/L，或，或435%O35%O2 2以维持以维持SaOSaO2 290%90%）胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症收缩压收缩压90mmHg90mmHg，舒张压，舒张压60mmHg60mmHg需升压药超过需升压药超过4 4小时。小时。排尿排尿20ml/h20ml/h或或4 4小时排尿小时排尿80ml80ml需透析的急性肾衰需透析的急性肾衰20052005年年ATSATS指南指南HAPHAP的严重性分级的严重性分级轻、中度轻、中度HAPHAP：一般状态较好，多为早发性一般状态较好，多为早发性发病（入院发病（入院55天；机械通气天；机械通气44天），无高天），无高危因素，生命体征稳定，无明显器官功能障危因素，生命体征稳定，无明显器官功能障碍碍重度重度HAPHAP：晚发性发病，存在高危因素，或晚发性发病，存在高危因素，或生命体征不稳定，或有生命体征不稳定，或有明显器官功能障碍明显器官功能障碍中华医学会呼吸分会中华医学会呼吸分会1999年制定年制定HAPHAP耐多药病原菌耐多药病原菌(MRP)(MRP)的危险因素的危险因素v近近9090天内曾用抗生素天内曾用抗生素v住院住院55天天v所住社区或医院病区有高发耐药菌所住社区或医院病区有高发耐药菌v存在存在 HCAP HCAP 的危险因素的危险因素 近近9090天内曾住院天内曾住院 22天天 护理院或养老院常住者护理院或养老院常住者 在家静脉输液者在家静脉输液者(包括抗生素包括抗生素)近近3030天行慢性透析者和在家养伤者天行慢性透析者和在家养伤者 家庭成员携带耐药多药病原菌者家庭成员携带耐药多药病原菌者 免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或免疫抑制药治疗者或免疫抑制药治疗者疑疑诊诊HAPHAP、VAPVAP或或HCAPHCAP采下呼吸道标本培养采下呼吸道标本培养(定量、半定量定量、半定量)和镜检和镜检开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断第第2 2、3 3天评价临床反应及培养结果天评价临床反应及培养结果48-72h48-72h内临床改善内临床改善无无有有 培养培养(-)(-)培养培养(+)培养培养(-)(-)培养培养(+)寻找其他病原菌、寻找其他病原菌、合并症、诊断或合并症、诊断或感染部位感染部位调整抗生素，寻找调整抗生素，寻找其他病原菌，合并其他病原菌，合并证、诊断或感染部证、诊断或感染部位位考虑停抗生素考虑停抗生素降阶梯治疗降阶梯治疗7-87-8天，再评价天，再评价20052005年年ATSATS指南指南疑诊疑诊HAPHAP、VAP VAP 或或 HCAP(HCAP(所有严重度所有严重度)20052005年年ATSATS指南指南迟发迟发(5(5天天)或或MDRMDR病原菌危险因素病原菌危险因素无无有有一组，有限抗菌谱抗生一组，有限抗菌谱抗生素治疗素治疗二组，覆盖二组，覆盖MDRMDR菌的菌的广谱广谱 抗生素治疗抗生素治疗无无MDRMDR危险因素早发性危险因素早发性HAPHAP(1(1组组)初始经验治疗初始经验治疗 病原菌病原菌推荐抗生素推荐抗生素肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松头孢曲松流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌或或MSSAMSSA左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星抗生素敏感肠道抗生素敏感肠道G G-杆菌杆菌或或 大肠杆菌大肠杆菌氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌或或 肠杆菌属肠杆菌属厄他培南厄他培南 变形杆菌变形杆菌 粘粘质沙雷杆菌质沙雷杆菌有有MDRMDR危险因素晚发性危险因素晚发性HAPHAP（2 2组）初始经验治疗组）初始经验治疗病原菌病原菌推荐抗生素推荐抗生素前表的病原菌前表的病原菌抗抗绿脓头孢菌素绿脓头孢菌素(吡肟、他啶吡肟、他啶)MDRMDR病原菌病原菌或或 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌抗绿脓碳抗绿脓碳青霉烯类青霉烯类(亚胺、美罗亚胺、美罗)或或 