困难气道气道管理指南.ppt

困难气道管理指南 一、定义与分类 1. 困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉 经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难， 或二者兼具的临床情况。 2. 困难面罩通气（ difficult mask ventilation， DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情 况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获 得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩 通气分为四级， 1 2级可获得良好通气， 3 4级 为困难面罩通气。 3. 困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不 能看到声带的任何部分。 4. 困难气管插管（ difficult intubation， DI）：无论 存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医 师气管插管均需要三次以上努力。 5. 困难声门上通气工具（ supraglottic airway device， SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变， 有经验的麻醉科医师 SAD置入均需三次以上努力； 或置入后，不能通气。 6. 困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建 立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7. 根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急 气道和紧急气道： (1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面 罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够 允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是 否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易 陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患 者“既不能插管也不能氧合 (Cant Intubation, Cant Oxygenation. CICO)”，可导致气管切开、 脑损伤和死亡等严重后果。 二、建立气道的工具和方法 1.非紧急无创工具与方法 主要分为喉镜、气 管导管和声门上通气工具（ SAD）三类 。 喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。 经气管导管类：包括管芯类、光棒、可视 管芯、可视插管软镜四类。 声门上通气工具（ SAD）：包括喉罩、插 管型喉罩、喉管以及其它。 其它方法：经鼻盲探气管插管也是临床可 行的气道处理方法，其优点是无需特殊设 备，适用于张口困难或口咽腔手术需行经 鼻气管插管者。 2.非紧急有创工具与方法 逆行气管插管：适用于普通喉镜、喉罩、可视 插管软镜等插管失败，颈椎不稳、颌面外伤或 解剖异常者可根据情况选择使用。 气管切开术：使用气管切开术专用工具套装， 创伤虽比手术切开小，但仍大于其他建立气道 的方法且并发症较多，用时较长，只用于特定 的患者，如喉肿瘤、上呼吸道巨大脓肿、气管 食管上段破裂或穿孔以及其他建立气道方法失 败又必须手术的病例。 3.紧急无创工具与方法 双人加压辅助通气 ；再试一次气管插管 ；喉 罩 ；喉管 ；食管 -气管联合导管 4.紧急有创工具与方法 （ 1）环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气 （ transtracheal jet ventilation， TTJV）：用于声 门上途径无法建立气道的紧急情况，喷射通气时 必须保证患者的上呼吸道开放以确保气体可以排 出。 （ 2）经环甲膜穿刺通气：采用环甲膜穿刺套 件，导管直径为 4mm，经环甲膜穿刺，可直接进 行机械或手控通气。 （ 3）经环甲膜切开通气（简称手术刀技术）： 紧急气道处理流程中的最终解决方案。操作虽然 简便，但必须事先在模型上接受过训练才能迅速 完成。 三、困难气道处理流程 1.气道评估 了解病史：研究发现，年龄（ 55岁）、 BMI26 kg/m2、 打鼾病史、蓄络腮胡和无牙是面罩通气困难的独立危险因 素。某些先天或后天的疾病，例如强直性脊柱炎、类风湿 性关节炎、退化性骨关节炎、会厌炎、肢端肥大症、病态 肥胖、声门下狭窄、甲状腺或扁桃体肿大、纵隔肿物、咽 喉部肿瘤、咽部手术史、放疗史、烧伤、 Klippel-Feil综合 征、 Goldenhar综合征、 Turner综合征、 Treacher-Collins 综合征、 Pierre Robin综合征和 Down综合征 体格检查：上门齿的长度、自然状态下闭口时上下切牙的 关系、下颌骨的发育和前伸能力、张口度、咽部结构分级 （改良的 Mallampati分级）、上腭的形状、下颌空间顺应 性、甲颏距离、颈长和颈围、头颈活动度、喉镜显露分 级 。 辅助检查：超声、 X线、 CT和 MRI等有助于识别气管偏移、 颈椎疾病等一部分先天或后天可以导致困难气道的疾病。 评估患者气道的同时也必须要关注患者发生反流误吸的风 险 2.气道的分类 已预料的明确困难气道 ： 处理方法包括：采用 清醒镇静表面麻醉下实施气管插管，推荐使用可 视插管软镜等（如纤维支气管镜和电子软镜）可 视工具；改变麻醉方式，可采取椎管内麻醉、 神经阻滞和局部浸润等局部麻醉方法完成手术； 建立外科气道。可由外科行择期气管切开术。 