《成人液体疗法》PPT课件

液体疗法 Fluid Therapy,教学课件,Company Logo,Contents,Company Logo,概述,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能。,Company Logo,体液组成和分布,Company Logo,体液组成,Company Logo,体液的电解质组成,(1)细胞外液：Na+、Cl、HCO3为主，其中Na+占外液阳离子总量90以上。 细胞内液：以K + 、Mg2+ 、HPO42- 和蛋白质等离子为主， K + 处于离解状态。 新生儿生后数天内血K + 、 Cl 偏高，血Na+、 Ca2+、 HCO3- 偏低。,Company Logo,体液平衡,Company Logo,水的代谢,人体内的体液通过四种途径排出体外。 1、肾排尿：一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL尿能排出1g固体废物。 2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。 3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。,Company Logo,水的代谢,4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的35倍。 以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约20002500mL。这些水份主要来自饮水10001500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约200400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。,Company Logo,体液失衡,Company Logo,脱水,When a person loses more than 10% of their body fluids they can die.,Company Logo,脱水的判断（程度）,Company Logo,脱水,Company Logo,脱水,眼窝凹陷，精神萎靡,Company Logo,脱水,等渗性脱水：水和电解质成比例丢失。 血 Na+在130-150 mmol/L之间。 常由呕吐、腹泻、胃肠引流、短时期饥饿所致。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,Company Logo,脱水,低渗性脱水：电解质损量失比水多。 血Na130mmol/L。 多见于严重或长期腹泻;补充非电解质溶液过多;大量利尿后;营养不良并腹泻。,Company Logo,脱水,高渗性脱水：电解质损失量比水少。 血Na150mmol/L。 多见于病程较短的呕吐、腹泻伴高热者;钠盐摄入过多;钠排泄过少;损失水分过多;使用大量脱水剂。,Company Logo,脱水的判断（性质）,Company Logo,低钾血症,病因 1.摄入不足 2.丢失过多（消化液丢失、利尿从肾 脏丢失） 3.其他途径（烧伤、透析治疗不当） 4.钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹） 临床表现为精神萎靡四肢肌乏力，肌张力腱反射减弱或消失，严重迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹。心率，心律失常；心肌纤维变性，局限性坏死-心肌收缩乏力，心音低钝。,Company Logo,代谢性酸中毒,1. 体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失） 2. 酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰酮体生成增多；缺氧乳酸堆积；脱水酸性代谢产物储留） 3. 摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、水杨酸等）,Company Logo,代谢性酸中毒,分度：根据血浆CO2CP分为 轻度 1318mmol/L(30-40VOL%) 中度 913mmol/L (20-30VOL%) 重度 9mmol/L (20VOL%) 临床表现 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 呼吸深快，呼出气有酮味 心血管：周围血管扩张，口唇樱桃红色或发绀；心肌收缩无力 神经系统:抑制作用，精神萎靡，嗜睡、昏迷,Company Logo,代谢性碱中毒,代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。 代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。,Company Logo,液体疗法,Company Logo,常用的溶液,非电解质溶液：5%和10%葡萄糖(G.S)。 用于补充水分，供给能量； 电解质溶液 0.9%氯化钠溶液(生理盐水N.S)：等渗 Na+154mmol/L,与血浆相近 CL-154mmol/L,比血浆高1/3 不含HCO3-，主要用于补充电解质， 纠正体液低渗状态。 氯化钾：10%或15%,用于补钾,Company Logo,常用的溶液,碱性溶液 碳酸氢钠 ：1.4% 等渗 1/6M 5% 高渗 乳酸钠: 1.87% 等渗 1/6M 11.2% 高渗 纠正酸中毒首选碳酸氢钠 口服补液盐（ORS）,Company Logo,常用的溶液,WHO推荐 口服补液盐的配方 成分 含量 (克) NaCl 3.5 NaHCO3 2.5 KCl 1.5 Glucose 20 Water 1000ml 此配方为 2/3 张， 含钾浓度为 0.15%.,Company Logo,常用的混合溶液,Company Logo,输液目的,静脉给药 补充液体、营养（晶体/胶体） 纠正/维持电解质/酸碱平衡 保持静脉通道,Company Logo,制定补液计划,三补：补充累积损失量 补充继续损失量 补充生理需要量 三定：补液总量 补液种类 补液速度 总的原则： 先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,Company Logo,制定补液计划,补多少？ 估计病人入院前可能丢失水的累积量； 估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补35mL液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等； 每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。,Company Logo,制定补液计划,2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；补充热量常用：10%葡萄糖盐水；碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。 3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。,Company Logo,制定补液计划,4、补多少？包括三部分：已丧失量，继续丧失量，当时生理需要量。已丧失量宜在2-3日内补给，第一天补1/2，第二、三天各补余下的1/2的一半，继续丧失量和当日生理量应在当天补给。,Company Logo,补液原则,1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。,Company Logo,补液原则,2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。,Company Logo,补液原则,3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。 4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。,Company Logo,补液方法,高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。 低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。 等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。,Company Logo,补液方法,高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。 低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。,Company Logo,补液方法,原则 见尿补钾或来诊前6小时曾排过尿 浓度0.3% 一日总量不少于68小时输完（0.3mmol/kg/h) 不可静脉推注 补钾量 轻度低钾血症：200-300 mg/kg.d 2-3ml/kg.d 10% 严重低钾血症：300-450mg/kg.d 3-4.5ml/kg.d 10% KCl 轻症患者可口服补钾 钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾，静脉补钾需4-6天。,Company Logo,补液方法,代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）体重（kg）0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。,Company Logo,补液方法,代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；重度代谢性碱中毒需用酸性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。,Company Logo,安全补液的监护指标,1、中心静脉压(CVP)：正常为510cm水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10min内静脉注入生理盐水250mL，若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变，而CVP升高，为心功能不全。） 2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。 3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。 4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。 5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。,