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心的代价,绳紫,预防性抗生素的使用规范,移植手术后使用免疫抑制剂易导致肺部感染的病原体,心脏移植受体感染概况,器官移植受体是否发生临床感染性疾病主要取决于两方面的因素： 机体免疫防御系统的机能状态与其所接触到的致病因子之间的相互关系 常见致病因子： 细菌：30%60% 病毒：20%50% 真菌：14%25% 原虫:5%,心脏移植受体感染概况,一、常见病原体 1、细菌： 革兰氏阴性杆菌e.g大肠杆菌、痢疾杆菌 球菌e.g肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌 机会性致病菌e.g胞内鸟型分枝杆菌 2、病毒： 疱疹病毒e.g巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒 肝炎病毒e.g乙型及丙型肝炎病毒 人类免疫缺陷病毒 其他e.g麻疹病毒,心脏移植受体感染概况,3、真菌： 曲菌、白色念珠菌、新型隐球菌、毛霉菌、组织胞浆菌、皮炎芽生菌 4、寄生虫： 卡氏肺孢子菌、弓形虫,心脏移植受体感染概况,心脏移植受体术后诱发感染的因素： 1、非特异性免疫抑制作用 使用免疫抑制剂： 心脏移植术后要联合使用数种免疫抑制剂，其免疫抑制作用比其他器官移植的作用要强，因此，感染性疾病的发生率在心脏移植术后较高。 病人自身的免疫机能低下 影响T淋巴细胞的各种病原微生物感染 2、创伤性处置 移植术后早期，需要对移植受体采取一系列的检查和治疗措施。这些介入性措施可导致局部皮肤、粘膜损伤，易于引起病原微生物通过表面屏障侵入机体内。,心脏移植受体感染概况,静脉输液与血流动力学监测所施行的心导管术 胸部放置引流导管和起搏电极导管 留置导尿管，易于引起尿路感染 气管内插管施行机械辅助呼吸或气管切开术，使呼吸道黏膜损伤，容易诱发支气管和肺部感染 反复多次施行心内膜心肌活检术，使穿刺部位皮肤及静脉损伤，导致局部感染或全身性感染 3、合并症 糖尿病 粒细胞缺乏症与白细胞减少症 败血症 4、院内感染 5、其他,心脏移植受体感染概况,感染途径： 1、局部表皮组织损伤e.g皮肤、粘膜创伤、灼伤及溃疡 2、输血 3、静脉注射 4、气管内插管、气管切开术、留置导尿管及胸腔导管引流、留置心外膜临时人工心脏起搏器 5、经呼吸道、泌尿道及胃肠道感染 6、创伤性检查 7、心脏移植受体接受了病毒阳性供体的心脏 8、供体心脏在摘取、保存及移植过程中被污染,心脏移植受体感染概况,心脏移植受体在术后不同阶段感染性疾病的发生状况： 1、第一阶段(移植术后第一个月） 大剂量免疫抑制药的应用，使机体免疫防御系统受到明显抑制。 2、第二阶段（移植术后第二至六个月） 在本阶段，免疫抑制作用达到高峰，容易发生致命性感染。 常见病原体有两类：病毒感染，临床常见 （隐伏，使用免疫抑制药激活病毒；机会性病原体感染） 3、第三阶段（移植术后7个月以上） 慢性病毒感染：移植术后初期发生的病毒感染呈进行性加重 与一般人群相似的感染（本无病毒感染，排斥反应少，小剂量免疫抑制剂） 致命性机会性病原体感染（排斥反应多，大剂量免疫抑制剂，病人体内存在免疫调节病毒感染）,心脏移植受体感染概况,心脏移植手术后最常累及的部位： 肺（各种感染性疾病中所占比例最高） 皮肤 胃肠道 心脏 中枢神经系统,肺部感染,发病机制： 1、移植受体长时间存在左心功能不全 肺淤血 支气管与肺泡内液体渗出增多 支气管粘膜纤毛运动减弱 局部抵抗力下降 易于继发肺部感染 2、术前已发生肺部感染 术后免疫机能下降 有些患者需要进行气管插管及胸腔插管 易于使肺部感染加重,肺部感染,致病病原体： 1、细菌性肺炎 流感杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、产气杆菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌 2、病毒性肺炎 CMV最为常见,肺部感染,临床表现： 肺部感染常出现咳嗽、咳痰、发热、乏力或呼吸困难等症状，病变部位叩诊呈浊音或实音，语颤增强或减弱，可听到干、湿性啰音。