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尿路感染尿路感染 （Urinary Tract Infection Urinary Tract Infection）1 1、掌握尿路感染的病因、掌握尿路感染的病因、临临床表床表现现、诊诊断、定位断、定位 诊诊断、断、鉴别诊鉴别诊断及治断及治疗疗原原则则。2 2、熟悉尿路感染的、熟悉尿路感染的实验实验室室检查检查和其他和其他检查检查及复及复发发 和再感染的区和再感染的区别别。3 3、了解尿路感染的、了解尿路感染的发发病机制、病理解剖。病机制、病理解剖。讲授目的和要求讲授目的和要求概概 述述：广广义义的尿路感染的尿路感染是指由病原微生物在是指由病原微生物在尿路生尿路生长长、繁殖而引起的尿路感染性疾、繁殖而引起的尿路感染性疾病。病。本章所指的是由本章所指的是由细细菌感染引起的尿路菌感染引起的尿路炎症。炎症。概概 述述：分分类类 发发生部位生部位 上尿路感染（上尿路感染（肾肾盂盂肾肾炎）炎）下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）病程病程 急性急性 慢性慢性 有无尿路有无尿路结结构和功能异常构和功能异常 复复杂杂性性 非复非复杂杂性性概概 述述：复复杂杂性尿感性尿感 伴有尿路引流不伴有尿路引流不畅畅、结结石、畸形、膀胱石、畸形、膀胱输输尿管返流等尿管返流等结结构和功能异常，或在慢性构和功能异常，或在慢性肾肾实质实质疾病基疾病基础础上的尿路感染上的尿路感染一、病病 因因致病菌：致病菌：肠肠道道G-杆菌最常杆菌最常见见 其中其中大大肠肠杆菌杆菌占占80%90%尿路器械尿路器械检查检查后：后：绿脓绿脓杆菌杆菌尿路尿路结结石患者：石患者：变变形杆菌、克雷白杆菌形杆菌、克雷白杆菌性生活活性生活活跃跃期期妇妇女：凝固女：凝固酶酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌血源性尿感：金黄色葡萄球菌血源性尿感：金黄色葡萄球菌发发病机制病机制一、感染途径：一、感染途径：1、上行（逆行）感染、上行（逆行）感染：最常：最常见见（占（占95%），路径如下：），路径如下：尿道口周尿道口周围围尿道尿道膀胱膀胱输输尿管尿管肾肾盂盂 肾盏肾盏肾肾乳乳头头肾肾小管小管肾实质肾实质。2、血行感染：、血行感染：较较少少见见 严严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者常重尿路梗阻者或机体免疫力极差者常见见 病原菌多病原菌多为为金葡菌金葡菌发发病机制病机制一、感染途径：一、感染途径：3、直接感染：、直接感染：泌尿系泌尿系统统周周围围器官、器官、组织发组织发生感染生感染时时尿尿 路感染路感染4、淋巴道感染：、淋巴道感染：盆腔、下腹部的器官盆腔、下腹部的器官发发生感染生感染尿路感染尿路感染二、机体的抗病能力：二、机体的抗病能力：（1 1）尿流的冲洗作用）尿流的冲洗作用（2 2）尿液的理化）尿液的理化环环境境 低低PHPH、高尿素、有机酸、高渗或低渗等、高尿素、有机酸、高渗或低渗等 环环境不利于境不利于细细菌生菌生长长。