非心脏手术围手术期心血管疾病评估修改版本PPT

非心脏手术围手术期心血管风险评估及处理,European Heart Journal (2009) 30, 27692812,Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery,2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery,J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;e13-e118,案 例1,74岁男性，既往有跛行和接受胰岛素治疗的2型糖尿病病史患者，慢性肾功能不全（Cr=2.1mg/dl），拟接受髂静脉取栓。他告诉你他最近感到胸痛，上楼到他的卧室去就感觉呼吸短促。,围手术期心血管风险评估 手术因素 患者因素 一般情况、心脏情况、合并疾病 围手术期降低心血管风险策略 针对特殊疾病的处理 围手术期药物治疗,围手术期 从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止。包括手术前、手术中及手术后的一段时间。 约在术前57天至术后712天,数据统计，非心脏手术围手术期 心源性死亡发生率=0.5-1.5% 重大心血管并发症=2.0-3.0%,30天内心脏事件发生率（MI及心源性死亡）,不干预死亡率心血管风险,紧急手术,急性肠梗阻 重大创伤 内脏穿孔 主动脉瘤破裂 ETC 请紧急予以手术！,心血管风险评估 术后管理 指导术式 评估方式越简单越好！,围手术期心血管风险评估 手术因素 患者因素 一般情况、心脏情况、合并疾病 围手术期降低心血管风险策略 针对特殊疾病的处理 围手术期药物治疗,一般情况,合并疾病,体格检查,心脏情况,患者因素,病史采集,病史采集重点,鉴别严重的心血管症状 明确是否安装过心脏起搏器或植入过心脏除颤器等 心脏病患者近期症状变化及治疗情况 患者的循环功能储备状态,围术期患者自身心血管风险因素分级,LEE评分,缺血性心脏病 充血性心力衰竭 脑血管疾病（卒中病史或TIA发作） 依赖胰岛素治疗的糖尿病 术前肌酐大于2mg/dl 高危手术 每项计1分,评估重要心血管事件 发生率 0分 0.4% 1分 0.9% 2分 7% 3分 11%,MET=Metabolic Equivalent of Energy 能量代谢当量，是以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。每公斤体重从事1分钟活动，消耗3.5毫升的氧气，这样的运动强度为1MET。 4METs提示活动耐量不良，术后心脏事件风险 特别是胸科手术后患者死亡率呈上升趋势,活动耐量评估,不能爬两层楼或短距离跑步（4METs）提示活动耐量不良,其它系统合并疾病,呼吸系统 (感染、支气管哮喘) 血液系统疾病 (MPN、贫血) 内分泌系统 （甲亢） 肾脏系统 (氮质血症) ,进一步的检查和处理,不稳定的 心脏疾病,多个临床 危险因素,运动耐量 不良,高危的 外科手术,围手术期心血管风险评估,在建议一项检查前，会诊医师应当自信检查结果可能会影响治疗，避免过度检查,围手术期心血管风险评估,生化标记物 无创检查 12导联体表心电图 左心室功能的评估 评价心肌缺血和功能状态的无创检查 心肺功能检查 冠状动脉造影,生化标志物,肌钙蛋白T和I （cTnT和cTnI） 脑钠肽（BNP）或 N末端脑钠肽前体（NT-proBNP） 炎症标记物CRP,接受中、高危手术的患者 接受低危手术且存在危险因素的患者,12导联体表心电图（ECG）,临床危险因素 缺血性心脏病 充血性心力衰竭 脑血管疾病（卒中病史或TIA发作） 依赖胰岛素治疗的糖尿病 肾功能不全，SCr2mg/dl,左心室功能的评价,超声心动图、放射性核素显像（SPECT）、CT、MRI等均可以评估静息左心室功能 上述检查准确度大致相同 原因不明的呼吸困难患者 拟接受高危手术的患者 患者出现呼吸困难加重或其它临床情况 重新评估稳定的心肌病患者,评价心肌缺血和功能状态的无创检查,具有不稳定的心脏情况 具有3个及以上临床危险因素，或者活动耐量4METs，拟接受高危手术的患者 考虑到负荷试验的结果可能改变治疗，且具有至少12个危险因素，或者活动耐量4METs，拟接受中高危手术的患者,无创负荷试验包括运动负荷试验、多巴胺负荷超声心动图、潘生丁/腺苷负荷心肌灌注显像、CT,心肺运动试验,心肺运动试验（Cardiopulmonary Exercise Testing）是通过监测机体在运动状态下的摄氧量（VO2）、二氧化碳排出量（VCO2）、心率（HR）、分钟通气量（VE）等来评价心肺等脏器对运动的反应 