,肺部感染,诊断方法(临床表现和辅助检查相结合） 有肺部感染的临床症状 血培养：血培养病原体阳性 药物敏感试验（选择有效 抗生素进行抗感染治疗） 胸部X线检查：肺感染 炎症浸润灶（斑片状或絮状） 痰液培养及革兰氏与耐酸染色检查 痰液耐酸染色检查-分枝杆菌 革兰氏染色检查-阴性杆菌、阳性球菌 支气管内抽吸物检查：抽取支气管内的标本进行检查 经皮细针穿刺抽吸检查：适用于病变较小、局部取样 纤维支气管内窥镜检查：该方法比针刺肺活检能够提供更多的细菌，半数分离出的病原体为上呼吸道细菌群。 CT检查：局灶性胸膜或肺部病变 异位心脏移植-显示供体心脏掩盖下的右肺下叶炎性病变,心脏移植术后病原微生物感染,心脏移植受体常见的病毒感染： 疱疹病毒（CMV、HSV、EB） 肝炎病毒 人类免疫缺陷病毒,巨细胞病毒（cytomegalovirus）感染,包膜糖蛋白是CMV最重要的一组免疫原性蛋白质，能够特异性的与人体细胞膜上的两个糖蛋白受体结合，然后CMV包膜与感染的宿主细胞发生融合，包膜破裂，CMV核衣壳进入细胞浆内，脱去衣壳，释放核酸。,巨细胞病毒（cytomegalovirus）感染,致病性与免疫性： 抗体可通过垂直或水平方式进行传播： 1、母婴传播：胎盘、产道、母乳 2、接触传播：口-口、口-手 3、性传播 4、医院性传播：输血、器官移植,巨细胞病毒（cytomegalovirus）感染,致病性与免疫性： CMV感染的不同途径： 1、先天性感染：HCMV是最常见的引起先天性感染的病毒； 出现临床症状，称为巨细胞包涵体病。 2、围生期感染：产道、乳汁 3、出生后感染：原发感染 某些诱因 病毒再 激活 复发感染； 输血 4、免疫缺陷人群感染：免疫抑制患者(器官移植、AIDS、白 血病、淋巴瘤） 高危人群； 常发生全身性感染，HCMV肺炎； AIDS最常见的机会性感染的病原体 之一。,巨细胞病毒（cytomegalovirus）感染,微生物学检查法： 细胞学检查：吉姆萨染色、HE染色 巨大细胞、核 内嗜酸性包涵体 病毒分离：标本接种于人胚肺成纤维细胞，46周后观察 特征性CPE（细胞病变效应） 病毒分离阳性 临床诊断“金标准” 血清学检查:ELISA测血清特异性IgG、IgM、IgA 病毒 核酸检测（PCR等）：特异性及敏感性较高,病毒分离,巨细胞病毒（cytomegalovirus）感染,临床表现： 心脏移植受体发生CMV感染多为全身性，可以累及多个靶器官： 1、（间质性）肺炎：引起咳嗽、咳痰、发热；X线胸片显示 “面纱样”改变；肺纹理粗乱或可见到阴影 2、视网膜炎 3、心肌炎 4、肝炎 5、其他（胰腺炎、胃溃疡）,肺炎(pneumonia),巨细胞病毒（cytomegalovirus）感染,预防： 术前检测病人是否存在CMV隐伏感染，避免输入CMV血清阳性的血液及接受血清阳性供体的心脏。 CMV减毒疫苗 阿昔洛韦 免疫球蛋白i.v. 治疗： 目前，尚无特异性抗CMV的药物。 Ganciclovir(GCV)：延缓及阻断DNA复制、病毒形成 免疫球蛋白i.v. Foscarnet 阻断病毒的DNA多聚酶 氟碘阿糖胞苷（FIAC),人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV),人类免疫缺陷病毒（HIV）是获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）的病原，是逆转录病毒科慢病毒属成员。,人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV),人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV),概述： AIDS病毒作用于人体T及B淋巴细胞，使T淋巴细胞绝对数减少，多克隆B淋巴细胞高度活化，导致免疫功能缺陷，引起各种严重的机会性感染、卡波济肉瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤及未分化型非霍奇金淋巴瘤等。 临床表现： 长期发热、慢性腹泻、消瘦、全身性皮炎、疱疹、全身淋巴结肿大,人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV),传染源： 慢病毒属为完全外源性病毒，只能通过接触来自外源的病毒。 HIV携带者和AIDS患者是HIV感染的传染源。 