（3 3）尿路粘膜）尿路粘膜杀杀菌作用菌作用 分泌的分泌的IgGIgG、IgAIgA及吞噬及吞噬细细胞胞（4 4）前列腺液的）前列腺液的杀杀菌作用菌作用 (5)WBC(5)WBC进进入，起清除入，起清除细细菌的作用菌的作用（6 6）输输尿管膀胱尿管膀胱连连接接处处的活瓣的活瓣3、易易 感感 因因 素素（1）尿路梗阻 结石、肿瘤、前列腺增生等 （2）膀胱输尿管返流（3）机体免疫力低下3、易易 感感 因因 素素（4）神经源性膀胱 （5）妊娠（6）性别和性生活 女性：性生活、阴道炎、尿道旁腺炎阴道炎、尿道旁腺炎 尿道憩室炎尿道憩室炎 男性：包皮炎、前列腺炎男性：包皮炎、前列腺炎3、易易 感感 因因 素素（7）医源性因素 一次一次导导尿尿 尿感尿感发发生率生率1%1%留置留置导导尿管尿管1 1天天 50%50%留置留置导导尿管尿管3 3天天 90%90%膀胱膀胱镜镜、输输尿管尿管镜镜、逆行造影、逆行造影 易尿感易尿感 （8）泌尿系统结构异常先天性先天性肾发肾发育不全、育不全、肾肾盂及盂及输输尿管畸形、尿管畸形、多囊多囊肾肾、马马蹄蹄肾肾、海、海绵肾绵肾（9）遗传因素 宿主的基因。中性粒细胞IL-8受体CXCR1表达减少会削弱其防御尿感的能力四、四、细细菌的致病力菌的致病力（1 1）细细菌的吸附力：菌的吸附力：大大肠肠杆菌菌株杆菌菌株O O、K K及及H H血清型表面的血清型表面的P P菌毛菌毛 +尿路上皮尿路上皮细细胞特殊受体胞特殊受体结结合合 非复非复杂杂性性肾肾盂盂肾肾炎炎（2 2）产产生溶血素生溶血素 抵抗人抵抗人类类血清的血清的杀杀菌作用菌作用 破坏尿路上皮破坏尿路上皮细细胞胞病病 理理1、急性膀胱炎：粘膜、粘膜下组织充血，水肿、白细胞浸 润,较重者形成局部小化脓灶和溃疡。2 2、急性、急性肾肾盂盂肾肾炎炎 粘膜粘膜 充血、水充血、水肿肿、表面有、表面有脓脓性分泌物性分泌物 粘膜下粘膜下 细细小的小的脓肿脓肿，尖端指向，尖端指向肾肾乳乳头头的楔的楔 形炎性病灶形炎性病灶 肾肾小管小管 腔内有腔内有脓脓性分泌物，上皮性分泌物，上皮细细胞水胞水肿肿 坏死、脱落坏死、脱落 肾间质肾间质 WBCWBC浸浸润润及小及小脓肿脓肿 肾肾小球小球 一般无明一般无明显显形形态态学改学改变变3 3、慢性、慢性肾肾盂盂肾肾炎炎外形外形 缩缩小，表面凹凸不平小，表面凹凸不平皮髓皮髓质质 厚薄不均厚薄不均肾肾皮皮质质及乳及乳头头部部 瘢痕形成瘢痕形成肾肾盂盂肾盏肾盏 变变形形肾实质肾实质内内 炎性病灶和炎性病灶和纤维组织纤维组织增生增生临临 床床 表表 现现一、膀胱炎一、膀胱炎(cystitis)cystitis)1 1、尿、尿频频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适；、尿急、尿痛、耻骨弓上不适；排尿不适、尿液排尿不适、尿液浑浊浑浊、有异味。、有异味。2 2、尿常、尿常规规 ：可有白：可有白细细胞尿、血尿，胞尿、血尿，肉眼血尿（肉眼血尿（30%30%）。）。3 3、血常、血常规规：多无异常。：多无异常。