产产ESBLESBL肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌不动杆菌-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(头孢头孢哌酮哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦)+抗绿脓氟喹诺酮类抗绿脓氟喹诺酮类(环丙、左氧环丙、左氧)或氨基或氨基糖苷类糖苷类(阿米卡星、妥布霉素等）阿米卡星、妥布霉素等）+MRSAMRSA利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）嗜肺军团菌嗜肺军团菌大环内酯类和大环内酯类和/或氟喹诺酮类或氟喹诺酮类20052005年年ATSATS指南指南新指南的主要方针新指南的主要方针 强调早期、适当、强调早期、适当、足量抗生素治疗；采用降阶足量抗生素治疗；采用降阶梯疗法以避免过多应用抗生素；选药基于临床反应梯疗法以避免过多应用抗生素；选药基于临床反应和微生物学培养结果；缩短疗程至必要的最短时段；和微生物学培养结果；缩短疗程至必要的最短时段；强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料Am 20052005年年ATSATS指南指南降阶梯治疗（降阶梯治疗（De-Escalation TherapyDe-Escalation Therapy）对病区和对病区和ICUICU中的院内感染，特别是重症感染，中的院内感染，特别是重症感染，在未获细菌培养和药敏结果时，起始就应用在未获细菌培养和药敏结果时，起始就应用足够广足够广谱的抗生素谱的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。所选药物，以覆盖所有可能的致病菌。所选药物应具有快速杀菌作用，以阻断感染的进展及由此引应具有快速杀菌作用，以阻断感染的进展及由此引起的多器官功能不全。一旦明确病原菌，即起的多器官功能不全。一旦明确病原菌，即降级进降级进行目标治疗行目标治疗，减轻广谱抗生素诱导细菌耐药的压力，减轻广谱抗生素诱导细菌耐药的压力，提高效益提高效益-成本比成本比经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗初始经验性治疗初始经验性治疗是影响是影响HAPHAP预后最重要的因素。初始经预后最重要的因素。初始经验治疗不足或不合理病死率明显增高验治疗不足或不合理病死率明显增高及时诊断及时诊断HAPHAP，尽早开始经验性治疗，尽早开始经验性治疗，起病起病8 8 12 12h h内内用药可明显提高治愈率，用药可明显提高治愈率，4h4h内用药病死率最低。内用药病死率最低。HAPHAP的严重度的严重度是经验性用药的重要依据。是经验性用药的重要依据。熟知所在熟知所在医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱是经验是经验性选择药物的重要依据性选择药物的重要依据晚发性及重度晚发性及重度HAPHAP的经验性治疗的经验性治疗 避免起始时不适当的抗菌药物治疗：避免起始时不适当的抗菌药物治疗：指指未未使用有效的抗菌药物，包括未使用抗特异使用有效的抗菌药物，包括未使用抗特异性病原菌的药物，或使用了病原菌耐药的性病原菌的药物，或使用了病原菌耐药的药物，或延迟了有效的治疗药物，或延迟了有效的治疗抗生素治疗的主要观点和建议（抗生素治疗的主要观点和建议（1 1）vHAP(VAP)HAP(VAP)的经验治疗须用的经验治疗须用最佳剂量最佳剂量，以保证最大，以保证最大疗效；所有病例起始均应静脉给药，反应良好且疗效；所有病例起始均应静脉给药，反应良好且胃肠功能正常者可转为口服用药胃肠功能正常者可转为口服用药v疑为疑为MDRMDR病原菌时应病原菌时应联合用药联合用药，但尚无资料表明优，但尚无资料表明优于单药治疗于单药治疗v未证实雾吸抗生素对未证实雾吸抗生素对HAP(VAP)HAP(VAP)有益，但对有益，但对MDR GMDR G-菌全身治疗无效时，可作为辅助治疗菌全身治疗无效时，可作为辅助治疗抗生素治疗的主要观点和建议（抗生素治疗的主要观点和建议（2 2）v 含含氨基糖苷类氨基糖苷类的联合治疗有效时，的联合治疗有效时，氨基糖苷类氨基糖苷类药应在药应在5 5 7 7天天后停用后停用v 适当治疗的适当治疗的疗程疗程不宜长，对无并发症的不宜长，对无并发症的 