醉深度及其监测如何改进我们的麻醉

麻醉深度及其监测如何改进我们的麻醉？,于布为 上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科,一 麻醉深度,通过增加麻醉深度完全消除内隐记忆的观点是否正确？,深麻醉对于学习记忆功能的影响还是未知。 手术和创伤发生时中枢杏仁核，基底神经节，小脑区域的内分泌激素，儿茶酚胺类物质增加被认为与内隐记忆的形成有关,并不依赖于麻醉深度。 (Iselin-Chaves IA, et al. Anesthesiology. 2005; 103:92533, Deeprose C, et al. British Journal of Anaesthesia. 2004, 92: 171-7) 手术过程中麻醉深度波动与内隐记忆形成有关。 (Chantal Kerssens, et al. Anesthesiology. 2005; 102:5762),相对于中性词语，带有负性情感的词汇更容易形成内隐记忆。 (Gidron Y, et al. Neuroreport, 2002,13: 139-142) 内隐记忆所反映的是大脑皮层下加工的感受和记忆，事后所能重现的也以躯体和植物神经系统反应为主，仍然可以认为是无意识的产物。,意识消失就是全身麻醉的开始，意识恢复就是全身麻醉的结束。因而无所谓深度与否,哲学层面的麻醉不代表可以完成手术,逃避反射 交感兴奋 神经内分泌反应过度 患者疼痛吗？,MAC的概念和意义,0.6MAC 意识消失,1MAC 50患者不发生体动反应,1.2-1.3MAC 95%患者对切皮刺激无反应,1.7MAC 完全抑制插管时心血管反应,“麻醉深度”是指麻醉后抑制伤害性刺激所需要的麻醉深度。 从意识消失到达到临床满意的麻醉深度间所使用的麻醉药物，主要不是为了“麻醉”，而是为了控制交感-内分泌反应和血流动力学的波动。 新的用药组合出现，可改变传统的麻醉方法。,通过外周神经或脊髓神经阻滞来阻断伤害性刺激的上传，则只要0.6MAC的吸入麻醉浓度即可使患者进入麻醉状态 当意识消失时，患者即已进入麻醉状态；以后所谓的临床麻醉深度调控，只是对伤害性刺激和机体应激反应两者间的平衡而已。,传统麻醉深度观念的缺陷： 根据刺激强度不断变化的手术操作而改变麻醉深度， 易产生麻醉过浅和或过深。 无法科学合理地评价伤害性刺激反应。,二 关于麻醉深度监测,意识监测（镇静深度监测）,BIS50 意识消失,意识与记忆和POCD的关系？,意识消失是否有临界点？,内隐记忆是否必须消除？,？,肌松监测：技术成熟，药物作用效果明确 伤害性感受监测：,HR、Bp,BIS,HRV,HRVI,HR、Bp ，BIS麻醉过浅 HR、Bp ，BIS “镇痛”不全,020为“镇痛”过度 2040“镇痛”适当 4060为“轻度镇痛不全” 60为“镇痛不全”,AEP,Entropy,指搏脉压图与伤害性感受的关系,Fig：BIS, HRV, and PI values before and 10, 30, 60s after tracheal intubation,Fig： BIS, HRV, and PI values before and 10, 30, 60, 120s after incision,存在外界伤害性刺激时，灌注指数与肾动脉血流量的波动一致。 外周指脉波形产生的灌注指数能够反映伤害性感受的程度。 指脉波型是“理想麻醉状态”的一个重要指标。,仿真技术，即模仿麻醉医生的判断处理过程，将现有的各项参数组合在一起进行综合判断，并通过给出各自的权数进行加权平均或运用模糊计算技术，给出麻醉的实时状态以及下一步的给药方案，实现麻醉的最优化控制和自动控制 。,三 如何改进我们的麻醉,如何减少麻醉手术中血流动力学的波动 不可以牺牲组织灌注，减浅、停止麻醉的方法维持循环稳定 不可以所谓“循征医学”的结论，通过小剂量升压药物维持循环稳定,麻醉后交感失张力,手术后交感高张力,麻醉中的容量填充,术后钠水潴留,麻醉诱导药物的扩血管作用,患者术前禁食禁饮脱水,麻醉时组织自主调节功能下降,肌松药,心血管活性药物？,心血管抑制性药物能否成为麻醉的组成部分,心血管活性药物 作为麻醉药的一个成份,超过0.6MAC的吸入 麻醉药物浓度多为 抑制伤害性感受,意识消失后患者 没有外人所感受 到的“疼痛”,小剂量心血管 活性药物使 麻醉更平稳,P0.01,P0.01,P0.01,Fig. The end-tidal desflurane concentrations during LC of patients within four groups Des: desflurane group, Labe: labetalol group, Nic: nicardiping group, Labe+Nic: labetalol+ nicardiping group,表：四组患者苏醒质量的比较,注： 表中计量资料以MeanSD表示；计数资料显示例数（n）和百分比（%）。Des：地氟醚组， Labe：拉贝洛尔组，Nic：尼卡地平组，LabeNic：拉贝洛尔尼卡地平组,目前欧美国家流行的在麻醉中使用受体-阻滞剂来预防心、脑血管并发症，并且发现它们能够维持血流动力学稳定，降低术后疼痛，促进恢复，但是他们也没有突破传统观念。,我们敢于接受改变现状的挑战吗？！,我们所学到的麻醉理论、麻醉技术、麻醉方法，是百分之百正确的绝对真理吗？ 我们一定要跟着国外专家的意见走而不能有自己的理论、观念和创新吗？ 从实践中来的宝贵经验，特别是那些患者用自己的生命、伤残所留给我们的所谓“麻醉意外”事件，难道真是可以忽略不计的“专家意见，是最低等级的证据（按循证医学的理论）”吗？,Thank You！,