《胰腺超声》ppt课件

川北医学院附属医院超声诊断科 主讲人：张宁,胰腺疾病超声检查,第一节 胰腺解剖概要 一、胰腺的位置、形态 胰腺是人体内最大的腺体。位于腹膜后，是一个无包膜的腹膜后脏器，长约12-15cm，宽约3-4cm，厚约1.5-2.5cm，重约80g。胰腺横卧后腹壁上部，横跨于第1-2腰椎体前方，其体表投影是胰上缘相当于脐上10cm处，胰下缘相当于脐上5cm处，整个胰腺可分为头、颈、体、尾四部分，整个胰头埋在十二指肠弯内；胰颈位于正中线右侧，是胰腺狭小部份，仅2.5cm长，约2.0cm宽；胰体离腹壁最近，最易被超声显示；胰尾位于SPV前方，其末端直达脾门。,二、胰腺与周围脏器的关系 胰腺与周围脏器及大血管的毗邻关系是超声显像定位胰腺的重要标志。胰头的后方有下腔静脉和肠系膜上静脉，但胰腺的钩突则伸到肠系膜上静脉的后方。在胰头前方有胃窦部和十二指肠第一段部分，胰体的后方有腹主动脉、肠系膜上动脉、左肾上腺，SPV位于胰体的上后方。肝左叶和胃体的一部分与胰体前面相邻（图示）。 胰管贯穿整个胰头至胰尾部，分主胰管和副胰管。主胰管由尾部向头部逐渐增粗，直径一般不超过0.2cm，进入胰头与胆总管汇合成共通管，开口于十二指肠。副胰管短而细，位于胰头部和主胰管前上方（图示），超声难以显示；,从胰腺的横切面上观察，大致可分为三种形态： 1、蝌蚪形：胰头粗而体尾逐渐变细，约占44%； 2、哑铃形：胰腺头及尾粗，而体部细，约占33%； 3、腊肠形：胰腺的头、体、尾几乎等粗，约占23% （图示）,第二节 胰腺超声检查方法 一、检查前的准备 胰腺系腹膜后脏器，前面有胃肠道遮盖。给显像造成困难，因此在扫查前必须作好严格的胃肠道准备。 检查前常规空腹8-12h。对肠胀气和便秘者，应在检查前一天晚餐吃清淡食物，当晚睡觉前服缓泻剂。检查当日应排便后再进行。 上述准备后胰腺的显示不清者，可在检查时饮水500ml，让胃内充满液体作为透声窗，便于显示胰腺。,二、体位： 1、仰卧位：常规检查体位。 2、半卧位：使肝下移推开横结肠，以肝作为透声窗 3、侧卧位：向左侧卧位则有利于胰尾部的显示。 4、俯卧位：从背部以左肾作为透声窗。可观察胰尾。 三、扫查技术： 首先在剑突下相当于第1-2腰椎平面或脐上5-10cm的范围内作横断扫查，探头稍向左上倾斜，由上而下或由上而下多次反复扫查，显示胰腺的长轴图象。横断扫查之后以腹正中线为起点向左右两侧作纵断扫查，观察胰腺横断图象，作为纵断图象的补充。,第三节 胰腺正常声像图及正常值 一、正常声像图 1、通过脾静脉的上腹部横断面：正常胰腺的长轴右低左高呈斜形，其边界整齐，光滑，胰头稍膨大，呈椭圆形，左下方突出呈“锄头”形为钩突，是胰头的一部分。顺胰头斜向前上方，突然变窄，为胰颈部。向左延伸胰腺逐渐变细，直至脾门为胰尾。胰内回声均匀，细小光点，其表面较清晰而平整。肾窦回声胰腺肝脏脾脏肾实质回声。一般认为胰腺回声强度不会低于肝脏，除非脂肪肝回声增强。肥胖者及老年人胰腺回声增强，可能是脂肪较多或纤维组织影响所致。 2、通过腹主动脉的纵断层图：胰腺略呈三角形，轮廓光滑，清晰，位于肝左叶后方，腹主动脉腹侧。 