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病例三分析及 老年心衰,04临5第3组 周阳 张修举 倪薇 陈练 徐滢莹 高子清,2007-11-29,会计从业资格考试 ,男，80岁。 主诉： 反复胸闷，憋气10年, 加重伴喘息1周。,病例三,冠状动脉性心脏病 陈旧前间壁心梗 慢性充血性心力衰竭（心功能III级） 急性左心衰 右下肺感染 高血压病,诊断,NYHA心功能分级,急性前间壁心梗,受凉后： 咳嗽+少量白痰+轻度胸闷气短 无发热、胸痛，无喘息，无下肢水肿，无夜间不能平卧,突然喘憋+不能平卧 双下肢水肿+精神弱+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳 咳嗽+黄色粘痰且痰中少量血丝,进食后右肋下隐痛+恶心+呕吐+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳 无发热、皮肤巩膜黄染,反复胸闷+憋气（多于快走或一般家务劳动时出现）+平卧困难 偶有双下肢水肿 时伴咳嗽，咳粘白痰,1周前,半月前,10年间,2月后,10年前,心路历程,高血压30余年,高血压 动脉阻力增大，心室收缩的射血阻力增大，心室长期工作负荷过重,急性前间壁心梗,受凉后： 咳嗽+少量白痰+轻度胸闷气短 无发热、胸痛，无喘息，无下肢水肿，无夜间不能平卧,突然喘憋+不能平卧 双下肢水肿+精神弱+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳 咳嗽+黄色粘痰且痰中少量血丝,进食后右肋下隐痛+恶心+呕吐+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳 无发热、皮肤巩膜黄染,反复胸闷+憋气（多于快走或一般家务劳动时出现）+平卧困难 偶有双下肢水肿 时伴咳嗽，咳粘白痰,1周前,半月前,10年间,2月后,10年前,心路历程,心肌舒缩性能降低,心梗 心肌细胞变性、坏死及心肌组织纤维化,10年前,心肌 受损,受凉后： 咳嗽+少量白痰+轻度胸闷气短 无发热、胸痛，无喘息，无下肢水肿，无夜间不能平卧,突然喘憋+不能平卧 双下肢水肿+精神弱+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳 咳嗽+黄色粘痰且痰中少量血丝,进食后右肋下隐痛+恶心+呕吐+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳 无发热、皮肤巩膜黄染,反复胸闷+憋气（多于快走或一般家务劳动时出现）+平卧困难 偶有双下肢水肿 时伴咳嗽，咳粘白痰,1周前,半月前,10年间,2月后,10年前,心路历程,心肌舒缩性能降低,受凉，咳嗽、少量白粘痰，伴轻度胸闷、气短 肺部有轻微瘀血水肿，加重心脏负担，心衰的前兆。无明显心衰体征。,2月后,此为级。通常称心功能代偿期。,心肌 受损,提示： 心衰前兆，心功能不全的代偿阶段,突然喘憋+不能平卧 双下肢水肿+精神弱+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳 咳嗽+黄色粘痰且痰中少量血丝,进食后右肋下隐痛+恶心+呕吐+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳 无发热、皮肤巩膜黄染,反复胸闷+憋气（多于快走或一般家务劳动时出现）+平卧困难 偶有双下肢水肿 时伴咳嗽，咳粘白痰,1周前,半月前,10年间,2月后,10年前,心路历程,心肌舒缩性能降低,10年间,反复出现胸闷憋气，多于快走或一般家务劳动时出现，时伴咳嗽、咳白粘痰，平卧困难 劳力性呼吸困难 静脉回心血量增多，加重肺淤血 需氧量增加，心率加快，舒张期缩短，左心室充盈减少，加重肺淤血 需氧增加，无氧代谢，酸中毒刺激呼吸中枢 平卧困难 静脉回流增加、水肿液回流入血 膈肌位置升高 偶有双下肢水肿 体循环淤血（右心衰，症状较轻）,10年间以呼吸困难为主要特征，患者左心衰为重 心脏功能进行性恶化，心脏过度代偿的不良方面已体现出来，患者由心功能代偿期转入失代偿期。