传播途径： 性传播 血液传播 垂直传播,人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV),微生物学检查法： 检测抗体:酶联免疫（EIA），敏感性98% 检测抗原：ELISA检测衣壳蛋白p24 检测核酸：核酸杂交法、PCR、RT-PCR 病毒分离鉴定:利用外周血淋巴细胞培养HIV 耐药性检测：抗逆转录治疗需依靠耐药性检测以 选择敏感药物； 基因检测，表型检测,人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV),人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV),综上，心脏移植受体感染上AIDS后，由于免疫功能缺陷，可能使移植排斥反应减轻或消失，但可以加重机会性感染，多因严重的感染、败血症等导致病人死亡。,人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV),目前尚无特效的抗AIDS病毒药物，主要为对症治疗，因此要加强预防措施，严格检测输注的血液及血制品，对AIDS血清阳性或滥用毒品者禁止施行心脏移植。,心脏移植术后病原微生物感染,心脏移植受体常见的细菌性感染： 在各种机会性细菌感染中，以下三类最为常见： 诺卡菌病 胞内鸟型分枝杆菌 军团杆菌 克雷白（Klebsiella)杆菌,诺卡菌病（Nocardiosis),本病是由星形诺卡菌（Nocardia asteroides)引起，多通过呼吸道侵入机体，侵袭多个脏器，形成多发性脓肿。 肺部病变（大多数）： 发热、咳嗽；在形成多发性肺脓肿之后咳出脓臭痰，严重者形成肺空洞；X线胸片显示多发性小空洞或呈粟粒播散性小结节阴影 中枢神经系统 多发性脑脓肿、脑膜刺激征、脑占位病变 肾、肝、脾、心脏、肾上腺,诺卡菌病（Nocardiosis),微生物学检查： 痰液、脓液、脑脊液或病灶渗出物涂片检查诺卡菌分枝菌丝 细菌培养星形诺卡菌分枝菌丝，革兰氏染色阳性 （阳性检出率低于30%） 治疗： 磺胺嘧啶混悬剂；甲氧苄氨嘧啶；氨苄西林与红霉素合用；阿米卡星与氨苯磺胺合用 脑脓肿、肺脓肿及时引流 肺部病变肺部分切除,胞内鸟型分枝杆菌(intracellulare mycobacteria),潜伏感染免疫抑制显性感染 病变部位： 肺结核样病变 中枢神经系统 全身病变肺、肝、脾、肾、淋巴结、骨髓、脑、皮肤,胞内鸟型分枝杆菌(intracellulare mycobacteria,临床症状： 发热、头痛、呕吐、恶液质、贫血； 肝脾肿大、皮肤脓肿； 全身淋巴结肿大 肺部炎症及X线胸片片状阴影 尿液、痰液、骨髓及淋巴结中可分离该细菌,胞内鸟型分枝杆菌(intracellulare mycobacteria),治疗： 抗结核药物e.g乙胺丁醇、链霉素、利福平、 异烟肼 氯苯吩嗪，可与袢霉素合用 阿米卡星,军团杆菌(Legionella),革兰氏阴性杆菌可致军团病（肺部炎症病变为主要表现） 临床症状： 发热、头痛、肌肉痛、骨关节痛 可有咳嗽、咳痰带血 严重者呼吸与循环衰竭，病情较重者有神经精神症状 X线胸片显示斑片状阴影,军团杆菌(Legionella),微生物学检查： 痰液、胸腔积液可分离军团菌 酶抗体染色或间接免疫荧光抗体法检测抗体滴度 治疗： 球红霉素：口服、静脉点滴 氨基糖苷类抗生素、头孢菌素及青霉素无效,克雷白（Klebsiella)杆菌,肺炎克雷白杆菌引起的克雷白杆菌肺炎，为最常见的感染 临床症状及检查： 肺内大、小叶融合性病变，病变中渗出液粘稠，可引起肺组织坏死、液化并形成脓肿； 可蔓延至心包、胸膜； 发热、咳嗽、咳痰，痰呈粘稠脓性、带血，呈砖红色、胶冻状； 可有胸痛、心悸及气短； X线胸片显示肺实变阴影，可出现肺脓肿； 痰液培养克雷白杆菌,克雷白（Klebsiella)杆菌,治疗： 首选氨基糖苷类抗生素e.g妥布霉素、阿米卡星、庆大霉素 头孢霉素 环丙沙星,心脏移植术后病原微生物感染,心脏移植受体常见的真菌感染： 新型隐球菌（cryptococcus neoformas)感染 念珠菌病（candidiasis） 曲菌病（Aspergillus） 组织胞浆菌病（histoplasmosis),新型隐球菌（cryptococcus neoformas),临床表现： 1、中枢神经系统隐球菌病：损害最多且最严重 头痛、呕吐、意识改变 2、肺部隐球菌病：经呼吸道侵入引起肺部炎性病 变。发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、气急及胸痛。 3、皮肤、粘膜隐球菌病 4、骨、关节隐球菌病 5、血行播散隐球菌病,念珠菌病（candidiasis),发病机制： 免疫抑制药的应用：抑制了体液免疫及细胞免疫 皮质类固醇: 降低机体抵抗力，加重宿主感染。