脊髓电刺激及鞘内药物输注治疗慢性疼痛讲座

疼痛伤害性刺激引起的一种复杂的主观感觉 常伴有自主神经反应，躯体防御运动，心理、情感和行为反应 急性痛 Acute Pain 慢性疼痛 Chronic Pain 第17版默克诊疗手册（The Merck Manual）这样描述：“慢性疼痛通常是被广泛地并人为地用来指一些在急性组织损伤消退后继续持续超过1个月的疼痛，或反复超过3个月以上的疼痛，或者预期会继续或进展的组织损伤所伴的疼痛。慢性疼痛已经丧失其适应性生物作用。往往会逐渐出现一些自主神经系统征象（例如疲乏、睡眠障碍、食欲减退、饮食无味、体重减轻、性欲减退、便秘等），并且可能继发抑郁症。”长时间（一般指3个月以上）持续存在或反复发作的并常伴有自主神经功能紊乱的疼痛称为慢性疼痛。OccupationEconomicEmotionalSpiritualPsychologicFamilialBehavioralSocialPhysicalPAIN大脑皮层丘脑脊髓神经周围神经末梢神经感受器 神经病理性疼痛 Neuropathic Pain 伤害感受器性疼痛 Nociceptive pain 混合性疼痛 Mixed Pain 由于中枢或周围神经系统的损伤或病理改变引起 疼痛的性质为烧灼样痛、麻刺样痛、射击样痛、电击样痛、闪电样疼痛 阿片类药物可能无效或需要较高的剂量才有作用 由于人体内的伤害感受器受到机械、热、化学刺激或损伤引起 可分为躯体伤害感受器性疼痛和内脏伤害感受器性疼痛 疼痛性质是钝痛、刺痛、酸痛、跳痛、有时候是锐痛 阿片类药物有效1.慢性疼痛多发、迁延慢性疼痛多发、迁延 美国：美国：有有35%患有慢性疼痛患有慢性疼痛 56%的患者病程超过的患者病程超过5年年 22%的患者被建议接受疼痛专家的治疗的患者被建议接受疼痛专家的治疗 加拿大：加拿大：有有29%患有慢性疼痛患有慢性疼痛 患者的平均病程为患者的平均病程为10.7年年 80%的病人报告曾经有中重度疼痛的经历的病人报告曾经有中重度疼痛的经历2.慢性疼痛危害严重：慢性疼痛危害严重：（1）49%的病人无法参加社交活动；的病人无法参加社交活动；61%的病人无法参加娱乐活动；的病人无法参加娱乐活动；58%的病人无法进行家庭的正常生活；的病人无法进行家庭的正常生活；27%的病人没有正常睡眠；的病人没有正常睡眠；34%的病人无法提拎购买的日用商品。的病人无法提拎购买的日用商品。（2）美国已经有超过美国已经有超过5千万慢性疼痛患者变为部分千万慢性疼痛患者变为部分 或完全残废；或完全残废；美国每年有美国每年有5千万人无法正常工作；千万人无法正常工作；美国由于慢性疼痛导致的生产总值损失为美国由于慢性疼痛导致的生产总值损失为650 亿美元亿美元 美国由于慢性疼痛导致的医疗花费为美国由于慢性疼痛导致的医疗花费为750亿美亿美 元元 详细询问病史 全面系统的体格检查 实验室检查 影像学检查 X线、CT、MRI、DSA、脊髓造影等 视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)疼痛分布图(pain map)McGill 疼痛调查问卷(McGill pain questionnaire,MPQ)其他:疼痛行为量表(pain behavior scale),等 需不同专科的合作。包括麻醉科、神经内科、神经外科、心理学家、理疗师等。药物治疗 神经阻滞 物理治疗 心理治疗 针灸治疗 手术治疗 药物治疗:非甾体类消炎止痛药(NSAID)阿片类镇痛药（吗啡）抗抑郁药物 抗癫痫药物 局部麻醉药物 其他，如改变神经传导物质(gabapentin)疼痛的神经阻滞疗法 原理 阻止痛觉信号传入中枢神经 周围神经阻滞 交感神经阻滞 硬膜外阻滞 椎体小关节阻滞 药物：麻醉药、糖皮质激素、神经营养药等 手术治疗纠正结构异常脊髓和脑神经电刺激中枢药物输注泵的植入脊髓和脑神经损毁手术神经切除神经切除诊断 设立治疗目标 口服药物 物理康复治疗 心理治疗 矫形手术 治疗性神经阻滞 口服阿片类药物 顽固性疼痛治疗顽固性疼痛治疗神经刺激治疗鞘内药物输注治疗背部手术失败综合征(FBS)背部手术失败综合征(FBS)复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS)复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS)蛛网膜炎 蛛网膜炎 神经根病 痛性神经病外周缺血性疼痛 脊髓损伤神经痛 带状疱疹后疼痛 幻肢痛 弥散性癌性疼痛背部手术失败综合征轴性躯干性疼痛骨质疏松症蛛网膜炎内脏性疼痛头部、颈部疼痛 是一种硬膜外电刺激 原理主要是依据 Melzak&Wall 于1965年提出 的 疼痛的门控理论(Gate Control Theory),阻断疼痛信息向大脑的传递 即大脑不能接受到疼痛的信号 以一种麻刺感或异常感觉覆盖疼痛的区域 神经刺激器发放神经刺激器发放电脉冲电脉冲 