HAPHAP应从传统的应从传统的1414 2121天缩短至天缩短至7-107-10天，天，以减少细菌选择性耐药；更多选以减少细菌选择性耐药；更多选用组织浓度高、抗菌力强及不良反应少的药物；用组织浓度高、抗菌力强及不良反应少的药物；但对绿但对绿脓杆菌、不动杆菌、脓杆菌、不动杆菌、MRSAMRSA、真菌等感染，需较长疗程、真菌等感染，需较长疗程1414天天（短疗程治疗组有较高的复发率短疗程治疗组有较高的复发率）抗菌药应给予足够剂量抗菌药应给予足够剂量第第2 2组经验治疗的成人组经验治疗的成人IVIV用药剂量用药剂量头孢吡肟头孢吡肟 1-2g 1/8-12h1-2g 1/8-12h头孢他定头孢他定 2g 1/8h2g 1/8h亚胺培南亚胺培南 0.5g 1/6h0.5g 1/6h；1g 1/8h1g 1/8h美罗培南美罗培南 1g 1/8h1g 1/8h哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 4.5g 1/6h 4.5g 1/6h 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2.0g 1/8h2.0g 1/8h阿米卡星阿米卡星 20mg/kg/d20mg/kg/d，国内，国内600mg/d600mg/d左氧氟沙星左氧氟沙星 750mg 1/d750mg 1/d，国内，国内500mg/d500mg/d万古霉素万古霉素 15mg/kg 1/12h15mg/kg 1/12h利耐唑胺利耐唑胺 600mg 1/12h600mg 1/12h肝、肾功能正常者肝、肾功能正常者院内感染的目标治疗院内感染的目标治疗绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌产产ESBLsESBLs和和AmpCAmpC（BushBush）G G-杆菌杆菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌嗜麦牙窄食单胞菌嗜麦牙窄食单胞菌真菌真菌如何应对绿脓杆菌的挑战如何应对绿脓杆菌的挑战u所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降,大家共同面对的大家共同面对的问题问题u绿脓杆菌耐药机制复杂绿脓杆菌耐药机制复杂,有待深入研究有待深入研究u绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关,非完全药物问题非完全药物问题,应应考虑：考虑：是否定植菌，而非病原菌是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株传播是否克隆株传播？是否需加强科室感染管理是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等如洗手，隔离等u较好的治疗方法是联合用药较好的治疗方法是联合用药 抗绿脓抗绿脓-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类是较好的配伍，也可是较好的配伍，也可+环丙沙星环丙沙星不动杆菌的问题不动杆菌的问题v 院内肺炎常见病因院内肺炎常见病因(3-5%)(3-5%)，环境中普遍存在环境中普遍存在,抵抗力强，抵抗力强，在干燥的物体表面存活在干燥的物体表面存活1313天，远远超过其他天，远远超过其他G G-杆菌杆菌(几小几小 时到时到3 3天天)v医务工作者手上最常分离到的医务工作者手上最常分离到的G G杆菌杆菌v 对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂v不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降v 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦是治疗的选择，耐药率最低是治疗的选择，耐药率最低v 亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南仍然保持较高的敏感率仍然保持较高的敏感率嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌v喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）+含酶抑含酶抑 