4 4、致病菌：多、致病菌：多为为大大肠肠杆菌杆菌 部分部分为为凝固凝固酶酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌临临 床床 表表 现现二、急性二、急性肾肾盂盂肾肾炎炎(Acute pyelonephritisAcute pyelonephritis)1 1、全身感染中毒症状：、全身感染中毒症状：寒寒战战、发热发热、头头痛、痛、恶恶心、呕吐、乏力心、呕吐、乏力 2 2、泌尿系局部感染症状：、泌尿系局部感染症状：K下尿路表下尿路表现现：尿急、尿：尿急、尿频频、尿痛、尿痛、K上尿路表上尿路表现现：腰痛、：腰痛、输输尿管点尿管点压压痛、痛、肾肾区叩区叩击击痛痛临临 床床 表表 现现三、慢性三、慢性肾肾盂盂肾肾炎炎(chronic(chronic pyelonephritis pyelonephritis)K低低热热、间间隙性尿隙性尿频频、排尿不适、腰部酸痛、排尿不适、腰部酸痛、肾肾小小管受管受损损（夜尿增多、低比重尿）（夜尿增多、低比重尿）K急性急性发发作期：作期：类类似急性似急性肾肾盂盂肾肾炎炎临临 床床 表表 现现三、无症状三、无症状细细菌尿菌尿(Asymptomatic bacteriuria)Asymptomatic bacteriuria)定定义义：有有细细菌尿，无菌尿，无临临床症状床症状 发发生率：生率：老年人（老年人（40%-50%40%-50%）部位：部位：肾肾、膀胱、膀胱 致病菌：致病菌：大大肠肠杆菌杆菌 预预后：后：孕孕妇妇 可可发发展展为为急性急性肾肾盂盂肾肾炎炎 老年人老年人 不影响寿命不影响寿命临临 床床 表表 现现（四）导管相关性尿路感染 留置尿管或先前48小时内留置尿管者发生的感染。全身应用抗生素、膀胱冲洗、局部应用消毒剂等均不能将其清除 避免不必要的导尿管留置，并尽早拔出导尿管。并并 发发 症症一、一、肾肾乳乳头头坏死：坏死：常常发发生于伴有生于伴有DM或存在复或存在复杂杂因素的因素的肾肾盂盂肾肾炎，并可致炎，并可致G菌菌败败血症或急性血症或急性肾肾衰竭。衰竭。表表现现：高：高热热，剧剧烈腰痛、腹痛，血尿等。烈腰痛、腹痛，血尿等。IVP：肾肾乳乳头头区有区有“环环形征形征”。治治疗疗：加：加强强抗菌，解除梗阻。抗菌，解除梗阻。并并 发发 症症二、二、肾肾周周脓肿脓肿：多由多由严严重的重的肾肾盂盂肾肾炎炎扩扩展来，常伴展来，常伴DMDM、梗阻、梗阻等等诱诱因。因。表表现现：患：患侧侧腰腰剧剧烈疼痛、烈疼痛、B B超、超、X X线线、CTCT 可帮助可帮助诊诊断。断。治治疗疗：加：加强强抗菌，必要抗菌，必要时时引流，支持治引流，支持治疗疗 实验实验室及其他室及其他检查检查一、尿液一、尿液检查检查1 1 尿常尿常规规：白：白细细胞尿、白胞尿、白细细胞管型、血尿、胞管型、血尿、轻轻微蛋白尿微蛋白尿 实验实验室及其他室及其他检查检查2 2、尿、尿细细菌学菌学检查检查 为诊为诊断尿感的关断尿感的关键键性手段性手段 （1）定量培养：）定量培养：若若105/ml，则为则为有意有意义义菌尿菌尿 若若104105/ml，则为则为可疑需复可疑需复查查 若若104/ml，则视为污则视为污染染 （球菌者（球菌者103/ml，有意，有意义义）（2）膀胱穿刺尿定性培养，可避免）膀胱穿刺尿定性培养，可避免污污染。染。