电极传递电脉冲电极传递电脉冲至脊髓至脊髓 导线连接电极和导线连接电极和神经刺激器神经刺激器 3487A 四触点经皮电极 3888 四触点经皮电极(长间距)3887 四触点经皮电极(短间距)3898 八触点经皮电极 3862 筛选测试电极 3587A 外科电极 3986 外科电极 3987 周围神经刺激电极 7425 Itrel 3 神经 刺激器 7495 导线 7434 病人程控器 Model 7427 3210 Mattrix 发生器 3272 Mattrix 接收器 3440 天线 (八触点电极使用-3271 接收器)体外程控仪-型号7432 体外程控仪-8840记忆软件-型号7458、7459、7460 软件-8870 适用于神经病理性疼痛 对于单側肢体疼痛效果最佳 对于弥散性、多灶性或轴性疼痛效果欠佳 慢性顽固性腰腿痛 背部手术失败综合征(Failed Back Surgery Syndrome,FBSS)复杂性局灶性疼痛综合征(Complex Regional Pain Syndromes,CRPS)幻肢痛/残肢痛(Phantom/stump limb pain)周围缺血性疼痛(Chronic ischemic Pain)慢性难治性心绞痛(Chronic Refractory Angina)其他:神经根病(Radiculopathies),蛛网膜炎(Arachnoiditis),带状疱疹后遗神经痛(Post Herpetic Neuralgia Failed Back Surgery Syndrome(FBSS):The Failed Back Surgery Syndrome(FBSS)is a chronicpain syndrome that can affect patients who have been operated on,one or more times,for herniated discs.In 5%to 20%of patients already operated on,pain appears in the low back,with or without radiation to the lower limbs,in the absence of a documented re-herniation.局部疼痛症状伴随自主神经功能紊乱及运动和感觉异常 CRPS典型原因是肢体的创伤性损伤如扭伤，脱位，骨折，挤压伤和撕裂伤或手术，或是外周神经损伤。也有报道它发生于微小的损伤过程如常规静脉穿刺、中线定位或硬膜外注射甾体激素。损伤的严重性与最终病人症状的强度之间无联系。而且此症状还伴随其他的疾病如糖尿病性神经病变、多发性硬化、脑血管意外、心肌梗死和神经丛的癌性浸润。有时候无原因可查。型CRPS是一个综合征，通常继发于最初的有害刺激，并且不局限于单一的外周神经分布区，经常与刺激条件不相符。它伴随着明显的水肿，皮肤血流改变，异常的发汗行为，感觉异常和/或痛觉过敏。病人的常见主诉是对冷痛觉过敏和对机械刺激感觉异常，检查时可发现明显的热痛觉过敏和振动觉异常。型CRPS是一种烧灼痛、感觉异常、痛觉过敏，常发生在手或足部某一主要的外周神经部分损伤后。最常见的伴发型CRPS的损伤是正中神经和坐骨神经的损伤。疼痛 感觉改变:感觉过敏 自主神经功能紊乱 运动功能失常 其它:反应性心理紊乱 I 期(急性期):持续疼痛，通常是酸痛或烧灼样痛，疼痛经常与损伤不成比例 II 期(营养不良期):持续、严重的疼痛 III 期(萎缩期):肢体萎缩、关节挛缩Robaina J,et al.Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation and Spinal Cord Stimulation for Pain Relief in Reflex Sympathetic Dystrophy.Stereotact.Funct.Neurosurg.1998;52:53-62.Reproduced with permission.中枢神经损害引起的疼痛，出现于截除的肢体或残端 残肢痛是指疼痛位于截除肢体的残余末端 幻肢痛是指感受到不再存在的肢体的疼痛 由于循环供血不充分引起的 症状 严重的疼痛(跛行和静息痛)肢体脉搏减弱 皮肤温度异常 皮肤颜色异常 溃疡不愈 其他营养性变化 动脉硬化 糖尿病性动脉硬化 雷诺氏病 伯格氏病（血栓闭塞性脉管炎）血管重建手术是一治疗选择 其他疼痛治疗包括：药物 球囊和激光血管成形术 神经刺激治疗 交感神经切除 截肢 慢性缺血性疼痛(静息痛或跛行)保守治疗无效 非血管重建手术适应症 拒绝血管手术 如果存在足部溃疡，直径小于3厘米 积极而合作的病人 胸痛严重影响正常功能 常规标准治疗不能缓解 药物、手术 生活质量差 脊髓刺激可以减轻发作的频率和强度 必要的辅助检查:血常规,凝血功能,X线,CT,MRI等 疼痛,心理,功能评估 