身体约束使用指征(终稿)

住院患者身体约束使用指征的研究进展摘要：身体约束被视为控制患者躁动及预防、减少其干扰治疗和维持其安全的临床常用保护性措施。然而身体约束会对患者的生理、心理和社会等方面带来很多负面影响，因此越来越多的人关注并重新审视身体约束使用的正确性、合理性，为了降低身体约束的使用率，减少其造成的不良后果，我们应首先明确身体约束的使用指征。本文就身体约束的使用现状及使用指征等方面进行了综述。关键词：身体约束；使用指征；住院患者身体约束是临床上常用的保护性医疗措施之一。目前，身体约束在国内外应用的较为广泛，尤其是在重症监护室，医务人员常常用身体约束来维护患者安全及预防意外事件的发生。然而身体约束的使用会给患者带来生理、心理以及社会方面的负性结果，不恰当的使用身体约束甚至会造成被约束者的死亡1,2。为此，一些国家已经制定了身体约束的使用指南。然而国内缺乏对患者身体约束统一的使用标准，使身体约束的使用率居高不下，也给患者造成了相应的不良后果。为了制定适合我国的身体约束使用指征，本文进行了如下综述。1.身体约束使用现状1.1身体约束的概念2002年美国医疗机构评鉴联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, JCAHO)在制定约束规范时将其定义为应用任何物理的方法来限制患者移动、活动躯体和正常运用身体的自由3。目前医疗领域多引用美国医疗财政管理局（Health Care Financing Administration, HCFA）对于身体约束的定义：使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或临近于患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制患者的自由活动或使患者不能正常接近自己的身体4。 1.2 国内外身体约束的使用现状 据国际医疗质量指标体系的统计，住院患者约束率为6%-17%，MICU为37%，SICU为28%，长期护理机构中约束率高达25%-84.6%5。 我国尚无关于住院患者身体约束使用率的大样本调查。但有文献显示，身体约束在ICU使用较为普遍，尤其是对于意识不清、烦躁和进行机械通气的患者均预防性应用身体约束6。朱胜春等7通过对某医院ICU身体约束使用率的调查发现，1次或1次以上身体约束的使用率为39.04%，全身麻醉未醒者占41.13%，气管插管者占73.76%，神经外科患者占46.81%。在不同的国家身体约束的使用有所差异。北欧国家，身体约束一直不被提倡，并对其使用有严格的限制，即使在ICU，身体约束使用也较少,但在美国、澳大利亚和南欧的部分国家，身体约束曾在ICU作为常规使用8。有研究表明9，20世纪80年代，在美国身体约束的使用率为2.9%到7.4%。90年代，在英国住院患者身体约束的使用率为8.4%10，澳大利亚住院患者约束率为8.5%到18.5%11。而根据90年代美国的一项研究12，特护病房（ICU）患者的身体约束使用的比例是24.3%，成年非特护病房身体约束的使用率则是3.4%。1.3身体约束使用的必要性约束可分为化学约束和物理约束。美国的指导手册更推荐使用物理约束13，英国则采取截然相反的态度，化学约束作为首选或者与物理约束联合使用。然而文献报道，过度镇静剂可能导致过度依赖，延长患者机械通气的使用时间，增加并发症的发生率14，除此之外，过度镇静剂还可以减少心输出量引起低血压，抑制肠胃蠕动导致便秘15，并且有可能会失去使用镇静药期间的记忆，增加焦虑和创伤后应激障碍的风险16。在我国，身体约束使用的比较广泛，尤其是对意识不清、机械通气或精神烦躁的患者常常预防性地进行身体约束。有研究报道ICU非计划性拔管率为3%-4% 再次插管率达31%-74%17，而再次插管会增加患者的经济负担，同时感染等并发症的发生率也会增加。为了使患者能够配合治疗与护理，身体约束常作为一种医疗辅助措施用来维护患者安全及预防意外事件的发生18,19。 2.身体约束的不良后果 约束对患者产生的不良后果有生理和社会心理两方面。有文献20对于约束的并发症进行了分析并指出，对患者使用身体约束后可能会出现肢体末梢循环受阻、皮肤破损或是四肢功能障碍等问题，有的甚至引起医患纠纷的发生。Evans等21针对约束相关伤害的系统性评价发现：身体约束可直接导致患者躯体的伤害，如神经损伤，身体功能减退，肌肉耗损，增加医院感染、压疮、便秘、静脉血栓等并发症发生的危险，甚至会导致窒息和死亡。如在为清醒患者进行无创通气时行身体约束 患者可能会因为痰液产生过多不能及时清除而堵塞气道发生窒息。 身体约束可导致社会行为、认知及行为能力的降低22。有些约束不但未达到预期目的，反而增加了意外的发生，造成患者尊严与认知的紊乱23。在使用身体约束的过程中存在不自觉的伤害，会使患者产生明显的心理反应，使患者及家属感到屈辱和尴尬24。3.国外身体约束使用指征为了减少使用身体约束产生的不良后果，降低身体约束的使用率，很多国家都制定了身体约束的使用指南。 在美国，JCAHO紧急制订了“约束必要性等级技术评估”的临床指南，该指南是为帮助临床护士对成年的危重患者约束的必要性做出正确的评估25。