江苏省医院感染管理质量评价标准

附件：江苏省医院感染管理质量评价标准（暂 行） 江 苏 省 卫 生 厅二八年二月项目基本要求评价细则标准分考评方法扣分标准1.组织管理（4分）1-1感染管理三级组织健全并履行职责感染管理委员会定期讨论医院感染相关问题，医院感染管理工作纳入全院医疗质量管理及考核范围。1查看资料考核主任或副主任委员主任及副主任委员对会议内容知晓情况完全不了解扣1分，部分不了解扣0.5分。实际床位100张的医院设立独立的感染管理科，直属院长或主要分管院长领导，每250张床位配备1名专职人员，三级医院须配备临床医师或微生物学专业人员。2查看专职人员数量专职人员数量不合要求扣1分；感染管理科隶属其他职能处室扣1分；发现该项造假扣4分并通报批评。临床感染管理小组负责科室感染管理相关工作。1抽查1-2个病区无管理小组扣1分 2.建筑布局、设施设备和流程（8分）2-1医院各部门，特别是重点部门的建筑布局、设施设备和工作流程符合医院感染控制的要求 （1）手术室的布局合理,洁污区分明确；有净化系统或动态空气消毒；（2）中心消毒供应室的三区划分清楚,布局合理；物流由污到洁，无交叉逆行；（3）ICU通风良好；床单位使用面积不少于9.5M2；（4）儿科新生儿室床单位面积不少于3M2，监护室（区）不少于6M2；（5）消毒内镜中心（室）有独立的内镜清洗消毒室，通风良好；（消毒内镜包括胃镜、肠镜、纤维支气管镜、喉镜等）（6）感染性疾病科病房和门诊布局与设备符合要求；（7）血液透析室布局合理；复用室符合要求；（8）手术相关科室建筑布局与设备符合要求。6每次抽查12个重点部门不合要求，每项酌情扣1-4分。2-2医院改建、扩建与新建设施通过医院感染管理委员会审核医院的改建、扩建和新建方案有医院感染管理委员会的审核意见。2查看资料过去一年医院的改建、扩建和新建方案，没有审核扣2分；仅部分项目有审核扣1分3.全员专业培训（14分）3-1专职人员参加省级或国家级医院感染岗位培训,每年接受相关专业培训 所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；每年市级以上专业培训不少于16学时；每3年至少有一次省级以上的培训或学术交流活动；考核专职人员相关知识掌握情况。5查看培训证明材料并现场考核无岗位证书,每人扣1分;培训学时不足每人扣0.5分;考核成绩70%合格不扣分,每下降10%扣1分每提高10%加1分3-2新职工了解医院感染基本知识 新职工（含进修实习生）上岗培训不少于3学时；对新职工抽考培训相关知识。3现场考核考核成绩70%合格不扣分,每下降10%扣1分，每提高10%加1分（本年度无新职工，则查前一年）3-3在职人员掌握医院感染相关知识开展各种形式医院感染相关知识和技能培训每年不少于4次；考核各级各类人员相关知识。6现场考核考核成绩70%合格不扣分, 每下降10%扣1分每提高10%加1分4.消毒灭菌管理（20分）4-1消毒剂和消毒器械管理符合相关法规、规范消毒剂和消毒器械的使用（如消毒对象、使用浓度、作用时间等）符合要求；医院能现场出示使用中消毒剂和消毒器械的卫生许可等相关证件。3在门诊、病房或重点科室抽查2处消毒剂和消毒器械实际使用情况消毒剂和消毒器械使用不符合批件要求酌情扣0.5-2分；无法出示批件扣2分4-2执行国家消毒技术规范所有无菌包器械清洗质量、包装质量及消毒灭菌质量符合相关要求；进入人体无菌组织的器械必须灭菌；接触皮肤与黏膜的器械必须消毒；消毒灭菌方法选择合理；血液透析机、透析器消毒灭菌符合相关规范；8现场查看供应室及重点科室（如手术室、口腔科、ICU等）无菌包内器械无菌包质量不合格，扣1分/包（如器械有锈渍、血迹；包布有破损或污渍；包装有错误等）；灭菌方法选择错误，扣1分/种（如缝针、缝线等采用戊二醛浸泡；粉剂、油剂采用压力蒸汽灭菌等）;血液透析机、透析器消毒灭菌不符合相关规范扣1分；4-3口腔科、内镜及其配件的消毒灭菌符合要求内镜数量和诊疗人数应相匹配以保证消毒灭菌时间；消毒内镜（含胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜、阴道镜等）一用一消毒；灭菌内镜（含腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等）须一用一灭菌；接触破损粘膜或血液的内镜附件包括活检钳、细胞刷、切开刀等一用一灭菌；口腔诊疗器械消毒灭菌符合要求；口腔诊疗器械、内镜及配件消毒灭菌前清洗及多酶浸泡；结构复杂、多缝隙器械加超声清洗。6现场检查 采用2%戊二醛浸泡，胃镜、肠镜诊疗人数3人/小时/根扣3分；支气管镜2人/小时/根扣3分；统计酶用量，不符扣1分；灭菌内镜（腹腔镜等）采用灭菌方法，灭菌时间不符合者，扣2分检查口腔科手机数量与诊疗人数应相匹配情况，不匹配扣1分；4-4一次性使用医疗用品管理一次性使用医疗用品购进、储存、使用及用后管理符合相关法规要求。