3、通过下腔静脉的纵断层图：在肝左叶脏面之后，门静脉的足侧方向、下腔静脉前方，可显示胰头椭圆形的轮廓，正常情况下，胰腺对IVC可有轻微压迫,下腔静脉 the inferior vena cava (IVC) 腹主动脉 aorta (AO) 肠系膜上动脉 superior mesenteric artery(SMA) 脾静脉splenic vein (SV),二、正常测值： 胰腺大小一般以测量胰腺的厚度为主，测量胰头应在下腔静脉断面图的右缘，测量时不包括胰腺钩突。测量胰体以肠系膜上动脉右缘为准。测量胰尾以腹主动脉左缘或脊柱左缘为准。 胰腺实用正常值： 单位cm（见下表）,大小 Size: headliver 实质回声 echotexturre: homogeneous,第四节 胰腺病理声像图 一、急性胰腺炎（Acute Pancreatitis） （一）、病理：急性胰腺炎在病理解剖上可分为急性水肿型胰腺炎、出血坏死型胰腺炎。急性水肿型胰腺炎可发展成为坏死型胰腺炎，此型占绝大多数。胰腺肿大，间质水肿、充血、炎性细胞浸润，可有轻度局部脂肪坏死，但无出血。腹腔内可有少量渗液。急性出血坏死性胰腺炎较少见，其基本病理改变有：（1）、胰实质坏死；（2）、血管损害引起水肿，出血和血栓形成；（3）、脂肪坏死；（4）、伴随的炎症反应。 （二）、临床表现： 突然发作的上腹部疼痛，疼痛剧烈而持续，有阵发性加重，并向腰背部及肩部反射，恶心呕吐，显著而持久。重者发生休克，呼吸衰竭。实验室检查白细胞增多，血、尿淀粉酶增高。,（三）、声像图表现： （1）、直接征象： 1、胰腺肿大，形态正常或有改变。 急性胰腺炎时胰腺增大，主要表现为全胰腺均匀性增大，形态变化不大，极度增大时。其体积增大34倍，此时可失去正常形态。也可表现为胰头或胰尾局限性增大，增厚。 2、胰腺轮廓 胰腺弥漫性肿大时，其边界清晰，边缘光滑。当胰腺呈局限性肿大时，其轮廓不规则。当胰腺液漏出引起胰周发炎时，胰腺轮廓往往模糊不清（图示）。 3、胰内回声 一般可分为弱回声、强回声和混合性回声三种。整个胰腺回声减低为主要特征，胰腺后方回声往往增强。胰内也可出现弥漫性分布不规则的强弱不等回声，见于急性出血坏死性胰腺炎。 4、胰腺局限性炎性肿块 肿块一般呈低回声，可逐渐缩小或自行吸收消失。,1.胰腺肿大，形态饱满，内部回声减低 2.胰腺前方可见积液,胰腺增大Pancreas enlargement 胰腺回声减低Decreased pancreatic echogenicity 胰周积液 Peripancreatic fluid collections,急性胰腺炎、胰腺肿大,（2）间接征象 1、胰周弱回声区：发病早期出现，数周数月消失，为胰周渗出和水肿样变化。 2、腹水、胸水：可伴发腹水和胸水。以坏死型多见（73.5%）。 3、胰腺显著增大可压迫肠系膜上静脉和下腔静脉。 4、胰腺区呈气体强反射：急性胰腺炎可引起麻痹性肠梗阻，胃肠道内积气，胰腺区出现气体强反射，使胰腺显示不清。,（四）、鉴别诊断 1、急性胃穿孔：胃穿孔后引起化学性胰腺炎，使胰腺图象模糊，很类似急性胰腺炎表现。