食管疾病的护理

第五章 食管疾病病人的护理 食管是输送饮食的肌性管道，成人食管长2528cm。食管分为颈段和胸段。颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。胸段：又分为上、中、下3段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平面；胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的下一半。通常将食管腹段包括在胸下段内。食管有3处生理性狭窄：第一狭窄是食管入口处；第二狭窄是位于主动脉和气管分叉的后方；第三狭窄是食管通过膈肌食管裂孔处。该3处狭窄虽属生理性，但常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变所在的区域。食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜构成。食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一。 常见的食管外科疾病包括食管癌、贲门失弛缓症、食管腐蚀性损伤等，其中最常见的为食管癌。护理中应重视饮食护理和预防术后发生吻合口瘘。 第一节 食管癌 食管癌(carcinoma of the esophagus)是临床上常见的一种消化道恶性肿瘤。发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。我国发病率以河南省为最高。病因至今尚未明确，可能与下列因素有关：化学物质，如长期进食含亚硝胺量高的食物。生物因素，如某些真菌有致癌作用。缺乏某些微量元素，如钼、铁、锌、氟、硒等。缺乏维生素，如维生素A、维生素B2、维生素C。烟、酒、热食热饮，口腔不洁等因素。遗传易感因素。 食管癌中主要是鳞状上皮癌，其次是腺癌，还有少量癌肉瘤和未分化癌等。食管癌以胸中段发生最多，约占半数；下段次之，上段发生最少。病理形态上分5型，即髓质型、溃疡型、（）伞型、缩窄型和腔内型。 【护理评估】 术前评估 1健康史 询问病人的饮食习惯，有无吸烟史，有无长期饮烈性酒及每日饮酒的量。了解家族中有无食管癌或其他肿瘤的病人。 2身体状况 食管癌的早期情况：有无吞咽时哽噎感及胸骨后烧灼样、针刺样疼痛，有无食物通过缓慢或滞留感。食管癌的中晚期情况：有无进行性吞咽困难，表现为先难咽干硬食物，继而只能进食半流质、流质，最后滴水难进；有无声音嘶哑，为肿瘤压迫喉返神经所致；有无颈部淋巴结肿大；有无侵犯邻近器官并发生穿孔的现象，如食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺脓肿及主动脉穿孔引起大量呕血等。营养情况：体重下降的情况，有无贫血、脱水或衰竭。 3辅助检查 食管钡餐造影检查：显示食管黏膜皱襞局限性增粗、断裂，充盈缺损，溃疡龛影和管壁僵硬。食管脱落细胞检查：用带网气囊食管细胞采集器作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达9095。纤维食管镜检查：可直视肿块部位、大小及钳取活组织作病理诊断。CT检查：可以确定食管癌的大小，外侵情况，包括胸膜浸润和淋巴结肿大。超声内镜检查(EUS)：可以判断肿瘤侵犯深度及周围组织或结构有无侵犯。 4心理和社会支持状况 病人对疾病的认知程度，对手术有何顾虑和思想负担。亲属对病人的关心程度和支持力度，家庭对手术治疗的经济承受能力。 术后评估 1手术情况 了解手术方式，术中出血、输血、补液情况。 2生命体征 生命体征是否平稳，麻醉是否苏醒，听诊双肺呼吸音是否对称、是否清晰。 3伤口和各管道 伤口敷料有无渗血，胃肠减压管、胸腔闭式引流管及导尿管是否通畅，各管道引流液的颜色、性质、量。 4心理和认知状况 病人有无紧张心理，能否配合各种治疗护理操作。对术后数日的禁食是否理解，有何不适感，是否掌握饮食调理的原则。能否进行有效的咳嗽、排痰，有无伤口疼痛。【治疗原则】手术治疗：为治疗食管癌的首选方式。放射治疗：用于术前、术后辅助治疗和晚期病人缓解症状。