制剂的制剂的-内酰胺类（头孢哌酮内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦，替卡舒巴坦，替卡 西林西林/克拉维酸克拉维酸 ）或氨曲南）或氨曲南v复方新诺明、米诺环素复方新诺明、米诺环素 +头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦产产ESBLsESBLs 与与 AmpCAmpC 酶细菌的比较酶细菌的比较n编码基因主要位于质粒编码基因主要位于质粒n常见于常见于大肠、克雷伯杆菌等肠杆大肠、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌，绿脓、不动杆菌菌科细菌，绿脓、不动杆菌n酶抑制剂部分有效酶抑制剂部分有效n头酶素类常有效头酶素类常有效n碳青酶烯类最有效碳青酶烯类最有效n三、四代头孢等三、四代头孢等-内酰胺类多无内酰胺类多无效效n编码基因主要位于染色体编码基因主要位于染色体n常见于常见于肠杆菌属（阴沟、产气）、肠杆菌属（阴沟、产气）、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、枸枸橼酸菌属橼酸菌属n酶抑制剂、头酶素类无效酶抑制剂、头酶素类无效n碳青酶烯类最有效碳青酶烯类最有效n四代头孢有效，高产酶株效差四代头孢有效，高产酶株效差3232家医院家医院1994-20031994-2003年大肠杆菌及肺炎克雷伯年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产菌产ESBLsESBLs百分率百分率0 01010202030304040505060607070199419941995199519961996199819981999199920002000200120012002200220032003年份年份百分比百分比大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌CHINET报告报告 2006年产年产ESBLs大肠、克雷伯、奇异变形各占大肠、克雷伯、奇异变形各占51.7%、45.2%及及18.1%2626株黄杆菌的药敏结果株黄杆菌的药敏结果抗菌素抗菌素 菌株数菌株数 耐药株数（耐药株数（%）阿米卡星阿米卡星 26 2126 21（81%81%）妥布霉素妥布霉素 23 1723 17（74%74%）头孢唑啉头孢唑啉 22 222 2（100%100%）头孢他啶头孢他啶 26 1726 17（65%65%）头孢西丁头孢西丁 24 1924 19（79%79%）头孢哌酮头孢哌酮 23 1723 17（74%74%）哌拉西林哌拉西林 24 924 9（38%38%）亚胺培南亚胺培南 24 1524 15（63%63%）抗菌素抗菌素 菌株数菌株数 耐药株数（耐药株数（%）庆大霉素庆大霉素 25 2125 21（84%84%）头孢噻吩头孢噻吩 21 2021 20（95%95%）头孢呋辛头孢呋辛 23 1823 18（78%78%）头孢噻肟头孢噻肟 24 1824 18（75%75%）头孢曲松头孢曲松 26 1826 18（69%69%）特美丁特美丁 21 1621 16（76%76%）环丙沙星环丙沙星 26 626 6（23%23%）CoSMZCoSMZ 22 7 22 7（32%32%）冯加喜等，中华结核和呼吸杂志冯加喜等，中华结核和呼吸杂志2424（6 6）：）：346346，20012001耐万古霉素肠球菌的治疗耐万古霉素肠球菌的治疗 强调预防隔离强调预防隔离 利奈唑胺（利奈唑胺（LinezolidLinezolid):):对对VREVRE所致肺炎所致肺炎有效（骨髓有效（骨髓 抑制）抑制）奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀（达福普汀（SynercidSynercid）:对对屎肠球菌屎肠球菌活性优于粪活性优于粪肠球菌（非结合性胆红质升高）肠球菌（非结合性胆红质升高）达托霉素（达托霉素（DaptomycinDaptomycin）:对对VREVRE及耐利奈唑酮者仍有活力及耐利奈唑酮者仍有活力,对对粪肠球菌粪肠球菌活性优于屎肠球菌活性优于屎肠球菌 替格环素（替格环素（TigecyclineTigecycline）:对屎肠球菌对屎肠球菌MICMIC低低,对不动杆菌对不动杆菌也有良好活性也有良好活性,尚无治疗尚无治疗VREVRE肺炎的报道肺炎的报道真菌感染的治疗真菌感染的治疗两性霉素两性霉素B