垂体瘤的相关知识及围手术期的护理-神外

垂体瘤的相关知识及围手术期的护理,主讲人：孙艳华,一、垂体瘤的名称及分类,(一）垂体瘤的名称：垂体瘤完整的说法应称为垂体腺瘤，在神经外科领域 被归为鞍区肿瘤，从肿瘤的性质上说属于内分泌肿瘤。该肿瘤的生物学行为为良性。相当常见，约10万人口中即有一例，近年来有增多的趋势，特别是育龄妇女。北京市神经外科研究所报告脑垂体瘤占颅内肿瘤的12.2%。而尸检证实人群有11%的人患有隐性（或亚临床）垂体腺瘤。因此垂体腺瘤是不容忽视的疾病。尽早发现，尽早诊断，尽早考虑、实施处理策略是至观重要的。,关于脑垂体:脑垂体位于颅底蝶鞍的垂体窝内，由垂体柄与下丘脑相连，其大小为长1.2厘米，宽0.8厘米，高0.6厘米，重约0.5克，女性稍大于男性，妊娠期更为明显。脑垂体为重要的内分泌器官。可分为前、后两叶。前叶为腺垂体，可分泌多种激素：如促肾上腺皮质激素(ACTH),生长激素(GH),泌乳素（PRL），促甲状腺素（）等。垂体后叶为神经垂体,后叶无分泌激素功能，仅储存下丘脑中视上核及视旁核神经细胞核团所分泌的抗利尿激素及缩宫素。 肿瘤可以包裹脑垂体，也可以从垂体内生长出来，挤压脑垂体，导致脑功能的异常。,关于脑垂体:脑垂体位于颅底蝶鞍的垂体窝内，由垂体柄与下丘脑相连，其大小为长1.2厘米，宽0.8厘米，高0.6厘米，重约0.5克，女性稍大于男性，妊娠期更为明显。脑垂体为重要的内分泌器官。可分为前、后两叶。前叶为腺垂体，可分泌多种激素：如促肾上腺皮质激素(ACTH),生长激素(GH),泌乳素（PRL），促甲状腺素（）等。垂体后叶为神经垂体,后叶无分泌激素功能，仅储存下丘脑中视上核及视旁核神经细胞核团所分泌的抗利尿激素及缩宫素。 肿瘤可以包裹脑垂体，也可以从垂体内生长出来，挤压脑垂体，导致脑功能的异常。,（二）分类,按肿瘤的大小分类,根据内分泌学分类,）无分泌功能腺瘤：（） ）有分泌功能腺瘤：（）,二、垂体瘤临床表现,一）内分泌功能紊乱表现：,（一）、PRL腺瘤临床表现 1、女性泌乳素腺瘤:多见于20-30岁女性，典型表现为闭经-溢乳-不孕三联征，此外尚有性欲减退、肥胖等。 2、男性泌乳素腺瘤：主要症状为性欲减退、阳萎或不能生育、乳腺增生、胡须稀少、早期症状不明显，往往发展为大腺瘤。 3、PRL200ug/L有诊断价值。,一）内分泌功能紊乱表现：,（二）GH腺瘤临床表现： 1、青春期前表现为巨人症和肢端肥大症、而在青春期之后则只表现为肢端肥大症，如面容改变：额头变大、下颌突出、鼻大唇厚、手指变粗，说话声音嘶哑、女性病人外貌似男性、因组织增生可引起多处疼痛，有的病人饭量增多、皮肤粗糙、色素陈 着、毛发增多，手指麻木等。 2、GH腺瘤患者尚可伴有其他内分泌代谢紊乱，如性腺功能、甲状腺功能、肾上腺功能障碍等。 3、GH10ug/L有诊断价值。,一）内分泌功能紊乱表现：,（三）、ACTH腺瘤临床表现： 1、多见于青壮年女性。 2、患者呈向心性肥胖，呈“满月脸”、“水牛背”，腹部、大腿部皮肤有紫纹，有的病人合并有高血压、糖尿病。 3、ACTH患者约50%有ACTH增高。 (四）TSH腺瘤：临床少见。,一）内分泌功能紊乱表现：,(五）无功能腺瘤:此型肿瘤生长较缓慢，且不产生内分泌亢进症状，因此确诊时往往肿瘤已较大，压迫及侵犯垂体已较严重，产生垂体功能减退症状。,二）垂体瘤引起的神经功能障碍：,（一）、头痛:约2/3无分泌性垂体瘤病人可有头痛，但不太严重。早期头痛是由于肿瘤向上生长牵拉由三叉神经第一支支配的鞍隔所引起。