1抽查1-2个重点部门的1-2种用品资质、储存及用后等情况不合格者，每种扣0.5分4-5消毒灭菌记录与质量持续改进对消毒灭菌、监测过程及发现的问题有及时记录和改进措施；消毒灭菌不合格者不得发放，已发放的及时召回。2现场检查手术室和中心消毒供应室没有记录和质量改进分析，每一处扣1分；不合格者未及时召回扣1分5医院感染暴发流行（3分）及时发现、确认、报告和控制医院感染暴发流行有医院感染暴发流行的报告制度和控制程序；通过医院感染监测资料或其他途径如微生物登记资料，发现医院发生的医院感染暴发，调查、确认及控制措施完成后，进行分析与总结，有书面材料可查；及时向卫生行政部门报告情况。3抽查医生、护士、微生物检验人员各1 人对感染暴发定义的认知程度医务人员无认知，每位扣0.5分；查看报告和控制制度，无制度扣0.5分；发生爆发未向有关部门报告者扣0.5分；6.医院感染监测（16分）6-1病例监测：以前瞻性调查方法开展全面综合性监测;或在上述监测方法开展2年以上后改为目标性监测现患率调查以前瞻性方法开展全面综合性监测覆盖所有病区，监测数据准确，漏报率20；或者开展目标性监测现患率调查的医院，目标性监测不少于1年,同时每年开展现患率调查不少于1次。5查看过去一年监测资料未开展病例监测扣5分；仅有回顾性调查扣2分；漏报率20，扣2分;无2年以上有效的全院性监测的基线开展（2）扣2分；仅做目标性监测而年度无现患率监测扣1分6-2 消毒灭菌效果监测符合要求6-2-1灭菌器效果监测所有使用压力蒸气灭菌、环氧乙烷、过氧化氢等离子体等灭菌器的科室，须按照相关规范开展各项监测，监测方法正确；预真空压力灭菌器每日进行B-D测试；无菌包外粘贴化学指示胶带，高危险性包内有化学指示卡。3现场检查1-2处压力灭菌器和其他灭菌器每处缺一项扣0.5分；方法不正确扣0.5分6-2-2 紫外线辐照强度监测紫外线灯使用与监测符合相关要求。0.5现场检查1-2处紫外线强度监测登记监测少于2次/年扣0.5分6-2-3消毒剂消毒效果监测按照规定监测消毒剂浓度并记录。0.5查看内镜室消毒剂浓度监测情况无监测记录扣0.5分；现场测试，有监测记录但实际使用浓度不符合扣0.5分使用中的消毒剂每季度、灭菌剂每月进行生物监测，监测方法正确。2现场检查重点科室未开展监测或无记录扣2分；有记录但方法不正确扣1分6-2-4 生物指示物所有生物指示物获得卫生许可证件并在有效期内使用。1现场检查重点科室在用的生物指示物无证件扣1分，过期扣0.5分6-3环境卫生学监测取消日常环境卫生学监测；不定期开展重点部门（如ICU、手术室、产房、烧伤病房等）环境卫生学监测；当医院感染爆发怀疑与环境相关时，进行环境卫生学监测；建议加强洁净设施的使用维护与监测。1现场查看爆发记录并现场了解采样方法不正确扣0.5分；已开展洁净设施的使用维护与监测的加1分6-4透析液及透析用水监测每月对透析液及透析用水进行微生物监测，如结果超标,应增加采样点并分析原因。1现场查看监测记录,了解采样方法无记录或方法不正确扣0.5分6-5医院感染监测资料的总结、分析与反馈 感染管理科定期（3-6个月）对医院感染监测结果进行分析与总结，向医院感染管理委员会报告,并向临床及有关部门反馈。2查看监测总结报告没有总结和反馈，扣3分；过去一年仅有1份监测总结报告，扣1分；没有反馈扣1分,反馈面很窄如仅限于委员会主任，扣0.5分 7.手卫生（7分） 7-1洗手设施与用品配备满足实际需要采用非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式等）；数量合适，安装的位置方便使用；配备皂液，定期清洁皂液容器；配备手消毒剂；建议使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾，或烘手器。4现场查看2-4个重点部门水龙头：2分。不合格者每部门扣0.5分；手消毒剂：2分。没有按要求配置手消毒剂，每个部门扣0.25分（ICU每床1个）；用量不符扣1分；固体肥皂潮湿，皂盒不清洁扣0.25分/处；全院水龙头、皂液和干手方法等均符合要求加2分；7-2手卫生规范执行良好医务人员直接接触病人前后正确洗手或手消毒；医务人员正确戴手套；感染管理科对各科室洗手依从性有督查和改进记录。3现场查看1-2科室工作人员洗手及戴手套情况每1人次未按规范洗手或不脱手套护理多位病人扣0.5分；无监督记录扣1分8.隔离与防护（15分）8-1隔离工作符合感染控制要求 （1）ICU等感染多发部门有多重耐药菌如MRSA、全耐药鲍曼不动杆菌的隔离制度和措施：隔离标识清楚，配备和正确使用隔离用品，包括手套、口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩或防护面罩等；制定并实施保护性隔离措施；（2）重点部门如血液科、肿瘤科和ICU等有保护性隔离措施制度，如器官移植病人、中性粒细胞减少症的处置。