据一项针对美国40个急重症医院的调查数据显示26，自2003-2005年，美国医院ICU患者身体约束的使用率仅为16%。长期照护机构被约束的病人以虚弱的老年人、大小便失禁、日常生活起居不能独立者为主27。美国老年病学会提出身体约束的指征为：有严重的认知障碍或( 和) 有身体功能障碍的病人，或认知障碍病人使用了医疗仪器设备如监护仪、血管内留置针等，以及有跌倒危险病人或诊断为精神障碍的病人。美国老年病学会还提出对于应用身体约束的指征应有一定的评估工具来衡量，如对患者使用“谵妄评估量表”、“认知功能评估量表”、“跌倒危险评估量表”等。身体约束的适应症为: (1)各种原因引起的谵妄状态，一时不能用药控制其症状者；(2)癫痫、酒精中毒所致精神障碍，一时不能控制者；(3)治疗需要时如输液、肌注或其他治疗不合作者；(4)其他特殊情况，如老年病人，药物副反应引起病人步态不稳，防跌伤残等确需暂时保护者；(5)极度兴奋、躁动，伴有身躯体疾患，用药一时难以控制其躁动者；(6) 有自伤、自杀、伤人、毁物、外逃等冲动行为者。为防范病人的暴力性行为，保护病人的安全，在万不得已的情况下，方可暂时实行保护性约束。2006年，加拿大某ICU开展了为期1年的“Knot so fast”的学习方案28，提出了“ICU约束决策轮及等级”的工具，关于约束等级、设施等级的划分，与JCAHO的评估指南基本一致。行为等级包括三级，级指病理生理性的或治疗性的无意识、瘫痪、清醒且定向力正常，由医务人员或其他重要人员不间断的陪护；级指意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁；级指烦躁或攻击性。设施等级包括两级，级是指非威胁生命的治疗，包括外周静脉输液、鼻胃管、导尿管、监护导联、氧气面罩或鼻导管、单纯引流、单一的敷料、氧饱和度探头、血压袖带、直肠造瘘袋或导管、胃造口引流、动脉导管；级是指威胁生命的治疗，包括颅内压监测或脑室引流管、肺动脉导管、中心静脉导管、主动脉球囊反搏、机械通气、胸腔导管、临时起搏器、三腔两囊管、耻骨导管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物。独立等级包括三级，级指独立，包括能坐在椅子上、能负重、能平稳行走；级指不完全独立，包括坐在椅子上会滑动、依靠辅助负重、步态不稳或不熟悉辅助装置、心动过缓、头晕目眩；级指依赖，包括不能负重、不稳定性骨折、神经肌肉无力、生命体征不平稳。 在英国出现以下情况可用身体约束29：（1）能阻止患者自我伤害或生理损伤的风险；（2）工作人员受到突然的人身攻击风险；（3）预防危险性、有威胁性、或者毁灭性的行为。2004年英国重症监护护士协会出台了一项针对成人ICU身体约束使用的声明30，强调要在对患者进行详细的评估且征得家属同意之后才能使用，且在使用过程中要对患者进行持续评估。 在急症护理时，有3种类型的仪器或设备受到干扰需要决定使用约束带：（1）干扰了气管插管或肺动脉导管而造成生命危险；（2）干扰了导尿管而造成轻微不适或组织伤害；（3）干扰了心电或血压监测而造成不良后果。TIP法则分3级31:第1级表示不管使用何种仪器或设备,都不适合使用约束带,这一级的患者对人物、地点、时间有知觉，并且有专职护理人员或其他人对患者提供持续看护；第2级表示干扰了治疗过程，一般不会威胁患者的生命，但会对身体造成一定的伤害，只有在其他约束方法无效的情况下使用约束带才是合适和正确的。治疗过程包括输液管、鼻饲管、导尿管、监护仪、引流管、氧饱和度仪、血压监测等；第3级表示一旦所使用的仪器和设备被干扰会威胁患者的生命，所以使用约束带是合适和正确的。仪器包括颅内压监测仪、脑室引流管、肺动脉导管、中央静脉导管、主动脉球囊反搏仪、呼吸机、胸腔导管、临时起搏器、三腔二囊管、输液泵等。 我国部分省市已出台的精神卫生条例中提及对精神卫生机构使用身体约束的要求32,但尚未见针对普通医院的身体约束使用指南。明确约束指征既可以保证约束操作的科学化，又能提高护士操作技能。因此建立身体约束操作手册或是指南是十分必要的。 4.替代疗法身体约束不宜长时间应用，且应在最后才考虑使用，只用于利大于弊时.应尽量采用其他措施替代身体约束。在多项研究及指南中均介绍了身体约束的替代方法，如Richards33等发现按摩、推拿对患者有益，能促进患者放松和缓减疼痛。Willkins34和White35等证明音乐是一项既容易实施，又相对廉价的无创伤性干预，能让烦躁的患者减少激动，改善情绪，促进交流。针灸和指压法在东方国家也普遍用于缓减焦虑36。有资料显示37，抚触有安抚、鼓励患者的效果，能增强与镇静状态下患者的交流，让患者感觉到护士在关注他。家属和朋友有助于维持患者定向力，应重视他们参与护理计划，可让家属或朋友坐在患者身边，教会他们安静地探视，轻声说话并抚触患者。以上文献证实，替代疗法对稳定患者情绪、缓解患者疼痛等方面有良好的效果，但缺乏大样本的文献证明其有效性。5.小结身体约束作为一种临床常用的护理措施，在保护患者的过程中起着重要的作用，但随着人们生活水平的提高及医学模式的转换，患者和家属对护理人员和约束的使用提出了更高的要求。因此，我们应首先明确身体约束的使用指征，尽量降低身体约束的使用率，减少身体约束带来的不良后果，从而对患者实施有效的保护，进而有效维护患者的安全，保证医疗操作的正常进行，应是下一步进行探讨和研究的方向。