但胃急性穿孔使往往在腹部、肝前有明显的气体反射，仔细观察胰腺，其形态大小无特殊变化。如果胰腺显示不清时，结合X光透视和血淀粉酶检查进行鉴别诊断。 2、局限性肿大的胰腺炎应与胰腺癌相鉴别：胰腺炎仅有胰腺回声减弱，分布仍均匀，边缘完整，主胰管多不扩张或仅有轻度平滑型扩张。胰腺癌呈边缘不规则的弱回声区，肿块内无胰管回声，主胰管多有扩张，呈串珠型或不规则型。 （五）、临床价值 急腹症临床比较常见，超声显像检查有助于某些急腹症的鉴别诊断，对急性出血坏死型胰腺炎的诊断符合率为89.2%。,二、胰腺癌 原发性胰腺癌是胰腺最常见的恶性肿瘤，约占全身癌肿的4%，多见于男性。 （一）、病理： 胰腺癌好发的部位是胰头占2/3，胰体、尾占1/3，也可浸润全胰腺。胰腺癌分两型：一种来自胰腺导管，由柱状的肿瘤细胞组成，另一种来自细胞上皮，由圆形细胞或多角形小细胞组成。大体上观察，癌肿为实质性，质硬，切面呈灰白色，边界不清。 （二）、临床表现： 上腹部疼痛，食欲减退、乏力、体重减轻、进行性黄疸等。,（三）、声像图： 一、直接征象： 1、胰腺形态改变：胰腺发生癌肿时，胰腺肿大，多数为癌肿部位局限性肿大，当癌肿广泛浸润时整个胰腺肿大，胰腺轮廓不规则，向外突起或呈分叶状改变。 2、胰腺肿瘤的边缘：轮廓不整齐或不清晰，癌组织向周围呈蟹足样或花瓣状浸润（图示）。 3、肿瘤内部回声异常：大部分癌肿呈低回声区或无回声。少数为分布不均，形态不规则的混合性回声，也有的癌结节显示为强回声，分界较清晰，但大多数癌肿由于浸润性生长，癌结节无明显分界，当癌肿有坏死、出血，亦管阻塞时，可有“无回声”暗区出现。 4、癌肿后方回声减弱或消失，较小的癌肿不出现此征象。 5、胰管扩张，癌肿压迫使胰管阻塞，其尾侧胰管扩张，92%胰头癌可显示主胰管扩张，呈蛇形和不规则串珠样扩张。胰腺癌是少血供的，CDFI显示血流不丰富。,二、癌肿的间接征象： 1、胰腺癌压迫周围脏器，可出现挤压或移位现象，胰头癌可使十二指肠弯扩大，肝脏受挤压移位。胰尾癌可引起胃、左肾及脾移位。并出现挤压现象。 2、胰腺癌可挤压血管、胆管或胰管可引起梗阻。胰头癌向后可压迫下腔静脉，使其变窄，远端扩张；压迫胆总管，可引起肝内、外胆管扩张，胆囊肿大，胰管扩张，胰颈Ca可使门静脉、肠系膜上静脉受压、移位。胰体、尾癌可使肠系膜上动脉、脾静脉移位。 3、胰腺癌晚期，常有肝、周围淋巴结转移及腹水。,胰尾部肿瘤,胰头Ca,胰头Ca,（四）、鉴别诊断： 1、与慢性胰腺炎鉴别：（如下表）,2、胰头癌与壶腹癌相鉴别：（见表）,3、胰体癌应与肝癌相鉴别，胰尾Ca应与左肾Ca、胃肿瘤、脾肿大等相鉴别。 （五）、临床价值： 1、B型超声对胰腺癌诊断的正确率83-92%，对胰头癌的诊断价值较大。 2、对胰腺癌作出早期诊断。,川北医学院附属医院超声诊断科 主讲人：张宁,脾脏疾病超声检查,第一节 脾脏解剖概要,脾脏为一质地柔软的扁平性器官，外形似蚕豆，但有很大的个体差异。脾脏的外面有致密的被膜包裹。脾脏可分为膈面和脏面，膈面光滑隆起，脏面向内凹陷，在脾门处有SPA、SPV、神经和淋巴管出入。