实验实验室及其他室及其他检查检查2 2、尿、尿细细菌学菌学检查检查（3）清）清洁洁中段尿沉渣涂片中段尿沉渣涂片 1个个细细菌菌/HP 有意有意义义 诊诊断符合率断符合率为为90%特点：快速特点：快速实验实验室及其他室及其他检查检查 4 4、化学性、化学性检查检查：亚亚硝酸硝酸盐试验盐试验 原理：原理：G-G-细细菌可使尿中的硝酸菌可使尿中的硝酸盐还盐还原原为亚为亚硝酸硝酸盐盐，与与GriessGriess试剂试剂反反应产应产生生红红色色 肠肠球菌不球菌不产产生生亚亚硝酸硝酸盐盐 敏感性敏感性70.4%70.4%，特异性，特异性99.5%99.5%。实验实验室及其他室及其他检查检查二、血液二、血液检查检查 1 1 血常血常规规 2 2 肾肾功能功能 实验实验室及其他室及其他检查检查三、影三、影 像像 学学 检检 查查 B超 腹部平片 排泄性肾盂造影 逆行造影 排尿期膀胱输尿管反流造影 实验实验室及其他室及其他检查检查三、影三、影 像像 学学 检检 查查 IVPIVP适适应应症：症：(尿感的急性期不宜做尿感的急性期不宜做IVP)IVP)1 1、男性：首次尿感即、男性：首次尿感即应应做做 2 2、女性：、女性：（1 1）复）复发发的尿感的尿感 （2 2）疑）疑为为复复杂杂尿感尿感 （3 3）治）治疗疗效果差的尿感效果差的尿感排尿期膀胱排尿期膀胱输输尿管尿管检查检查:儿童尿路感染反复儿童尿路感染反复发发作作诊诊 断断尿路感染的确尿路感染的确诊诊条件：条件：真性真性细细菌尿菌尿(bacteriuria)真性真性细细菌尿菌尿定定义义：在排除假阳性的前提下：在排除假阳性的前提下 （1）临临床上有症状床上有症状,清清洁洁中段尿定量培养中段尿定量培养 105/ml （2）临临床上无症状，床上无症状，则则要求要求2次培养均次培养均 105/ml，且，且为为同一菌种者。同一菌种者。定位定位诊诊断断1、直接手段：直接手段：膀胱膀胱灭灭菌冲洗后尿菌冲洗后尿细细菌培养法菌培养法2、间间接手段：接手段：（1）临临床定位法：床定位法：以下以下为肾为肾盂盂肾肾炎炎 如如发热发热38，伴明，伴明显肾显肾区疼痛和叩区疼痛和叩 压压痛，血痛，血WBC。拟拟膀胱炎膀胱炎经经3天抗菌天抗菌疗疗法后复法后复发发者者 致病菌致病菌为变为变形杆菌、形杆菌、绿脓绿脓杆菌者杆菌者 复复杂杂性尿感性尿感（2 2）实验实验室定位法室定位法结结合合临临床判断床判断 尿尿2 2-MG-MG 尿尿NAGNAG 白白细细胞管型胞管型 尿渗透尿渗透压压。（3）慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎：诊诊断要点：断要点：反复反复发发作尿路感染作尿路感染 1 1、静脉、静脉肾肾盂造影可盂造影可见肾见肾盂盂肾盏变肾盏变形。形。2 2、两、两肾肾大小不等，表面凹凸不平。大小不等，表面凹凸不平。3 3、肾肾小管功能持小管功能持续续性性损损害。害。1、2任何一条加第3条，可诊断 鉴鉴 别别 诊诊 断断一、一、肾结肾结核核 1 1、长长期的逐期的逐渐渐加重的膀胱刺激征；加重的膀胱刺激征；2 2、反复、反复发发作性的非作性的非肾肾小球源性血尿；小球源性血尿；3 3、TBTB病史或病史或肾肾外外TBTB病灶；病灶；鉴鉴 别别 诊诊 断断4 4、晨尿找抗酸杆菌（、晨尿找抗酸杆菌（+）、）、TBTB菌培养（菌培养（+）5 5、结结核菌素核菌素试验试验（+）；血）；血PPDPPD抗体（抗体（+）7 7、IVPIVP可可发现肾结发现肾结核病灶的核病灶的X X线线征：虫征：虫蚀样蚀样缺缺损损8 8、一般抗菌无效，抗、一般抗菌无效，抗痨痨治治疗疗有效。