头痛位于双颞部、前额、鼻根部、或眼球后部，呈间歇性发作。肿瘤穿破鞍隔后头痛可减轻或消失。晚期头痛可由肿瘤增大影响颅底硬膜、动脉环、大血管、大静脉窦等痛觉敏感组织所引起。,二）垂体瘤引起的神经功能障碍：,（二）、视神经受压症状：垂体瘤向上方生长可将鞍隔顶高或突破鞍隔向上压迫视神经交叉而产生视力视野改变等。单眼或双眼看东西看不清，容易撞门框，开车爱刮人等，只能看到正面、侧面看不到。晚期可出现视力减退甚至失明。,二）垂体瘤引起的神经功能障碍：,（三）、临近结构受压表现： 1、肿瘤向外侧发展压迫或侵入海绵窦可导致展神经或动眼神经功能障碍。 2、肿瘤向鞍上生长，压迫垂体柄或下丘脑可致多尿或产生尿崩。 3、晚期如果肿瘤向后上生长阻塞第三脑室前部和室间孔，则出现头痛、呕吐等颅内压增高症状。,三、诊断：,三、诊断：,（一）、内分泌检查:应用内分泌反射免疫超微量法直接测定脑垂体各种激素。但由于各种垂体激素分泌呈脉冲样释放并受昼夜节律变化及内外环境因素影响，因此在同一天内所测数值可有较大的波动，在一天内多次测定并取平均值较为可靠。,三、诊断：,(二）、放射学检查：1、X线检查：了解是否有蝶鞍扩大，双鞍底或蝶鞍的破坏来诊断。 2、第三代CT 已能显示直径5MM以上的微腺瘤。3、MRI 是目前诊断垂体瘤的首要方式。对大腺瘤可清楚显示其向鞍上及鞍外生长情况。增强动态扫描来显示微腺瘤。肿瘤可呈分叶状,MRI可显示肿瘤与海绵窦、筛小房、蝶窦、额叶的关系，对手术入路的选择有较大的帮助。,四、治疗方法：,四、治疗方法：,（一）药物治疗:适用于PRL微腺瘤 、TSH微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤术后的病人。1、溴隐亭。2、诺果亭 3、培高利特。 (二）、放射治疗：放射治疗适用术后肿瘤残留的病人或不愿意手术的ACTH或GH病人而高龄患者、身体情况差者可选药物治疗或放射治疗。与视神经关系不太密切、直径小于3厘米的腺瘤可考虑伽马刀治疗。,四、治疗方法：,（三）手术治疗： 1、经颅入路 ： 手术指征: 肿瘤向鞍上生长呈哑铃状； 肿瘤长入第三脑室，伴有脑积水及颅内压增高者； 肿瘤向鞍外生长至颅前、中、或后窝者； 有鼻炎或副鼻窦炎且蝶窦气化不良不适合经蝶手术者。； 肿瘤出血伴颅内出血或蛛网膜下腔出血者。死亡率在2%-5%。术后视力视野恢复率78%，视力改善83%，视野改善为为67%。,2、经蝶手术 ：,手术指征： 垂体微腺瘤； 垂体腺瘤向鞍上 扩展但不成哑铃状，未向鞍旁浸润，肿瘤质地松软者； 垂体瘤向蝶窦内生长者； 垂体瘤伴有脑脊液鼻漏者； 垂体瘤卒中不伴有颅内血肿或蛛网膜下腔出血者；视交叉前置型垂体瘤 ； 年老体弱，不能耐受开颅手术者。,2、经蝶手术 ：,手术禁忌症： 1、巨型或大型垂体瘤向侧方、额底生长或肿瘤呈哑铃型者。 2、垂体瘤向鞍上扩展、影像学提示肿瘤质地坚硬者。 3、蝶窦气化不良者。 4、鼻腔或副鼻窦有炎症者。 经蝶手术的死亡率为0%-2%。,五、围手术期护理,（一）术前护理：,1、加强心理护理，使患者树立战胜疾病的信心，评估患者焦虑恐惧程度。 2、合理安排膳食加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。 3、进行有关的术前检查:内分泌学检查，包括生长激素、泌乳素、促肾上腺皮质激素的测定，视力、视野、眼底检查，常规CT及MRI检查。 