参考文献1. Miles SHDeaths between bedrails and ajr pressure mattresses. J Am Geriatr soc，2002,50(6)：1124一11252.夏春红,李峥.身体约束在老年病人护理中使用的研究进展J.护理研究,2007,21(8):1990-1992.3.Martin B. Restraint use in acute and critical care setting: changing practiceJ. AACN Clin Issues,2002,13(2):294-306.4.Gallinagh R, Slevin E, McCormack B. Side rails as physical restraints in the care of older people: a management issueJ. Journal of Nursing Management,2002,10(5):299-306.5.6.王希锋,康焰,刘进,等.重症病房机械通气病人的镇静.国际麻醉学与复苏杂志,2008,29(2):141-145.7.朱胜春，金钰梅，徐志红，等.ICU患者身体约束使用特征及护理现状分析J.中华护理杂志,2009,7(12):1116-1118.8.孟静,李峥.成人ICU患者身体约束应用研究进展J.中国护理管理,2010,10(10):91-94.9.Frengley JD, Mion LC. Incidence of physical restraints on acute general medical wards. J Am Geriatr Soc. 1986;34:565-568.10.OKeeffe S, Jack CI, Lye M. Use of restraints and bedrails in a British hospital.J Am Geriatr Soc. 1996;44:1086-1088.11.Whitehead C, Finucane P, Henschke P, Nicklason F, Nair B. Use of patient restraints in four Australian teaching hospitals. J Qual Clin Pract. 1997;17:131-136.12. Minnick AF, Mion LC, Leipzig R, Lamb K, Palmer RM. Prevalence and patterns of physical restraint use in the acute care setting. J Nurs Adm.1998;28:19-24.13.Maccioli GA, Dorman T, Brown BR, Mazuski JE, McLean BA, Kuszaj JM, et al. Clinical practice guidelines for the maintenance of patient physicalAmerican safety in the intensive care unit: use of restraining therapies. College of Critical Care Medicine Task Force 20012002. Crit Care Med 2003;31:26652676.14.Gehlback BK, Kress JP. Sedation in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2002;8:290298.）.15.Shafer A. Complications of sedation with midazolam in the intensive care unit and a comparison with other sedative regimens. Crit Care Med 1998;26:947956.16.Jones C, Griffiths R, Humphris G, Skirrow PM. Memory, delusions and the development of acute posttraumatic stress disorder-related symptoms after intensive care. Crit Care Med 2001;29:57380.17.夏春红,李睁.ICU护士身体约束知识、态度、行为的调查分析J .中华护理杂志,2008,43(6):568-570.18.Debbie Tolson PhD, MSc, BSc (Hons), et al. Physical Restraints: Abusive and Harmful.JAMDA 2012;13:311-313.19.王希锋,康焰,刘进,等.重症病房机械通气病人的镇静.国际麻醉学与复苏杂志,2008,29(2):141-145.20.贾平，张义辉，马青华.ICU 患者家属对身体约束的态度及护理需求J.