B（AmphotericinAmphotericin）最强，广谱，毒副作用大（肾），递增最强，广谱，毒副作用大（肾），递增 剂量，减少总量（剂量，减少总量（1.5g1.5g），两性霉素），两性霉素B B脂质体安浮特克（脂质体安浮特克（1-3mg/kg1-3mg/kg，2-42-4周）周）氮唑类（氮唑类（AzolesAzoles）氟康唑氟康唑（FluconazoleFluconazole）对大部分念珠菌、隐球菌、对大部分念珠菌、隐球菌、球孢子球孢子 菌等高效，菌等高效，对曲霉无效，吸收分布好，体内活性优于体外对曲霉无效，吸收分布好，体内活性优于体外 伊曲康唑伊曲康唑（ItraconazoleItraconazole）谱广（念珠菌，曲霉），高度脂溶，谱广（念珠菌，曲霉），高度脂溶，IVIV或口服，吸收好，或口服，吸收好，T1/2 24hT1/2 24h，不良反应少不良反应少 5-5-氟胞嘧啶（氟胞嘧啶（5-Fc5-Fc）窄谱（念珠菌和隐球菌），易耐药，与两性霉）窄谱（念珠菌和隐球菌），易耐药，与两性霉 素素B B或氟康唑联用或氟康唑联用新抗真菌药新抗真菌药伏立康唑伏立康唑抑制真菌胞膜麦角固醇合成和胞膜的结构功能抑制真菌胞膜麦角固醇合成和胞膜的结构功能 抗菌谱抗菌谱v 曲霉属曲霉属:黄曲霉、烟曲霉、土曲霉菌、黄曲霉、烟曲霉、土曲霉菌、黑曲霉和构巢曲霉黑曲霉和构巢曲霉 v 念珠菌属念珠菌属:白色念珠菌、都柏林念珠菌、白色念珠菌、都柏林念珠菌、光滑球念珠菌光滑球念珠菌、克柔念珠克柔念珠 菌菌、C inconspicuaC inconspicua、季也蒙念珠菌、滑念珠菌和热带念珠菌、季也蒙念珠菌、滑念珠菌和热带念珠菌v 镰刀霉属镰刀霉属v 足放线病菌属足放线病菌属:尖端足放线病菌尖端足放线病菌(波氏假阿利叶肿霉菌波氏假阿利叶肿霉菌)和多育足放和多育足放 线病菌，强于线病菌，强于两性霉素两性霉素B B和伊曲康唑和伊曲康唑对对毛霉、根霉毛霉、根霉无活性；静脉和口服两种剂型无活性；静脉和口服两种剂型;IVIV 6-4mg/kg 1/12h,po6-4mg/kg 1/12h,po 400-200mg 1/12h400-200mg 1/12h；不良反应少；不良反应少*部分或完全有效。部分或完全有效。新抗真菌药新抗真菌药卡泊芬净卡泊芬净v 卡泊芬净卡泊芬净（科赛斯科赛斯，CaspofunginCaspofungin ）属棘白菌素类，属棘白菌素类，pneumocandinpneumocandin B B0 0的水溶性半合成氨基衍生物，的水溶性半合成氨基衍生物，抗菌谱广，抗菌谱广，起效快，对念珠菌属、肺孢子菌均有高效；对曲霉菌也有起效快，对念珠菌属、肺孢子菌均有高效；对曲霉菌也有很强活力，很强活力，但不够稳定；对新生隐球菌、毛霉、镰刀霉活但不够稳定；对新生隐球菌、毛霉、镰刀霉活性弱；首剂性弱；首剂7070mg,1/d,mg,1/d,后后5050mgmg，1/d1/d 。毒副作用轻、中。毒副作用轻、中度，静脉炎、恶心、发热、头痛、肝功异常等；极少因此度，静脉炎、恶心、发热、头痛、肝功异常等；极少因此停药停药 Kartsonis NA.Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.April 24-27,2002.Milan,Italy.抗真菌药的作用机制抗真菌药的作用机制 细胞核细胞核伏立康唑及伏立康唑及科赛斯的特性科赛斯的特性 v对氟康唑、两性霉素对氟康唑、两性霉素B B或氟胞嘧啶或氟胞嘧啶耐药耐药的念珠菌均具有体的念珠菌均具有体外抗菌活性，与两性霉素外抗菌活性，与两性霉素B B疗效相当甚至更佳；与两性霉疗效相当甚至更佳；与两性霉素素B B联用对镰刀霉和曲霉有叠加或协同作用联用对镰刀霉和曲霉有叠加或协同作用v耐受性优于耐受性优于两性霉素两性霉素B Bv科赛斯科赛斯不不具备与氮唑类或多烯类的具备与氮唑类或多烯类的交叉耐药交叉耐药v对念珠菌分离株对念珠菌分离株无天然耐药无天然耐药Data on file,MSD;Graybill JR Int J Clin Pract 2001;55(9):633-638;Pfaller MA,Jones RN,Doern GV et al Diagn Microbiol Infect Dis 1999;35:19-25.