药物治疗：有化学药物及中药治疗。食管支架治疗：适应于食管癌伴严重狭窄，同时伴心、肺、脑等重要脏器功能障碍而不宜手术治疗的，或肿瘤转移失去手术价值的，还可治疗手术后并发症吻合口瘘及手术后复发的病人。 【常见护理问题】吞咽障碍。营养失调。知识缺乏。焦虑恐惧。清理呼吸道低效。潜在并发症：吻合口瘘等。 【护理措施】 术前护理 1心理护理 食管癌病人往往对进行性加重的进食困难和体重减轻焦虑不安。食管癌手术治疗费用较高，对经济困难者造成了较大的思想压力。病人及家属都迫切希望早日手术并恢复进食，但害怕手术危险性及术后产生并发症等。因此，护士应多与病人及家属沟通，了解病人及家属对疾病的认知程度，了解病人的心理状况，耐心细致地给予心理疏导。讲解疾病知识，讲解手术和各种治疗护理的目的、方法、大致过程、配合及注意事项。强调手术治疗的效果，增强病人战胜疾病的信心。 2饮食护理 指导病人合理进食高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食，观察进食反应。若病人感到食管黏膜有刺痛时，可给予清淡无刺激的食物；若不易进食较大、较硬的食物，可食半流质或水分多的固体食物，如酸乳酪、香蕉等。若病人仅能进食流质而营养状况较差者则遵医嘱给予静脉营养。 3消化道准备 （1）保持口腔清洁 口腔是消化管的起始部分，是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖，易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，因此，进食后应及时漱口，如有口腔疾病应积极治疗。 （2）食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症，术前35日应遵医嘱给予病人口服抗生素溶液，一般为庆大霉素16万U加入500ml0.9氯化钠溶液中分次口服，具有局部消炎和抗感染作用。 （3）术前3日改流质饮食，术前1日禁食。 （4）术前晚清洁灌肠，手术日晨常规留置胃管。胃管插入不通畅时应考虑是否遇到梗阻部位，不能强行进入，以免穿破食管，可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。 4其他准备 皮肤准备除剔除腋毛和胸部皮肤准备外，有时还需准备颈部和腹部皮肤。术前常规交叉配血，准备好病历、胸片、药物、胃管、引流瓶等。 5术前指导 指导病人进行有效的咳嗽排痰和深呼吸训练，以促进肺膨胀，预防术后发生肺不张等并发症。指导病人练习床上大、小便，以免术后不习惯在床上大、小便而发生尿潴留。指导病人记住“手势图”，以免因口腔中插有气管插管而不能表达身体的不适。如大拇指表示口渴，小手指表示小便或插尿管处不适等。 术后护理 1饮食护理 术后34日吻合口处于充血水肿期，病人应严格禁食禁饮并持续胃肠减压。待肛门排气并拔除胃管后，可先试饮少量水，如无不适感再进食少量流质。一般术后第5日开始进食清淡流质50ml，每2小时1次，以后逐渐增量。术后第10日左右可进食半流质饮食。术后3周可进食普通饮食。进食时注意少食多餐，不暴饮暴食，进食后不立即平卧，以免发生反流至食管引起反酸、呕吐等。进食期间应观察病人有无胸痛、呛咳、呼吸困难等，发现异常及时报告医生。 2胃肠减压的护理 妥善固定胃管，防止脱出，如不慎脱出应及时报告医生并严密观察病情，不应盲目再插入，以免穿破吻合口而造成吻合口瘘。持续胃肠减压，定时抽吸，保持胃管通畅；如出现不畅时，可用少量0.9氯化钠溶液冲洗。严密观察胃液量和性状并做好记录。术后612小时内可从胃管内抽吸出少量血性液体或咖啡色液体，以后胃液颜色将逐渐变浅。当抽吸大量血性胃液或鲜血时，应及时报告医生，考虑有无吻合口出血等。做好口腔护理，每日24次。待肛门排气，胃液量减少后，遵医嘱拔除胃管。 3胸腔闭式引流管的护理参见第十二章第一节相关内容。 4维持呼吸道通畅参见第四章第一节相关内容。 5并发症的护理 （1）吻合口瘘是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡率高达50。发生吻合口瘘的原因有：食管无浆膜层覆盖。