具 有增加真菌活力的作用。 医源性介入手术：机械性损伤易于造成感染。 静脉高营养疗法 心脏移植术前，由于严重心肺功能不全导致肺淤血，易发生细菌性肺炎。术后因长期、大剂量使用广谱抗生素，使机体内敏感的菌群被抑制，念珠菌异军突起，引起念珠菌感染。,曲菌病（Aspergillosis),曲菌病是由曲菌（aspergillus）引起，正常人对曲菌有抵抗力，曲菌很少侵袭致病。 免疫抑制剂可以削弱机体的抵抗能力，容易诱发曲菌感染。在心脏移植术及各种介入性心导管术等过程中可感染曲菌。,曲菌病（Aspergillosis),临床症状： 曲菌可侵袭多个脏器，临床症状各异，以肺及脑部病变最为严重。 肺曲菌病患者： 发烧、咳嗽、喘息、咳粘液痰或痰中带血，或有呼吸困难；孢子阻塞小支气管可引起短暂性肺不张或肺反复游走性浸润；血中嗜酸性粒细胞增加；肺曲菌球常发生在原有的肺结核空洞或支气管扩张病变部位；曲菌在空腔内繁殖成球形物，常导致咯血，；痰中可找到曲菌。 胸片检查显示特征性改变：肺空腔样病变中有一实质性球形阴影，边缘光滑，球体随体位变化为本病X线检查的主要特点。,组织胞浆菌病（histoplasmosis),本病由荚膜组织胞浆菌（histoplasma capsulatum)引起，具有高度传染性。 可由呼吸道、胃肠道及皮肤黏膜而传染。病菌进入血液循环后可侵袭各个脏器。 引起发热、淋巴结及肝、脾肿大，可出现贫血及粒细胞减少。,心脏移植术后病原微生物感染,心脏移植受体常见的寄生虫感染： 卡氏肺孢子虫（pneumocystis Carinii） 弓形虫（toxoplasma gondii),卡氏肺孢子虫（pneumocystis Carinii）,卡氏肺孢子虫为一种原虫，可能通过呼吸道传播。 发病机制及病理： 经呼吸道侵入肺内，在免疫力低下时开始繁殖，引起肺内炎症渗出。肺部病变呈弥漫性改变，以肺间质病变为主。 临床表现： 心脏移植术后34个月常发生本病；其前驱期较长，发病急；以显著呼吸困难、发热、咳嗽、紫绀、两肺满布肺泡爆裂音及肝肿大为主要临床特征。 X线胸片示双肺弥漫或斑片状浸润病灶，有的呈网状及蜂窝状肺。,卡氏肺孢子虫（pneumocystis Carinii）,实验室检查： 痰液检查：瑞氏染色 支气管镜：支气管活检、支气管肺泡冲洗物检查 肺组织活检 间接荧光抗体试验,卡氏肺孢子虫（pneumocystis Carinii）,治疗： 喷他脒：特效药 复方新诺明 乙胺嘧啶与磺胺嘧啶合用 喷他脒雾化吸入 预防性治疗：由于肺孢子虫感染易复发，对先前患过该病的病人要进行预防性治疗。,弓形虫（toxoplasma gondii),多呈潜伏感染机体抵抗力低下显性感染； 猫为主要传染源 传染途径： 进食含弓形虫包囊或假囊的生肉，或被弓形虫卵囊污染的水或食物； 输入含有弓形虫的血液； 心脏移植术或心导管术中被弓形虫污染； 最常见感染途径通过供体心脏传播，当弓形虫血清阴性病人接受了血清阳性供体的心脏后容易感染本病。,弓形虫（toxoplasma gondii),发病制止及病理： 弓形虫通过粘膜侵入机体后先在局部增殖，然后沿血液循环到达各个器官。 主要侵袭中枢神经系统局灶性或弥漫性脑膜脑炎，还可累及眼、淋巴结、心脏及肺。,弓形虫（toxoplasma gondii),临床表现： 本病多为隐伏感染，可以无任何临床症状。 血清变化多出现在临床症状之前。（本案例相反？） 其临床症状以中枢神经系统病变多见。 发热、头痛、呕吐、抽搐及意识障碍，深部及表浅淋巴结肿大。 头颅CT检查可发现单个或多个局灶性病变。,弓形虫（toxoplasma gondii),实验室检查： 病原体检查： 淋巴结、脑脊液或血液涂片染色检查 病灶抽取物瑞氏-吉姆萨染色、H-E染色 活检 血清免疫学检查： 染色实验 补体结合试验 间接荧光抗体试验 乳胶凝集试验,弓形虫（toxoplasma gondii),治疗： 乙胺嘧啶 螺旋霉素,弓形虫生活史（toxoplasma gondii),弓形虫生活史（toxoplasma gondii),弓形虫生活史（toxoplasma gondii),心脏移植（heart transplantation）,心脏移植（heart transplantation）,心脏移植（heart transplantation）,正常X线胸像,
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