当代护士，2008，8(12) ：28-29.21.Evans D,Wood J,Lambert L.Patient injury and physical restraint devices:a systematic review.J Adv Nurs,2003,41(3):274-282.22.尹华华,胡雁.身体约束的循证护理实践J.上海护理,2013,13(5),89-92.23.The Joanna Briggs Institute. Physical restraint-part 1: use in acute and residential care facilitiesJ. Best Practice: evidence based practice information sheets for health professionals,2002,6(3):1-6.24.Kanski GW, Janelli LM, Jones HM . Family reaction to restraints in an acute care setting. Journal of Gerentological Nursing,1996,22: 1722.25.Dianna L.Effect of treatment interference protocol on clinical decision making for restraint use in the intensive care unitJ.AACN Clin Issues,2003,14(2):82-91.26.Minnick A F，Mion L C，Johnson M E，et al.Prevalence and variation of physical restraint use in acute care settings in the USJ.J Nurs Scholarsh，2007，39(1) ：30-37.27.Evans D,Wood J,Lambert L.Physical restraint.Use in acute and residential cate facilities.Minimization in acute and residential care facilitiesJ.JBI Best Practice,2001,6(3,4):180.28.Hurlock-Chorostecki C,Kielb C.Knot-so fast:a learning plan to minimize patient restraint in critical careJ.Dynamics,2006,17(3):12-18.29.Dimond B. Legal Aspects of Nursing, London:Longman.2002:3rd edn.30.Bray K,Hill K,Robson W,et al.British Association of Critical Care Nurses position statement on the use of restraint in adult critical care units.Nurs CritCare,2004,9(5):199-212.31.Vance D L，刘桂芝，李霞，等. 在ICU中干预治疗计划对选择使用约束带的效果研究J. 国外医学护理学分册，2003，22(1) ：576-577.32.郑瞻培.上海市精神卫生条例颁布引发对精神可工作的思考J.中国神经精神疾病杂志,2007,5(3A):60一61.33.Richards KC,Gibson B.Overton McCoy AL. Effects of massage in acute and critical careJ.AACN Clinl Issues,2000,11(1):77-96.34.Willkins MK,Moore ML.Music interventions in the ICU:a complementary therapy to Improve Patient OutcomeJ.Evid Based Nurs,2004,7(4):103-104.35.White JM.State of the science of music interventionsJ.Crit Care Nurs Clin North Am,2000,12(2):219-225.36.Cohen I,Abraham E.Management of the agitaled intensive care unit patientJ.Crit Care Med,20902,7(5):247-254.37.Mclnroy A,Edwards S.Preventing sensory alteration a practical approachJ.Nurs Crit Care,2002,7(5):247-254.Hewitt J.Psycho-affective disorder in intensive care unitsJ.Clin Nurs,2002,11(5):575-584.