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心内科 2017-6,护理查房,入院诊断,心房颤动 慢性心力衰竭 心功能III级 药物和药剂有害效应华法林过量 消化道出血 急性失血性贫血 慢性肾功能不全 痛风 萎缩性胃炎.,心房颤动 慢性心力衰竭 心功能III级 慢性肾功能不全 痛风 贫血：肾性贫血 慢性胃炎.,目前诊断,简要病情,患者因心悸10余年，气促、浮肿20余天于2017-06-02 11：00步入病房，20天前出现双下肢浮肿，轻度活动胸闷气短，有时无诱因下出现胸痛，位于胸骨下段之后，每次约半小时至一小时不等，呈隐痛，程度较轻。伴轻度头晕，无黑朦、晕厥。无恶心呕吐，有黑便。入院时T：36.7 P：90次/分 R：20次/分 BP：97/61mmHg，轻度贫血貌，全腹软，中上腹轻度压痛，无反跳痛，双下肢轻度浮肿。跌倒风险评分为45分，属于低危风险，与防范措施。2016年胃镜示：胃窦炎，有肾功能不全、痛风1年，无药物过敏史,简要病情,6-2 危急值凝血时间延长，与维生素K1拮抗，兰索拉唑护胃 6-3 予维生素K1拮抗。 6-4 血常规示血红蛋白低,予红细胞悬液2u静滴，洛塞克微泵 6-7 血常规示血红蛋白低，予红细胞悬液2u静滴 6-9 患者诉昨夜解稀便4次，予米雅调理肠道后好转，右膝关节疼痛。 6-9 19：00患者右膝关节红肿热痛明显，予扶他林、曲马多治疗。,简要病情,6-10 患者左腕关节疼痛，静滴SB. 6-12 13:00 T：38.2，予冰块物理降温。 6-14 胃镜：萎缩性胃炎伴胆汁返流。 6-15 患者右膝关节症状改善，左腕未见明显好转 6-18 患者诉活动后胸闷，与托拉塞米治疗，中班时左腕关节疼痛明显，予杜冷丁治疗 6-19 患者家属签字同意激素（地塞米松）治疗 6-20 患者左腕关节疼痛好转，浮肿消退。,目前病情,今为患者入院第23天，予出院，患者神清。双下肢水肿消退，轻度活动无气促。右膝、左腕关节红肿热痛缓解。食欲可，大小便正常，睡眠可睡眠一般。 T：36.3 P：78次/分 R：18次/分 BP：95/61mmHg,目前治疗,内护II级 低盐低脂低嘌呤 口服： 复方A-酮酸片 碳酸氢钠片 艾司唑仑片 倍他司汀 速尿 螺内酯 奥美拉唑,辅助检查,辅助检查,血常规,辅助检查,辅助检查,知识缺乏：缺乏华法林药物相关,护理问题(前期),04,护理措施及评价（前期）,心输出量减少 与心功能下降有关 护理措施： 1、保持病室安静，注意保暖，可取半卧位 2、饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、低嘌呤，少量多餐 3、按医嘱给于强心、扩血管药物 4、病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变化等， 以及药物的作用与副作用,效果评价：轻度活动后无气促,护理措施及评价（前期）,体液过多 与肺体循环淤血有关 护理措施： 1、观察患者胸闷气促情况，尿量变化，输液滴速情况 2、严格控制输液的量和速度2030滴/分，防止发生急性肺水肿 3、一般护理：a、体位、半坐位 b、休息； c、饮食：低盐、易消化，多维生素（含钾、含镁）、多纤维素； d:保持大便通畅,效果评价： 双下肢浮肿消退。,护理措施及评价（前期）,电解质紊乱：与利尿、心衰有关 护理措施: 1、鼓励患者少食多餐，保证一日足够的饮食量 2、遵医嘱予以监测电解质变化，及时抽血检验 3、观察尿量情况，及时记录。 4、遵医嘱予以补充钾、钠、氯等。,效果评价： 钾、钠、氯正常,护理措施及评价（前期）,自理能力缺陷 与贫血有关 1、日常生活护理：为病人提供干净整洁舒适的床单位，生活用品至于已取处 2、卧床休息，取舒适体位，起床时应4个半分钟。 3、如有头晕加重及时汇报医生 4、遵医嘱予输注悬浮红细胞,效果评价：患者生活能自理,护理措施及评价（前期）,知识缺乏：缺乏华法林药物相关 护理措施： 1、保持平衡、相对固定的膳食和好的饮食习惯，并牢记少 吃高脂饮食和富含维生素K的食物如：卷心菜、菜花、芦笋、莴苣、绿萝卜、鱼肉，肝等 2、服用华法林期间如若出现齿龈不明原因出血、无诱因鼻出血不止，无外伤情况下皮下淤血、淤斑，黑便，呕血（或呕咖啡色液体）等情况时，请立即就诊， 3、服用华法林期间如要喝其他药物应告知医生自己服用华法林,效果评价：患者了解华法林相关,01,03,体温过高：与炎性反应有关,躯体移动障碍：与疼痛不适有关,护理问题(目前),护理措施及评价（目前）,疼痛：与慢性炎症反应有关 1、嘱患者卧床休息，满足患者生活需要 2、对患者主诉疼痛立即给予反应。 3、遵医嘱给予止痛药 4、帮助患者采取舒适体位,效果评价：患者疼痛缓解,护理措施及评价（目前）,躯体移动障碍：与疼痛不适有关 1、允许患者有足够的时间进行锻炼 2、将患者常用的东西及呼叫器放于患者易拿到的地方 3、鼓励患者在行走时穿合适的鞋，注意防滑，协助患者行走 4、指导患者急性期避免过度活动，保持正确的体位或姿势,效果评价：患者活动能力增加,体温升高:与炎性反应有关 护理措施: 1、每4小时测量一次体温，鼓励患者多饮水 2、卧床休息，限制活动量，及时更换衣服、被服，注意保暖。 3、遵医嘱必要时给予物理降温、温水擦浴等。,护理措施及评价（目前）,效果评价： 6月13日体温恢复正常,自理缺陷:与疼痛有关 护理措施: 1、鼓励患者自理，必要时给予帮助 2、鼓励患者进行淋浴或盆浴 3、给患者提供行走活动知识的指导 4、指导患者加强自我保护的能力,护理措施及评价（目前）,效果评价： 患者能自理,焦虑:与病情反复发作有关 护理措施: 1、认识到患者的焦虑，承认患者的感受，对患者表示理解 2、向患者解释病情，消除焦虑，使患者充分得到消息 3、巡视病房了解患者需要，帮助患者解决问题 4、尽量解答患者提出的疑问,护理措施及评价（目前）,效果评价： 患者理解配合治疗,01,猝死可能与心衰有关,潜在并发症,栓塞可能：与心律失常有关,02,潜在并发症预防,1、病情观察：脑栓塞：神志和精神改变。肺栓塞：突然胸痛气急、发绀。 肢体栓塞：疼痛，肢体变白、发绀。 2、休息与活动：鼓励病人下床活动。 3、严重者应持续心电监护，备好抢救仪器及药物。 4、备好抢救物品及药品。,难点,患者在外院使用药物，我们没有干预到，导致患者延误病情。,THANKYOU,
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