念珠菌感染的药物选择念珠菌感染的药物选择菌种菌种推荐药物推荐药物白色念珠菌白色念珠菌氟康唑，伊曲康唑，两性霉素氟康唑，伊曲康唑，两性霉素B B，卡泊芬净，卡泊芬净滑念珠菌滑念珠菌氟康唑，伊曲康唑，两性霉素氟康唑，伊曲康唑，两性霉素B B，卡泊芬净，伏立康唑，卡泊芬净，伏立康唑热带念珠菌热带念珠菌氟康唑，伊曲康唑，两性霉素氟康唑，伊曲康唑，两性霉素B B，卡泊芬净，伏立康唑，卡泊芬净，伏立康唑季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌氟康唑，伊曲康唑，两性霉素氟康唑，伊曲康唑，两性霉素B B，卡泊芬净，卡泊芬净，葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌氟康唑，伊曲康唑，两性霉素氟康唑，伊曲康唑，两性霉素B B，卡泊芬净，卡泊芬净，光滑念珠菌光滑念珠菌两性霉素两性霉素B B，伏立康唑，卡泊芬净，伊曲康唑，氟康唑，伏立康唑，卡泊芬净，伊曲康唑，氟康唑克柔念珠菌克柔念珠菌卡泊芬净，伏立康唑，伊曲康唑，两性霉素卡泊芬净，伏立康唑，伊曲康唑，两性霉素B B中华内科杂志中华内科杂志 2006.8真菌感染的药物选择真菌感染的药物选择v侵袭性肺曲霉病：侵袭性肺曲霉病：两性霉素两性霉素B B及其脂质体，伊曲及其脂质体，伊曲康唑，重症用伏立康唑或卡泊芬净，必要时联康唑，重症用伏立康唑或卡泊芬净，必要时联用用2 2种不同类型药种不同类型药v肺隐球菌病：肺隐球菌病：播散型或局限型伴免疫受损，联播散型或局限型伴免疫受损，联用两性霉素用两性霉素B B及氟胞嘧啶，或用氟康唑、伊曲康及氟胞嘧啶，或用氟康唑、伊曲康唑，疗程唑，疗程8 8周以上周以上中华内科杂志中华内科杂志 2006.8真菌感染的药物选择真菌感染的药物选择v肺孢子菌：肺孢子菌：SMZ-TMP IV+SMZ-TMP IV+皮质激素或克林霉素皮质激素或克林霉素+伯氨喹伯氨喹+皮质激素，或卡泊芬净皮质激素，或卡泊芬净+皮质激素皮质激素v肺毛霉菌病：肺毛霉菌病：唯一有效治疗是两性霉素唯一有效治疗是两性霉素B B联合氟联合氟胞嘧啶，控制基础病胞嘧啶，控制基础病(糖尿病酮症中毒或粒缺糖尿病酮症中毒或粒缺)很重要很重要总总 结结v HAPHAP是我国最常见的院内感染，有很高的病死率；是我国最常见的院内感染，有很高的病死率；v 呼吸科医师应熟知呼吸科医师应熟知HAPHAP（VAPVAP）的诊断标准及严重度分级；）的诊断标准及严重度分级；v 早期（起病早期（起病12h12h内）适当的经验治疗是影响内）适当的经验治疗是影响HAPHAP预后最重要的因素；预后最重要的因素；细细菌耐药是不适当治疗的严重不良后果；菌耐药是不适当治疗的严重不良后果；v 对晚发性重症对晚发性重症HAPHAP，应采用全面覆盖、降阶梯治疗的方针，酌情覆盖，应采用全面覆盖、降阶梯治疗的方针，酌情覆盖一般一般G G+、G G-菌、绿脓杆菌、菌、绿脓杆菌、MRSAMRSA、不动杆菌、厌氧菌等，必要时真菌；、不动杆菌、厌氧菌等，必要时真菌；降阶梯治疗降阶梯治疗可降低抗生素对细菌耐药的选择性压力；可降低抗生素对细菌耐药的选择性压力；v 病原菌明确后及时进行目标治疗；病原菌明确后及时进行目标治疗；v 降阶梯治疗不可行时，重新制定治疗方案降阶梯治疗不可行时，重新制定治疗方案；v 重视对重视对HAPHAP的预防，预防比治疗更重要的预防，预防比治疗更重要HAPHAP的预防的预防预防比治疗更重要预防比治疗更重要v 提高医务人员预防提高医务人员预防HAPHAP的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格执行；缩短的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格执行；缩短住院日住院日v 监测高危病人（住监测高危病人（住ICUICU者）者）HAPHAP的发生率的发生率v 及时脱呼吸机，每及时脱呼吸机，每4 4 7 7天更换管道，冷凝水弃远离病人处天更换管道，冷凝水弃远离病人处v 呼吸器械的清洗消毒呼吸器械的清洗消毒v 尽量减少侵入性管道的留置尽量减少侵入性管道的留置v 患者取半卧位或侧卧位，尽量减少误吸的危险患者取半卧位或侧卧位，尽量减少误吸的危险v 机械通气者尽量清除声门下，气囊上分泌物，防止流如下呼吸道机械通气者尽量清除声门下，气囊上分泌物，防止流如下呼吸道v 术前术后深吸气及有效咳嗽练习术前术后深吸气及有效咳嗽练习v 不提倡预防用抗生素不提倡预防用抗生素