4、术前准备：前三天用口洁素漱口4-6次/天，氯霉素眼药水3-4次/天滴鼻，术前一天剃鼻毛，切勿损伤鼻腔粘膜，鼻炎或副鼻窦炎须待炎症控制后方可行手术。指导患者练习张口呼吸。术前晚应保证充足睡眠。 5、术前12小时禁食水，必要时清洁灌肠，术前按医嘱给药。,（二）、术后护理,1、体位：术后按全麻卧位，头偏一侧，防窒息。全麻清醒6小时后给予头部抬高15度卧位，以利于颅内静脉回流、预防脑水肿。 2、观察视力和生命体征:垂体生长在脑的中央部位其上有视神经，后上为视丘下部，在后为脑干。该部位与其他部位手术一样，术后24小时内最可能出现的是瘤床出血而出现局部压迫，直接影响视力和意识障碍。所以在观察生命体征的同时，定时检查患者视力情况，为病情观察的重要指标之一。此外鼻腔填塞且有血性分泌物从后鼻道渗入咽后壁，所以要鼓励和指导患者用口呼吸，随时吐出口腔分泌物。 3.鼻腔护理：鼻粘膜毛细血管丰富，术毕鼻腔用凡士林纱条填塞，若鼻孔外纱布被血性液体浸湿，应及时更换敷料。如果鼻腔渗血不断，应重新填塞。术后第二天即可拔除凡士林纱条。,4.术后常见并发症护理：,1)尿崩症：由于手术对垂体后叶及垂体柄的影响，术后尿崩发生率高，应检测每小时尿量，尿量持续300ml/h且进行性增多或总量达4000ml/d并伴脱水征象者，如皮肤粘膜干燥、弹性降低、自觉烦渴多饮等，可诊断为尿崩症。严格记录每小时尿量，配合医生进行血生化指标检测，遵医嘱给予垂体后叶素皮下注射，顽固性尿崩症患者经口服弥凝片。同时鼓励患者多吃含钾、钠的食物，如咸菜、橙汁、香蕉等，必要时给予10%氯化钠注射液静脉滴注或口服补液盐。,4.术后常见并发症护理：,2)脑脊液鼻漏：由于手术中损伤鞍隔，脑脊液鼻漏常发生于术后3d-7d，尤其是术后3d拔出填塞纱条后，可见清亮的脑脊液流出，应绝对卧床3d-5d，抬高头部，半卧位，腰穿置管引流脑脊液，均可降低颅内压，禁止抠鼻、用力咳嗽、屏气，保持大便通畅，加强床边巡视，耐心回答患者疑问多与患者沟通，使其情绪稳定。,4.术后常见并发症护理：,3）高热：垂体瘤切除时下丘脑功能受损，引起体温调节功能障碍而至高热。术后应严密观察热型及持续时间，区别中枢高热与肺部、泌尿系统感染所致高热。发热时患者慎用冬眠药物，以防引起意识障碍。可给予头枕冰枕、持续体温监测。,4.术后常见并发症护理：,4）视力视野障碍：术后多数患者视力障碍症状得以改善，但少数患者视力反而恶化，如不及时处理，则难以恢复。护理时应注意患者术后回病房时的视力情况，在不同的距离让患者辨认指数，并把检查的结果做好记录，根据检查结果，做好患者的心理安慰及解释工作，消除恐惧心理，增加患者战胜疾病的信心，同时，做好患者的生活护理，将物品放置在患者视力好的一侧，并详细告知患者，以方便其拿取，防止碰伤，患者起床活动时，应有人陪伴，防止患者跌倒。,六、愈后及复发,垂体瘤的术后及疗效的标准评定可分为五级,治愈：术后激素水平恢复正常。 好转：激素水平下降至手术前的50%以上，仍高于正常水平。 无效：激素水平下降不及50%或没有下降。 无变化：术后垂体功能与术前相同。 恶化：术后垂体前叶功能较手术前严重。,至于是否能够恢复生育能力，主要看术后的PRL水平及月经是否来潮。其中微腺瘤PRL恢复正常率；77%月经恢复率71.5%怀孕率达55.6%。,复发,任何肿瘤都有可能复发，只是良性的相对时间长。 垂体瘤在彻底切除的前提下，一般10-20年甚至更长。 中年人一次手术就够了，年轻人还可以二次手术。,THANK YOU,