脾脏又分为前缘和后缘，脾脏还分为上端和下端，上端钝圆，下端较宽钝。脾脏位于左季肋部后外侧，被9、10、11肋骨掩盖，贴于横膈之下，其长轴与第十肋骨一致。脾的脏面内下与胃相邻，脾门部一小部分与胰尾相接。,二、体位及扫查方法,体位,1、右侧卧位：多采用此体位,测量脾的长径 和厚度。 2、仰卧位：其缺点是易受肋骨声影的干扰。 3、俯卧位：少用，多在脾脏较小，右侧卧位或 仰卧位扫查脾脏显示图象不满意时应用。,第二节 脾脏超声检查方法 一、检查前准备 一般不需要特殊准备，如有腹胀、肠管气体较多时，可在检查前用生理盐水灌肠。检查前不宜进餐过饱，以免脾脏向后上方移位。脾脏上部受肺的影响，不易探测时可嘱病人深吸气后屏气时扫查。,三、脾脏的超声测量和正常值 1、脾脏长径：正常值为8-11cm。 2、脾脏厚度：正常值男性不超过4cm，女性不超过3.8cm。 3、脾脏宽度：正常值5-7cm 4、测量脾脏面积： 由于脾脏的膈面相当大的部分被肺下缘遮盖，使脾脏面 积的测量有很多的困难，现在一般测量脾脏指数，即a（脾 门至脾下极的距离）和b（脾脏厚径）的乘积，如超过20为脾肿大。 第三节 正常脾脏声像图 正常脾脏的肋间斜切面呈半月形，轮廓较清晰，其膈面呈弧形线样结构，表面光滑整齐，脏面中部内凹陷为脾门，回声较强，可见脾静脉断面图象。正常脾实质呈弥漫性均匀一致状回声，其回声强度稍低于正常肝实质回声，比肾皮质回声略强。,第四节 脾脏病理声像图 一、弥漫性脾肿大（SPlenomegalg） （一）、原因： 引起弥漫性脾肿大的原因很多。病毒性肝炎、败血症、疟疾等急性感染等常引起脾脏肿大；慢性肝炎、血吸虫病等慢性感染病可引起脾肿大。肝硬化引起的门脉高压症，充血性心力衰竭等可导致脾肿大。某些血液病如白血病、溶血性贫血等可引起脾肿大。,（二）、声像图： 脾脏肿大的主要表现是脾脏的切面图象增大，超声测量各径线增大。具有以下条件之一应考虑脾脏肿大。 1、脾脏上、下端径线超过11cm。 2、脾脏传统长径超过8cm。（传统长径系指肺下缘至脾下端间径）。 3、男女脾脏厚径分别超过4cm和3.8cm，同时脾脏下缘超过肋缘线。 在大多数情况下，弥漫性脾肿大时其实质内部回声改变不明显。门脉高压导致淤血性脾肿大，脾实质回声轻度增强，除此之外，脾门处脾静脉增粗，迂曲，脾内分支也增粗。,超声检查脾肿大时，可根据其肿大程度，分为轻、中、重度脾肿大： 轻度脾肿大：脾脏各径线超过正常标准，仰卧位平静呼吸时脾下缘不超过肋缘线，但深吸气时可以超过 ，脾形态无明显变化。 中度脾肿大：脾脏各径线明显增大，仰卧位平静呼吸时下缘超过肋缘线，脾形态有明显改变，但未对邻近器官产生压迫移位。 重度脾肿大：脾脏体积显著增大，严重变形，肿大的脾前缘可超过锁骨中线或下缘超过脐平面，左肾受压变形并向内侧移位，膈肌明显抬高。,（三）、鉴别诊断 1、肿大的肝左叶或肝左叶内的肿瘤：肿大的肝左叶内的肿瘤与肝右叶的实质回声有明显的连续性，与肝内血管更密切相关。在左腋后线冠状扫查时，能清楚显示脾和左肾的冠状纵断图，它们与肝左叶有明显的分界线。 2、腹膜后肿瘤：肿块可压迫、推移脾脏向后上方移位，左肾向下移位，能探查到正常脾脏图象。 