未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因 素的患者，其中极少数于全麻诱导后有发生困难 气道的可能，需常备应对措施。 3.应对困难气道的准备 困难气道管理用具和设备的准备 ；患者及家属知 情同意 ；人员准备 ；反流误吸高风险患者的准备 4.优化头颈部体位的预充氧合 大多数患者采用直接喉镜（ Macintosh喉镜）时最 好体位是颈部仰伸，头以寰枕关节为轴后仰 ；体 位对于肥胖患者更为重要，应常规使用轻度头高 脚低斜坡位， 20 25 头部抬高体位和持续正 压通气能够延缓肥胖患者出现缺氧的时间。 健康成人仅呼吸空气的情况下， SpO290%的呼 吸暂停时间（安全无呼吸时间）仅为 1min 2min， 而经过预充氧合安全无呼吸时间可以延长至 8min。 氧气大约 5L/min ，以正常潮气量吸入纯氧 3min或 8次 /min的深呼吸即可达到预充氧合的效果。对于 危重和困难气道患者，推荐持续使用高流量温湿 化鼻导管给氧（ 15 L/min 70L/min）来改善预充 氧合的效果。 5.麻醉与诱导 清醒镇静表面麻醉气管插管：咪达唑仑、芬太尼、舒芬太 尼和右美托咪定是常用的药物。 全麻常规诱导 快速序贯诱导：尽可能缩短从意识消失到气管插管的时间 间隔。适用于：非困难气道的饱胃和急诊患者，也适用于 面罩通气困难但插管不困难的患者。推荐使用芬太尼、丙 泊酚和琥珀胆碱（ 1mg kg）或罗库溴铵（ 0.9mg/kg）； 在患者意识消失前，给予环状软骨向上向后方向的加压 （ 10牛顿），意识消失后为 30牛顿，如面罩通气困难或置 入 SAD困难时，可以松开环状软骨加压；快速序贯诱导期 间，通常不需要面罩通气，对于老年危重患者和儿童，可 以采用面罩通气；对于困难插管患者，可首选可视喉镜。 6.气管插管 合适的体位能够增加插管成功率，大多数患者插管最好的 体位是嗅物位，肥胖患者则适宜斜坡位。 插管过程中采用喉外按压手法能够改善喉镜的显露，该手 法被称为 BURP手法（麻醉科医师的右手可在颈部进行喉 部按压的操作，向患者背部、向上、向喉镜检查者的右侧 按压，以增加喉镜下声门的显露）。 反复尝试喉镜置入和气管插管与不良结局和发展为 CICO 的风险相关。不论麻醉科医师的经验水平如何，如遇困难， 均应立即尽快寻求帮助。 喉镜插管尝试的次数应限定在 3次以内，第 4次尝试（即： 3+1次）只能在更换为另一位经验丰富的高年资麻醉科医 师的情况下才可进行。应尽早使用可视喉镜。 目前认为呼气末二氧化碳浓度监测是判断气管插管成功最 可靠的方法。尽管有学者质疑双肺听诊的准确性，但此方 法依然是我国目前最为普遍使用的判断方法，且可以通过 此方法判断导管是否置入过深。 如 3+1次气管插管失败，则宣布插管失败，暂停插管，立 即面罩通气，保证患者的氧合。 7.插管失败后的面罩通气 有研究证实双手托下颌较单手托下颌更为有效。 如果不能维持良好通气，需要立即请求帮助，在 嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通气道，由双人 四手，用力托下颌扣面罩行双人加压辅助通气， 嗅物位能够增加喉部空间，更易面罩通气。即使 是面罩通气时也应特别注意麻醉深度与肌松状态。 如果面罩通气可以维持患者氧合，则此时为非紧 急气道，操作者应停下来认真思考：是否可以采 用其它无创插管技术再次尝试 ，是否需要唤醒患 者；或恢复患者自主呼吸，建立外科有创气道。 如果双人加压辅助通气仍不能维持氧合，则继续 寻求帮助，并立即宣布面罩通气失败，使用 SAD 通气，维持患者氧合。 8.声门上通气工具（ SAD）的置入和通气 以维持氧合为目标的使用，推荐使用二代 SAD，限定置入 次数不超过 3次。一项观察性研究显示喉罩可以在 94.1% 既不能插管也不能面罩通气的患者中恢复通气。 成功置入 SAD ，应该停下来思考：是否可以使用 SAD 通气，保障患者整个手术过程中的氧合并完成手术？是 否可通过 SAD完成气管插管？是否需要唤醒患者？是 否需要患者恢复自主呼吸后建立外科气道？ 如果为非紧急手术，唤醒患者是第一选择。 在困难气道的患者中，通过插管型喉罩进行插管的成功率 达 74.1%100%。 越来越多的手术可直接在喉罩全麻下完成 ，但在特殊或 紧急危及生命的情况下，用 SAD维持麻醉被认为是一个高 风险的选择。气道已经被多次不成功的插管损伤，且在手 术的过程中可能因为气道工具的移位进一步恶化，胃反流， 气道肿胀或手术因素也造成危险。 如果置入 SAD已 3次仍不能进行通气，维持患者氧合，则 立即宣布 SAD通气失败，患者处于既不能插管也不能氧合 （ CICO）状态，迅速建立紧急有创气道， 9.紧急有创气道的建立 紧急有创气道通气包括：环甲膜穿刺置管和经气 管喷射通气（ TTJV）、经环甲膜穿刺通气、经环 甲膜切开通气。 经环甲膜切开通气（简称手术刀技术）：指刀片 + 探条 +气管导管法环甲膜切开通气技术 。首先喉 外手法确认环甲膜位置，刀刃朝向操作者，在环 甲膜做横切口，切开环甲膜，顺时针旋转刀片使 刀刃朝向尾侧，探条贴刀片下缘潜入气管，气管 导管（ ID5.0mm）顺探条导入气管，通气、套囊 注气、通过呼出气二氧化碳波形确认导管位置， 固定导管。在肥胖或者解剖变异的患者中推荐采 用纵切口。 四、术后随访和注意事项 完整的困难气道处理过程包括气道的建立、 患者自主呼吸的恢复以及后续的随访与处 理 。 理想的拔管方法应该是待患者自主呼吸完 全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔 除气管导管。 麻醉科医师应该在麻醉记录单中记录患者 出现困难气道，并对其特征进行描述；同 时有必要将以上信息告知患者或家属，为 今后气道处理提供指导。 五、总结 麻醉与气道管理前对患者进行详尽的评估与充 分的准备，对可疑困难气道患者建议使用辅助工 具检查 。 强调了处理困难气道前的准备，包括气道管理 工具、患者的准备和寻求帮助 。 强调预充氧合以及整个气道管理过程中通气的 重要性 。 每次操作前均应保证充分的肌松和麻醉深度 。 严格控制操作次数 。 及时识别和宣布气道处理遇到的困难或失败 。 在保证氧合的基础上，停下，思考是进是退 。 对麻醉科医师反复、定期、规范地进行培训。