食管血液供应来自不同的动脉，尽管这些动脉间有交通支，但不丰富，易造成吻合口缺血。吻合口张力太大。营养不良、贫血、低蛋白血症、感染等。吻合口瘘的临床表现为：胸痛、呼吸困难、胸腔积液及全身中毒症状。胸内吻合口瘘时，如病人口服亚甲蓝溶液后胸腔闭式引流管中出现蓝色引流物。 （2）护理措施包括：嘱病人禁食禁饮。行胸腔闭式引流并常规护理。严密观察生命体征变化，如有高热，应给予降温处理；若出现休克症状，应积极抗休克治疗。遵医嘱给予抗生素和静脉营养支持。需再次手术或支架封堵者，应积极配合医生完善术前准备。 6食管支架安置术后护理食管支架安置后24小时内严密观察生命体征，注意有无大出血、剧烈胸痛、发热等，高位支架要观察病人呼吸情况。术后遵医嘱适当应用止血药、抗生素，有不适感影响睡眠者可应用镇静药。术后6小时后可进少量流质，48小时后进食少量半流质，然后逐渐过渡到普食。注意细嚼慢咽，避免粗糙及刺激性强的食物。为了预防食物嵌顿，每餐后要饮清水或苏打水，冲净支架管道。高位支架安置者，术后流质饮食至少1周，以免吞咽时对支架的挤压力过大而导致支架下移。 【出院指导】 1指导病人少食多餐，不暴饮暴食，从流质饮食逐渐过渡到普通饮食，注意观察进食后的反应，避免刺激性食物，如烈性酒、过热的食物等，加强营养。 2根据情况近期内行化学治疗或放射治疗。 3出院后定期复查，如有进食不适感随诊。 4如为食管支架安置者应定期食管造影，检查支架通畅情况，尤其是上、下口无阻塞或肉芽增生。 5保持乐观、稳定的情绪，增强战胜疾病的信心。第二节贲门失弛缓症 贲门失弛缓症(achalasia of cardia)是指在吞咽动作时，食管体部缺少蠕动，贲门括约肌弛缓不良而继发性食管扩张的一种疾病。多见于2050岁，女性稍多。病因至今未明，推测其原因为食管肌层内神经功能失调，使食管括约肌失去正常的推动力，同时食管下括约肌的张力增加，致食物滞留于食管内。 【护理评估】 术前评估 1健康史 询问病人的饮食习惯。 2身体状况 有无吞咽困难、反胃、胸痛：吞咽困难不呈进行性发展，时轻时重。反胃可发生在进食过程中或进食后不久，夜间反胃可发生支气管误吸，引起肺炎。胸骨下疼痛约有半数病人，可向下颌、肩及臂放射，持续几分钟至几小时，病人长期疼痛症状不明显。发生疼痛的原因是由于食物通过障碍，引起食管扩张，食管下端括约肌压力明显增高，以及食管体部出现高幅度的同步收缩。是否体重下降、贫血等。 3辅助检查 胸部X线检查：可见扩张的食管，胃内气泡消失。食管钡餐造影检查：可见食管扩大并有液平面，下端呈鸟嘴状，出现逆蠕动。食管纤维镜检查可确诊，并可排除癌肿。食管测压检查：测压特征为食管内静息压上升(约为胃底压力)，经有效治疗常可明显下降；吞咽时，食管体无蠕动性收缩反应；吞咽时压力正常或升高的食管下括约肌不能松弛或松弛不完全。闪烁图检查：可定量测定食管的排空功能及检查经治疗效果的评价。 4心理和社会支持状况 参见本章第一节相关内容。 术后评估参见本章第一节相关内容。 【治疗原则】 1药物治疗 病情轻者可用解痉药物治疗。 2食管扩张 常用的扩张方法有气囊、水囊和各种探条扩张器，也可在内镜下对食管下括约肌区黏膜层进行纵行电烧。 3手术治疗 当药物治疗或扩张治疗效果不满意，症状仍明显，无手术禁忌时，可行食管下段贲门肌层切开术，保证黏膜完整和膨出，如有黏膜损伤应立即缝合。【常见护理问题】吞咽障碍。知识缺乏。清理呼吸道低效。 【护理措施】 术前护理 1饮食护理 嘱病人少食多餐，细嚼慢咽，饭后散步，避免过冷过热的食物，进食高热量、高蛋白、丰富维生素的饮食。进食时保持情绪稳定。 2 体位 进食后不宜平卧，如夜间出现反胃现象常伴有咳嗽、咳痰、气促等，应取半卧位，或大量饮水以利食管内容物进入胃内。 3术前23日应遵医嘱给予病人口服抗生素溶液，一般为庆大霉素16万U加入500ml0.9氯化钠溶液中分次口服，因贲门失驰缓症病人常并发有食管炎。术前2日进食清淡流质，术前晚清洁灌肠，术晨留置胃管等。 术后护理 1饮食护理 术中未发生食管黏膜破裂者术后禁食2日，术后第3日先试饮少量水，如无不适感再进食少量流质，术后第10日左右可进食半流质饮食，坚持进软食1个月。