有效。二、尿道尿道综综合征：合征：有膀胱刺激征，但无真性菌尿者，分有膀胱刺激征，但无真性菌尿者，分为为：1 1、感染性尿道、感染性尿道综综合征：合征：常有不常有不洁洁性交史，尿白性交史，尿白细细胞胞。由沙眼衣原。由沙眼衣原体、淋球菌或腺病毒、体、淋球菌或腺病毒、单纯单纯疱疹病毒引起。疱疹病毒引起。2 2、非感染性尿道、非感染性尿道综综合征：合征：无白无白细细胞尿胞尿,无病原体，可能与逼尿肌、膀胱无病原体，可能与逼尿肌、膀胱括括约约肌功能不肌功能不协调协调、妇妇科肛周疾病、心理因素。科肛周疾病、心理因素。三、慢性肾炎 血尿、蛋白尿、水肿、高血压等 中晚期双肾缩小治治 疗疗一、一般治一、一般治疗疗 多多饮饮水水 勤排尿勤排尿 支持治支持治疗疗 Sb 1.0 tidSb 1.0 tid治治 疗疗二、抗感染治二、抗感染治疗疗 抗生素抗生素选药选药原原则则：（1 1）选选用用对对致病菌敏感的致病菌敏感的药药物：物：无无药药敏敏结结果果时应时应首首选对选对G G 杆菌杆菌有效的有效的 有有药药敏敏结结果，果，则则依其依其择药择药。抗生素抗生素选药选药原原则则：（2 2）抗菌）抗菌药药在尿和在尿和/或或肾肾内内浓浓度要高。度要高。（3 3）选选用用对肾损对肾损害小、副作用也小的害小、副作用也小的药药物物（4 4）联联合用合用药药：主要限于主要限于严严重感染或复重感染或复杂杂感染。感染。（5 5）不同）不同类类型型UTIUTI不同不同疗疗程程抗生素抗生素选药选药原原则则：常用抗菌常用抗菌药药物：物：k磺胺磺胺类类：SMZco等等k-内内酰酰胺胺类类：半合成青霉素：半合成青霉素类类、头孢头孢菌菌 素素类类k氨基糖氨基糖甙类甙类：庆庆大霉素、丁胺卡那霉素大霉素、丁胺卡那霉素（肾肾毒性大，慎用）毒性大，慎用）k喹诺酮类喹诺酮类：诺诺氟沙星、氧氟沙星氟沙星、氧氟沙星 治愈治愈标标准准 停止抗菌停止抗菌药药物物时时、停、停药药后后2 2周、周、停停药药后后6 6周均无周均无细细菌尿菌尿治治 疗疗一、急性膀胱炎一、急性膀胱炎 3 3天天疗疗法：氧氟沙星法：氧氟沙星 0.2 Bid0.2 Bid3 3 SMZco 2 SMZco 2片片 BidBid3 3；注意：注意：（1 1）男性患者、孕）男性患者、孕妇妇、老年患者、免疫力低下、老年患者、免疫力低下 患者、复患者、复杂杂性尿感、性尿感、拟诊肾拟诊肾盂盂肾肾炎不宜用炎不宜用 此法。此法。（2 2）停）停药药一周复一周复查查。二、急性二、急性肾肾盂盂肾肾炎炎 根据病情根据病情轻轻重，重，单单用或用或联联合合应应用抗菌用抗菌药药，口，口服、肌注或静脉用，服、肌注或静脉用，72h72h无效无效应换药应换药，有效者，有效者继续继续抗菌，抗菌，疗疗程共程共1414天，天，可序可序惯惯用用药药。若。若疗疗效不佳效不佳？继续继续治治疗疗4-64-6周。周。病情允病情允许时许时，尽快作，尽快作IVPIVP、B B超等超等检查检查以确定以确定有无用手有无用手术术可解除的尿流不可解除的尿流不畅畅的因素，及的因素，及时设时设法法纠纠正之。正之。注意：停注意：停药药后后 2 2、6 6周复周复查查。