当VO2max15ml/min/kg，相当于活动耐量4METs,STEMI、NSTEMI、不稳定型心绞痛、药物控制不良的心绞痛推荐行手术前冠状动脉造影（IA） 心脏稳定的患者行中高危手术可以考虑术前冠状动脉造影,冠状动脉造影,非心脏手术心血管风险评估流程,围手术期心血管风险评估 手术因素 患者因素 一般情况、心脏情况、合并疾病 围手术期降低心血管风险策略 针对特殊疾病的处理 围手术期药物治疗,针对特定疾病的处理,高血压 1级或2级高血压不是围手术期心血管并发症的独立危险因素 平时BP200/115mmHg应推迟手术并控制血压,针对特定疾病的处理,心力衰竭 左室射血分数35%是术后发生心血管事件的预测因素 规范药物治疗 注意容量负荷,针对特定疾病的处理,冠心病 术前冠脉血管重建术的指征（IA） 严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF0.50者获益更大 二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF 0.50， 或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者 高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗 急性ST抬高的心梗,针对特定疾病的处理,主动脉瓣狭窄 严重主动脉瓣狭窄（主动脉瓣口面积1cm2）是围手术期死亡和心肌梗死的危险因素 如果伴随症状，一般需延迟或取消手术 二尖瓣狭窄 有症状的患者和二尖瓣口面积1.5cm2 、肺动脉压50mmHg的无症状患者，手术风险较高 主动脉瓣或二尖瓣关闭不全 伴随症状的患者或射血分数明显降低提示手术风险较高,针对特定疾病的处理,心律失常,无症状的室性心律失常，并不增加术后心脏并发症 通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学 房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤 完全性房室传导阻滞，必须放置永久或临时起搏器 起搏器患者是否有依赖 明确起搏器的程控调整（VOO）和电池状态 埋藏式心律转复除颤器（ICD）应在手术前关闭,针对特定疾病的处理,糖尿病 对接受高危或复杂大型非心脏手术而拟入重症监护病房的患者，最好控制围手术期血糖在180mg/dL（10mmol/L）以下，同时避免低血糖发生 肾脏疾病（术前血肌酐2mg/dL） 是术后肾功能不全和死亡率增加的危险因素，围手术期后应注意监测肾功能,围手术期心血管风险评估 手术因素 患者因素 一般情况、心脏情况、合并疾病 围手术期降低心血管风险策略 针对特殊疾病的处理 围手术期药物治疗,围手术期药物治疗,受体阻滞剂 因冠心病、高血压等疾病正在应用受体阻滞剂治疗的患者应当继续应用 对接受中高危手术、有明确的冠心病或有1个以上临床危险因素的患者，可以从小剂量开始使用受体阻滞剂，根据心率和血压情况逐渐加量 术前使用大剂量受体阻滞剂而无逐渐加量的过程可能无益甚至有害,他汀（术前30天，至少1周） 正在服用他汀的患者 接受高危手术的患者,围手术期药物治疗,抗栓+抗凝治疗治疗 取决于患者出血的风险和血栓形成的风险 不同类型的手术有不同的出血风险，高出血风险多指手术部位不易压迫止血，而有些小手术如白内障手术则出血风险较低 高的血栓形成风险包括：需要抗凝的房颤患者、机械瓣膜置换术后、3个月内接受过生物瓣置换或二尖瓣修补术，或3个月内出现过静脉血栓等,围手术期药物治疗,抗血小板药物 阿司匹林：正在服用阿司匹林的患者围手术期应继续服用阿司匹林；在考虑到术中出血难以终止或对出血量要求高的情况下术前可以停用阿司匹林7天 氯吡格雷：手术前停用氯吡格雷7天 抗凝药物 出血风险低的手术可不必调整口服抗凝药 正在应用抗凝药物华法林治疗的患者，如果INR1.5，手术可以安全的进行 手术当天需复查INR，若INR1.5，根据手术出血风险可推迟手术,围手术期药物治疗,术前5天,术前4天,手术日,术后1天,术后N天,LMWH Qd,停华法林,低血栓形成风险/高出血风险患者抗栓策略,INR达标后停LMWH,术前12小时 停LMWH 查PT+INR(保证INR1.5),LMWH Qd+华法林（距离手术至少12小时）,高血栓形成风险患者抗栓策略,依诺肝素及那曲肝素剂量,案例1最合适的建议,在接受外科手术前患者应该进行无创负荷试验或血管造影 患者需要一个心血管导管植入才能对其完整的评价 如果手术当日的心电图与六个月前无改变可进行手术 开始用受体阻滞剂并计划手术 进行手术,_Thank You!_ _,Do The Right Desicion,