术中如黏膜穿破进行缝合修补者则禁食时间应延长至术后第7日并持续胃肠减压，待胃管拔除后再逐渐进食。 2胃肠减压的护理 保持胃管通畅，定时抽吸，防止脱出。观察胃液量和性质并准确记录，做好口腔护理。 3胸腔闭式引流管的护理 参见第十二章第一节相关内容。 4。维持呼吸道通畅 参见第四章第一节相关内容。 出院指导 1指导病人进食速度不宜快，要细嚼慢咽，不宜进食过于粗糙的食物，坚持进软食1个月再过渡到普通饮食，加强营养。2出院后定期复查，如有进食不适感及时就诊。 第三节 食管腐蚀性损伤 食管腐蚀性损伤(caustic injuries of esophagus)多为误吞强酸或强碱等化学腐蚀剂引起的食管化学性损伤。损伤后如得不到及时处理，早期可引起死亡，晚期可出现食管瘢痕狭窄，后果相当严重。强酸可致组织蛋白凝固性坏死，强碱能致较严重的组织溶解性坏死，亦有长期反流性食管炎、长期进食浓酸或长期服用酸性药物引起食管损伤者。 食管腐蚀性损伤的程度和转归，主要取决于腐蚀剂的种类、性质、浓度、吞服剂量和食管组织接触时间长短。由于食管3个生理狭窄段最易停留腐蚀剂并与之接触的时间最长，故最易发生损伤，是瘢痕狭窄的好发部位；损伤后的病理过程分为3个阶段。第一阶段即伤后最初几日，由于局部水肿和炎症反应或组织坏死，常出现早期食管梗阻症状。第二阶段始于伤后12周，持续34周。由于急性炎症消退或坏死组织脱落，出现软的、红润的肉芽组织，此时食管壁最为薄弱。但梗阻症状较前减轻。第三阶段在伤后34周以后，由于瘢痕形成，再次出现吞咽梗阻，并逐渐加重。病理变化过程可持续数周至数月，但超过1年后再发生狭窄者少见。 【护理评估】 术前评估 1健康史 询问病人吞食腐蚀剂的种类、性质、浓度和吞服的剂量，吞食腐蚀剂的时间，吞食腐蚀剂后已进行何种处理。 2身体状况 早期情况：有无吞食腐蚀剂后立即出现口、咽、胸骨后疼痛，有无腹部疼痛，有无呕吐现象，呕吐物是否混有血性液体；生命体征是否平稳，意识是否清楚，有无高热、休克症状；有无咳嗽、呼吸困难；有无吞咽困难；当受伤后12周，有无吞咽困难好转。晚期情况：有无吞咽困难逐渐加重，能否进食半流质或流质饮食；体重是否下降，有无贫血等营养不良状况。 3辅助检查 X线检查：胸腹部X线摄片可排除有无因严重损伤致局部坏死所产生的食管或胃穿孔。当出现狭窄症状时应进行X线造影检查，以确定食管狭窄的部位、程度和范围。食管镜检查：要十分慎重，以免引起穿孔。一般在食管造影检查后实施。可明确口腔、咽喉部损伤情况，食管狭窄的程度及上段食管瘢痕情况，以便作出治疗的选择。 4心理和社会支持状况 了解病人对疾病的认知程度和亲属对病人的关心程度和支持。 术后评估 如食管狭窄需手术治疗者需进行术后评估。参见本章第一节相关内容。 【治疗原则】 1早期治疗 尽早吞服植物油或蛋白水，慎用酸碱中和剂。小心留置胃管洗胃，不作催吐治疗。根据病情进行抗休克治疗（静脉输液、禁饮食、止痛、解痉）。应用抗生素和激素，预防感染及瘢痕形成。 2晚期治疗针对吞咽困难，食管瘢痕狭窄进行治疗。食管扩张疗法：宜在伤后23周，食管急性炎症、水肿消退后进行。食管扩张应定期重复进行。食管支架安置：一般认为支架是作为过渡性治疗，以后还应进行根治性手术治疗。手术治疗。【常见护理问题】疼痛。焦虑恐惧。知识缺乏。吞咽困难。术后潜在并发症：吻合口瘘。 【护理措施】 1，急救护理 吞服腐蚀剂后应立即吞服植物油或蛋白水，以保护食管和胃黏膜，无条件时吞服0.9氯化钠溶液或清水稀释。慎用酸碱中和剂，因为化学反应产生的热会加重损伤。严重病人立即进行抗休克治疗。应给予静脉输液、禁饮食、止痛、解痉。保持呼吸道通畅，有喉及会厌损伤呼吸困难者，应立即做气管切开。仔细放置胃管，应用0.9氯化钠溶液反复多次洗胃，每次注入量不宜太多，以免胃有损伤时引起穿孔。通过洗胃，可减少因腐蚀剂的吸收而引起的全身中毒。洗胃后可将胃管留置，必要时用于鼻饲维持营养及给予药物治疗。对吞服腐蚀剂量多、浓度高的病人，可有上消化道的广泛坏死、穿孔、严重出血，常需要急症手术治疗，需配合医生积极做好术前准备。 2食管狭窄手术治疗的护理 参见本章第一节相关内容。 3出院指导 指导病人少食多餐，不暴饮暴食，进食速度不宜太快。定期复查，如出现进食有不适感及时就诊。