4现场查看1-2个部门不符合者，每项酌情扣0.5-1分8-2重要感染的职业暴露有防护措施并落实；对重点部门或人群提供免费预防接种如乙肝疫苗等；制订并培训医务人员熟悉接触血液或体液的“标准预防措施”；制订并培训医务人员掌握呼吸道传染病预防中“个人防护用品”如眼罩、口罩、手套、隔离衣的正确用法；按照相关规定配备防护用品；各部门及各类人员正确使用防护用品。4查看接种记录未提供接种记录扣1分；抽查医生、护士和工人各1位工作中常用的防护内容，并会正确使用防护用品，无法回答,不会使用每人扣0.5-1分；查看口腔科、血液透析、内镜室防护用品及设施；缺1项扣0.5分；8-3有医务人员利器伤、HIV、HBV/HCV等职业暴露报告及处理制度有对医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV等职业暴露的报告、防护制度及处理记录，包括暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追踪记录。4查看资料及相关记录无制度扣4分，有制度但未执行扣3分；没有登记和追踪的扣2分；只有登记但无定期追踪的扣1分；8-4有职业损害的原因分析及改进防范措施每年对职业损害原因进行分析并有改进措施。1查看记录并抽查被登记人员已有损害但无原因分析与改进措施，扣1分8-5 医疗废物管理符合相关法规医疗废物分类收集及包装物符合有关规定；微生物室细菌培养物就地先行消毒处理；密闭运送医疗废物，交接有登记并保存；医疗废物暂存地符合要求，便于清洁消毒。2抽查2个部门发现有一处不合要求，扣0.25分9.合理使用抗菌药物（5分）9-1制定并落实分级管理制度; 定期检查使用情况并反馈医院各管理部门按照江苏省抗菌药物临床应用管理规范履行职责；医院有抗感染药物管理组织；感染管理科主任为药事委员会成员；有分级管理制度并落实,各级医生有明确处方权限；对住院病人进行抗菌药物使用及围术期用药调查,调查数据有总结分析和反馈。1随机抽过去1周内使用“限制”或“特殊”类药物的住院病历5份，核查药剂科或医务科对各级医生处方权限分级管理情况不符合扣0.25分/例；无调查扣0.5分;有调查无反馈扣0.25分9-2制定并落实围术期预防应用制度有各类手术具体的预防选药种类，用药应在切皮前30分钟或麻醉诱导期开始，术后原则上不用，需使用者，最长应少于72小时；各科室应有详细的围术期抗菌药物预防应用制度。2抽取1-2个科室类手术术后时间超过4天的3份病历用药不符合规范，每例每项扣0.25分没有围术期用药制度扣0.5分;9-3病原学检测符合要求 应用“限制”及“特殊”使用类药物前，应先进行细菌或真菌培养和药敏试验；医院感染病原学送检率大于80%。1抽查病例住院病历没有送检扣0.25分/例9-4耐药性监测及资料总结 开展对特殊耐药菌菌株(如MRSA、VRE等)的重点监测；对常见感染部位病原学与耐药性监测资料定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。1查看资料未开展重点监测扣0.5分；无汇总资料,，未公布每项扣0.5分10.重点感染部位的预防与控制（8分）呼吸道感染预防与控制主要措施符合要求人工气道患者应采用床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；吸痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒，呼吸机管道，每周更换12次，如有明显分泌物污染则及时更换；对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。8现场查看每项按照不符合程度酌情扣0.5-1分 手术部位感染预防与控制主要措施符合要求对于择期手术病人，如无反指征，术前应洗澡，并使用抗菌皂；避免不必要的术前备皮，若必须备皮，提倡手术当天备皮，并使用不损伤皮肤的脱毛方法；择期手术患者，术前住院日应少于3天。8现场了解病人并查看病历不符合要求扣0.5分/例泌尿系统感染预防与控制主要措施符合要求对留置导尿管者应遵循：正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统；不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染；集尿袋低于膀胱水平，不接触地面；保持会阴部清洁干燥。8现场查看病人置管情况一项不符合则扣0.5分血管相关感染预防与控制主要措施符合要求开展有关血管内置管的使用、维护及感染的预防与控制培训；保持插管部位清洁，有污染时，及时更换覆贴；血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换；开展导管相关感染的监测、分析与反馈。8询问医生或护士，了解其知识掌握情况医务人员不能回答者扣0.5分/人；现场查看病人置管情况，不符合则扣0.5分/例；开展监测加1分备注：1、重点感染部位的预防与控制每个部分8分，共4项内容，每次检查一个部位的预防与控制。2、每一栏标准分扣完即止。发现弄虚作假倒扣分，部分“细则条款”和“建议内容”采用加分形式。