,此为 级，亦称I度或轻度心力衰竭,心肌 受损,提示： 心衰前兆，心功能不全的代偿阶段,突然喘憋+不能平卧 双下肢水肿+精神弱+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳 咳嗽+黄色粘痰且痰中少量血丝,进食后右肋下隐痛+恶心+呕吐+食欲差+尿量减+睡眠欠佳 无发热、皮肤巩膜黄染,左心衰 劳力性呼吸困难，平卧困难 右心衰 体循环淤血,1周前,半月前,10年间,2月后,10年前,心路历程,心肌舒缩性能降低,进食后出现右肋下疼痛，为隐痛 肝脏淤血所致肝细胞缺氧引起肝功能异常 恶心，曾呕吐数次，为胃内容物，食欲差 胃肠道静脉淤血 自觉尿量减少1000ml/日 心衰代偿机制中RAAS激活，肾血管收缩、ADH释放增加， 肾小管对钠水重吸收增加，尿量减少 睡眠欠佳 脑循环瘀血缺氧,半月前,心肌 受损,提示： 心衰前兆，心功能不全的代偿阶段,突然喘憋+不能平卧 双下肢水肿+精神弱+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳 咳嗽+黄色粘痰且痰中少量血丝,体循环淤血 右心衰加重,左心衰 劳力性呼吸困难，平卧困难 右心衰 体循环淤血,1周前,半月前,10年间,2月后,10年前,心路历程,心肌舒缩性能降低,无明显诱因突然出现喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝 肺淤血、体淤血加重,1周前,此为级，亦称度或中度心力衰竭。,心肌 受损,提示： 心衰前兆，心功能不全的代偿阶段,肺淤血 体循环 肺水肿 淤血 左心衰 右心衰 全心衰,体循环淤血 右心衰加重,左心衰 劳力性呼吸困难，平卧困难 右心衰 体循环淤血,1周前,半月前,10年间,2月后,10年前,心路历程,心肌舒缩性能降低,体检,体温：36.3 呼吸：25次/分 脉搏：90次/分 Bp：120/90mmHg 神志清楚，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿罗音。心界扣诊不满意，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿(+)。,呼吸困难（左心衰）,体循环淤血（右心衰）,胸片： 心影增大，呈靴形，肺门影增大 右下肺可见斑片状影,肺门影扩大：动脉或静脉血管扩张等，肺淤血的表现 靴形心：主动脉型心脏，包括左心室增大、主动脉弓膨凸、肺动脉段凹陷，反映左心负担加重。,实验室检查,心脏扩大，心肌变薄，射血分数很低，已到心衰后期,肺部感染,胸片： 心影增大，呈靴形，肺门影增大 右下肺可见斑片状影,老年人支气管、腺体组织萎缩；肺泡纤维化,呼吸功能减退，易感性增加,感染发热HR,舒张期 心脏充盈 排血量 ,肺V、Cap压力,炎症物质刺激 咳嗽，呼吸困难,心脏负荷,感染，炎症反应，肺水肿,急性缺氧，交感兴奋,诱发、加重心力衰竭,肺部感染,肺A压力,“心”路历程,老年人心力衰竭,老年人心力衰竭的病理生理特点 老年人心力衰竭的特点 老年人心力衰竭治疗,病理生理特点,心脏储备功能下降,应激代偿时，正性调节作用弱 副作用大,老年人心力衰竭的病理生理特点 老年人心力衰竭的特点 老年人心力衰竭治疗,两“因”,其他年龄组：病因多较单纯 老年人： 心肌衰老退变+多种疾病 病因多合并 联系病例高血压、冠心病和心梗,联系病例肺部感染为主要诱因,两“低”,老年心脏兴奋性、收缩性、传导性及储备能力均降低，心脏指数显著低于其他年龄组 联系病例射血分数24.9% BP120/90mmHg,老年人呼吸功能减退 肺泡关闭 肺通气与血流比率失调 低氧血症 心肌缺氧加重 心衰,洋地黄中毒、钠盐摄入过多、低钠综合征及其它电解质紊乱和酸碱平衡失调,抗甲状腺药物引起的黏液水肿,应用激素不当,安全范围狭窄，对药物敏感型个体差异大， 易中毒 通过肾脏代谢（老年人+心衰肾功能减退） 洋地黄的毒性反应 胃肠道症状（不排除右心衰致胃肠道瘀血） 神经系统反应、视觉异常 心脏反应：室性早搏 十年间使用洋地黄的病史,洋地黄中毒,老年人心力衰竭的病理生理特点 老年人心力衰竭的特点 老年人心力衰竭治疗,老年人心力衰竭治疗 近期目标：缓解症状、改善生活 远期目标：逆转进行性心肌损害延长寿命,参考文献： 心力衰竭的诊断与治疗 萧传实 主编 军事医学科学出版社2002年8月第一版 开展老年多病因心衰的临床和基础研究王士雯 中华老年多器官疾病杂志编辑部邮箱2006年04期 老年人心力衰竭的特点 于天开 2006年12月第18卷 下半月 第12期中国民康医学 心脏从基础到临床 苏静怡 等 主编 北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社 老年心血管内科学 金耀林 等 主编 中国科学技术出版社,THANK YOU,
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