三、再三、再发发性尿路感染性尿路感染 重新感染：重新感染：新菌株或新菌种引起的再次尿感，表示机体新菌株或新菌种引起的再次尿感，表示机体防御机能低下。多在停防御机能低下。多在停药药6 6周之后出周之后出现现。处处理：理：重新治重新治疗疗，半年内，半年内发发作作2 2次以上，次以上，寻寻找易感因素，找易感因素，长长程低程低剂剂量抑制量抑制细细菌治菌治疗疗 再再发发性尿路感染性尿路感染 复复发发 同一同一细细菌再次引起的感染，表示治菌再次引起的感染，表示治疗疗失失败败，细细菌未完全清除。复菌未完全清除。复发发多在停多在停药药6 6周周内出内出现现。处处理：抗感染理：抗感染6 6周周四、无症状性菌尿四、无症状性菌尿需治需治疗疗：妊娠妊娠妇妇女女 学学龄龄前儿童前儿童 曾出曾出现现有症状有症状 肾肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂杂情况情况处处理：短理：短疗疗程用程用药药五、五、妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染：宜用：毒性宜用：毒性较较小的抗菌素，如阿莫西林、小的抗菌素，如阿莫西林、头孢头孢霉素、霉素、呋呋喃妥因等。喃妥因等。禁用：四禁用：四环环素素类类、氯氯霉素、霉素、喹诺酮类喹诺酮类 慎用：慎用：SMZco、氨基糖、氨基糖甙类甙类 急性膀胱炎：口服急性膀胱炎：口服1周周疗疗程程 急性急性肾肾盂盂肾肾炎：静脉炎：静脉2周周疗疗程程 强调强调随随访访！六、男性尿路感染六、男性尿路感染 5050岁岁以后（常伴前列腺增生症）以后（常伴前列腺增生症）三代三代喹诺酮类喹诺酮类2 2周周疗疗程；程；5050岁岁以前（常伴慢性以前（常伴慢性前列腺炎）前列腺炎）三代三代喹诺酮类喹诺酮类12181218周周疗疗程。程。七、七、留置尿管的尿感若无症状，若无症状，仅为仅为尿菌（尿菌（+）暂暂不宜治不宜治疗疗，拨拨管后再行治管后再行治疗疗 若有症状，若有症状，应应立即立即给给予予强强有力的抗菌素，有力的抗菌素，及及时时更更换换尿管，必要尿管，必要时时改改变变引流方式。引流方式。预预 防防 多多饮饮水，勤排尿水，勤排尿 改正不良改正不良习惯习惯 注意局部注意局部卫卫生生与性生活有关的尿感：性交后排尿，并服用抗菌素与性生活有关的尿感：性交后排尿，并服用抗菌素膀胱膀胱-输输尿管返流：二次排尿尿管返流：二次排尿预预 防防 避免尿路器械的使用，必需使用应无 细菌操作。必须留置导尿管，前3天使用抗生素。病病 例例 男性,62岁,发热(T 39)伴尿急、尿痛，尿白细胞,血白细胞11109/L,经静脉应用左氧氟沙星疗效不佳。问题：1、要完善诊断需增加哪些病史？2、下一步的辅助检查？3、需与哪些疾病相鉴别？4、试述其治疗原则。复习思考题复习思考题 试试述尿路感染易感因素、感染途径、常述尿路感染易感因素、感染途径、常见见致病致病细细菌。菌。试试述急性述急性肾肾盂盂肾肾炎、膀胱炎、无症状炎、膀胱炎、无症状细细菌尿的菌尿的临临床特点。床特点。如何定位如何定位诊诊断断肾肾盂盂肾肾炎与膀胱炎？炎与膀胱炎？试试述妊娠期尿路感染、无症状述妊娠期尿路感染、无症状细细菌尿的治菌尿的治疗疗原原则则。
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