3、胃和结肠脾曲的肿瘤：胃肠肿瘤回声不均匀，呈假肾征。脾脏的正常回声存在。 4、脾下垂：脾下垂时其下缘可超过肋缘线，但脾脏各径线的超声测值都正常。,二、脾肿瘤 脾肿瘤比较罕见。其中有原发性（良性、恶性）和转移性两类。临床上以恶性淋巴瘤和急、慢性白血病引起者相对多见，它往往引起普遍性均匀性脾肿大，甚至引起局限性单发和多发结节损害者较少。 原发性良性肿瘤有海绵状血管瘤，内皮瘤、错构瘤、畸胎瘤等。原发性恶性肿瘤多为淋巴肉瘤（64.2%）和血管内皮肉瘤（25.4%）。脾转移性肿瘤有淋巴瘤以及来自消化道、胰腺、肺等不同部位的恶性肿瘤，据研究资料，恶性淋巴瘤患者脾的受累率高达75%。,一、脾血管瘤 1、病理： 在良性脾肿瘤中，海绵状血管瘤相对多见，大致可分为结节型（单或多结节）和弥漫型。呈不规则蜂窝状结构，质地软似海绵。瘤体常无明显包膜，由不同程度的扩张血管腔隙和间质成分组成。多结节型和弥漫型血管瘤常伴脾肿大。 2、临床表现： 脾血管瘤一般无明显临床症状，常在腹部超声检查时或腹部手术中被发现。较大的脾血管瘤，可能发生威胁生命的并发症，有学者报道有近25%的患者发生自发性破裂。 3、声像图表现： 声像图表现取决于血管瘤的病理类型。通常血管瘤体呈回声增高的非匀质性实性团块，圆形或椭圆形，边缘不规则（图示），部分瘤体内同时可见蜂窝状低回声区，呈混合型团块，极少呈低回声以至呈囊性结果。加压扫查时，可能发现瘤体质地较软，这在多结节型和弥漫型血管瘤更为明显。,脾血管瘤,二、脾淋巴瘤 1、病理： 脾恶性肿瘤虽较少见，但恶性淋巴瘤无论原发性或转移性（霍奇金与非霍奇金淋巴瘤患者的脾脏受累）在脾脏均居首位。根据其生长方式可大致分为：弥漫性和局限性（单和多发）两大类。 2、声像图表现： （1）、弥漫性脾肿大；脾实质呈弥漫均匀中等或低水平回声。 （2）、局限性病变：可分为微小结节型（直径小于1cm，可单发亦可弥漫性分布），小结节型（直径1-3cm）、大结节型（直径3-10cm），巨块型（10cm）等多种声像图表现。结节一般呈圆形或椭圆形，境界较清晰。此局限性病变回声可分为类囊肿型、低回声型、回声增强型和钙化型。其中低回声型或类囊肿型最多见。,SP：脾脏 箭头所指处为脾内多发弱无回声结节，边界尚清晰,三、脾破裂 在腹部闭合性损伤中，脾外伤居于首位。腹部顿挫伤后容易累及脾脏而发生脾破裂，有慢性病理病变（如血吸虫病，疟疾、黑热病、淋巴瘤等）的脾脏更易破裂。 脾破裂声像图特点主要为： （1）、脾实质回声异常脾实质挫伤，轻者仅有脾实质内回声强弱不均，范围也可较局限。较重者可有单发或多发片状无回声或低回声区，也可显示不规则形。边缘常不整齐，代表脾实质内血肿或多发下小血肿（图示）； （2）、脾脏包膜或边缘不规则，此征与脾周围积液或腹腔积液合并存在，为脾脏轮廓局部中断（代表脾破裂、部分性或完全性）的直接征象，在超声检查中比较少见； （3）、包膜下血肿表现，多数呈菱形或不规则形无回声区，位于脾包膜下方，当血肿内有回声增强时，代表凝血块形成，机化时回声进一步增强。还可产生不规则索条状分隔样结构或多房状结构； （4）、腹膜腔游离积液征象。,脾破裂,