病人教育:合理的期望值 对治疗的了解和配合 治疗目的:缓解疼痛,改善和恢复功能,减少镇痛药物的使用,提高生活质量 影像学引导下、无菌操作影像学引导下、无菌操作 俯卧位，局麻下行电极硬膜外置入术俯卧位，局麻下行电极硬膜外置入术 SCSSCS测试成功的关键是将刺激电极准确地植入测试成功的关键是将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置痛区都出现异常感觉的电极位置 固定电极与体外刺激器相连进行临时测试固定电极与体外刺激器相连进行临时测试 筛选测试期不超过筛选测试期不超过1010天天 植入整个系统植入整个系统 俯卧位,选取适当的穿刺部位 将刺激电极准确将刺激电极准确地植入到疼痛相地植入到疼痛相应的脊髓阶段，应的脊髓阶段，寻找患者主诉整寻找患者主诉整个疼痛区都出现个疼痛区都出现异常感觉的电极异常感觉的电极位置位置 电极通过临时导线与临时刺激器相连 参数选择 调整使刺激覆盖疼痛区域并且患者对刺激感觉满意 经皮固定(Totally Percutaneous)经皮下隧道固定(Tunnel at the time of the trial)筛选测试期:不超过十天 成功的测试:-刺激覆盖了疼痛区域 -患者愿意接受刺激的感觉 -达到预期的治疗目标:50%以上的 疼痛缓解,功能的改善,生活质量的提高 将电极固定于脊上韧带 supraspinous ligament 外科电极的植入 皮下隧道和放置刺激器的皮下囊袋的准备 通过导线连接电极和刺激器,关闭切口 卧床24小时 防止突然的运动 防止过度悬吊 不要提、拉重物 持续使用抗菌素48小时，必要时应用止痛药物控制疼痛 通常手术后1-2天可以出院 可能的不良反应：出现不适或振荡冲击感，麻痹，血清肿，CSF漏，感染，器件失灵或移位，植入部位疼痛，疼痛缓解失效，外科手术风险及其他与器械操作相关的并发症 系统可能影响或受到影响：心脏起搏器、除颤器、MRI、超声设备、电凝器、放疗、防盗门 使用神经刺激时不要驾驶及使用危险设备。不能接受透热治疗(短波、微波、治疗性超声)调整刺激模式和参数以达到疼痛的最大缓解,患者最满意的舒适度,电池供能的最经济状态 是治疗慢性顽固性疼痛的有效方案 相对于背部的再次手术是一有效的治疗方案 是一可逆性、非破坏性、可调节的治疗 长期来看可以节省费用 药物通过埋藏体内的电脑输注泵输注至脊椎管内,作用于脊髓的作用位点 导管位置:放置于蛛网膜下腔(subarachnoid space),从脊柱经皮下隧道连接至药泵 药泵位置:腹部 用量小，相当于口服剂量1/300，根据疼痛模式选择不同的输注模式 阿片类药物,例如吗啡通过鞘内药物输注系统注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片类结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡肽的作用，抑制P物质的释放，阻断疼痛信号的传递。鞘内导管 药物输注泵v 18ml或10ml的贮药库v 可体外调节v 根据病人情况给予不同输注模式v 电池供能 伤害感受器性疼痛(Nociceptive):躯体性/内脏性(Somatic/Visceral)混合性疼痛 癌痛 弥散性疼痛 背部手术失败综合征 轴性躯干性疼痛 骨质疏松症 蛛网膜炎 内脏性疼痛 头部/颈部疼痛 提高吗啡的治疗效果 降低副反应 增加独立生活能力 减少镇痛药物的服用剂量 改善生活质量 ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal 口服 :胃肠外 :硬膜外 :鞘内 300 :100 :10 :1 必要的辅助检查:血常规,凝血功能,X线,CT,MRI等 疼痛,心理,功能评估 病人教育:合理的期望值 对治疗的了解和配合 测试方法:连续蛛网膜下腔给药Continuous intrathecal 连续硬膜外给药Continuous epidural 单剂蛛网膜下腔Single Shot Intrathecal 间歇性蛛网膜下腔/硬膜外Intermittent Bolus Trialing (Intrathecal and Epidural)所需物品所需物品 35-4035-40C C温箱温箱 35-4035-40C C无菌生理盐水无菌生理盐水 无菌温度计无菌温度计 无菌不锈钢药碗无菌不锈钢药碗 CAPCAP及及RefillRefill组件组件 术前先将泵置于术前先将泵置于35-4035-40C C温箱中以保证温箱中以保证泵能正常泵能正常工作工作 以程控仪检测泵的初始状态和校准常数 输入“泵清洗”程序,打开无菌包装 取下导管接口上的盖子,观察有无液滴或气泡 冲洗导管检测口 清洗程序结束后抽出贮药器内原有液体,然后注入药物(整个过程保持在35-40C)将泵置于35-40C无菌生理盐水中保温待用v定期进行药物再注v最大的再注间期取决于 药物的稳定性 药物剂量和浓度 流速