调脂治疗常见问题解答与建议

调脂治疗常见问题解答与建议,中山大学第一附属医院 曾群英教授,1.什么样的病人应接受降胆固醇 治疗？,原发性和继发性高胆固醇血症 冠心病和冠心病等危症,调/降脂益处,降低心脑血管事件,死亡率（30-40%） CDH，稳定性冠心病，PCI/CABG术后再建，一级，二级预防 抗炎，改善血管内皮功能 左心室功能，心力衰竭 抗AS预防血栓形成 代谢综合症,合理降脂，据不同人群进行达标,1、冠心病高危患者应强化降脂 2004，ATPIII（美国成年人胆固醇教育计划）组更新报告（建议ATPIII（2） 极高危患者已有明确CHD同时并有： 1）多种主要危险因素（尤其是DM） 2）严重并且未能良好控制危险因素（如吸烟） 3）代谢综合症（TG HDL ） 4）ACS,发生主要冠状动脉事件的危险性与已患冠心病者等同,动脉粥样硬化的其他临床表现形式(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病) 糖尿病 存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性20%,冠心病等危症,Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234.,糖尿病是冠心病等危症,芬兰人群7年随访期MI发生情况,中国心脏研究（China Heart surrey) I,单位 7城市52家医院 时间：2005年06月012005年09月31日 对象：符合冠心病住院患者连续入选，有效病例3513例 结果：过去确诊糖尿病1153例 入院后两次空腹血糖符合DW 97例 两者共1250例,中国心脏研究（China Heart surrey) II,OGTT2263例：DM 609例，血糖调节异常888例 住院CAS中DM病人患病率52.9% 糖调节受损 24.0% 两者共 76.9% 其中: 706例合并DM病人入院以来就从未被诊断占38.0% 糖调节异常几乎全漏诊,共57.3%被漏诊,吸烟的危害：2006年中国“吸烟与健康”报告I,WHO估计： 全球烟民 11亿 发展中国家 8亿 中国占世界吸烟人群1/3，计3.5亿 与吸烟有关死亡 世界：500万人年 中国：120万人/年 估计到2030年全世界因吸烟死亡人数达1500万/年,吸烟的危害：2006年中国“吸烟与健康”报告II,中国吸烟特点： 1）2006年全国吸烟总人数最多，达3.5亿 2) 每年增长人数最多,达500万 3）吸烟低龄化，15-24岁吸烟率上升 4）男性吸烟状况，高学历比例高，医生和教师吸烟率达45%以上，中国男医生是世界男医生吸烟率最高的国家之一,ATPIII建议:降低LDL胆固醇为首要目标,LDL-C 100mg/dL (2.6mmol/L),冠心病和冠心病等危症 采取一致性的降胆固醇策略,JAMA 2001;285:2486-2497,2.什么时候开始降胆固醇治疗？即开始调脂治疗的胆固醇水平？,根据冠心病的防治目的 根据患者伴有的危险因素的多寡,一级预防,二级预防,3.降低胆固醇是否会使非心血管 的死亡率增加（如癌症、车祸、 自杀）？,他汀类临床试验结果的回答是： 不！,癌症患者胆固醇水平低 摄入减少 消耗增加 神经元细胞可自身合成所需的胆固醇,4.降低胆固醇是否会增加出血性脑 卒中的发生？,血胆固醇与缺血性脑卒中相关 大规模他汀类临床试验证实：降胆固醇治疗减少缺血性脑卒中发生,而不增加脑出血（如4S、HPS） SPARCL研究将表明：强化降脂对非冠心病患者卒中的作用,胆固醇和脑卒中危险,Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910.,队列研究: LDL-C水平与主要心血管事件风险的相关性,心脏保护研究（HPS）辛伐他汀40mg/d可显著降低心血管事件达24%,*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及脑卒中 Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.,脑卒中类别 所有脑卒中 缺血性 出血性 未知 任何主要血管事件*,降低25% p0.0001 降低24% p0.0001,危险性比值和95%可信区间,辛伐他汀安慰剂更好更好,5.饮食控制和运动能降胆固醇吗？,饮食控制和运动是心血管疾病防治的基础 饮食控制主要控制饱和脂肪酸和胆固醇 的摄入 饮食控制试验结果显示饮食控制降胆固 醇的幅度为7-10%，最大为15% 运动也能降胆固醇,脂肪肝是由不同病因引起，但其病理改变的本质是脂肪酸在细胞的胞浆中沉积，一般而言，高甘油三酯血症是其常见原因。因此他汀类药物无效,6.他汀对脂肪肝有治疗作用吗？,控制饮食 小剂量贝特类或烟酸类药物降低血甘油三酯 注意监测肝功能。,如脂肪肝合并高甘油三酯血症， 可考虑的治疗方案是：,7.慢性肝病或代偿性肝硬化是他汀的禁忌症吗？,不是 研究显示无论是慢性肝病还是代偿期的肝硬化，用或不用他汀肝酶升高发生率类似 一些研究显示，在儿童A型肝硬化患者，他汀的药代动力学未改变,Cohen et al, Am J Cardiology, 2006; 97 (S1): 77C-81C.,8.胆固醇降低后，还需要服他汀 吗？能否减量？,二级预防应使用他汀类药物，使LDL-C 100mg/dl，并维持原剂量长期服用； 一级预防中若含有多重危险因素，使LDL-C70mg/dl,并维持原剂量长期服用他汀类药物； 若无严重不良反应一般不减量或停药,9.开始服用他汀后，要注意什么？,注意疗效； 注意副作用： - 病人主诉，如肌肉酸痛等 注意检测肝功能、CK,10.接受他汀治疗患者胆固醇和安全性指标需要多长时间检查一次？,首次服用6-8周检测一次 其后每2-3个月检查一次 若降至并保持在理想水平，每半年至一 年检查一次,11.他汀类药物长时间服用会不会对 肝、肾功能有不好的影响？,一般不会对肝肾功能有明显的不良的影响， 若有不良影响则多发生在用药后1-3个月 他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续 性升高的不超过1.2%，导致停药的约为0.7% 若有不良影响多与合并用药有关，如合并应 用贝特类药物、抗生素、抗癌药等,12.服用他汀类药物后，肝酶升高 怎么办？,若升高大于正常上限3倍以上，应立即 停药，可考虑加用保肝药物治疗。 若升高小于正常上限3倍，应严密监测肝功能，在1周（3天）复查。如持续升高应立即停药,13. 停药后肝酶恢复正常是否可以再服他汀？,可以 建议从小剂量开始，并密切监测肝功能。,14.亚洲人是否对他汀类药物更敏 感？小剂量他汀治疗是否足够？, 否,GOALLS 研究 和 STATT研究,*美国：2.6mmol/L(100mg/dl) 欧洲： 3.0mmol/L(115mg/dl) Chung N et al. Clin Ther 2001;23:858-870 Garmendia F et al. Curr Med Res Opin 2000;16(3):208-219.,GOALLSSTATT试验设计,*根据LDL-C水平调整剂量，目标值为LDC-100mg/dl,STATT101:57,16.是否可以联合用药进行调脂 治疗？,研究表明，他汀类药物可与其它调脂药联合应用，例如与依折麦布、胆酸螯合剂、鱼油、烟酸及贝特类药物等；,挽救生命： 5060/1000例,肌病：1/1000例 横纹肌溶解症：1/1000000处方,他汀类治疗的益处和安全性,他汀类的安全性,大多数他汀均被认为良好耐受 在人工合成的他汀类中，却缺乏有关大量患病者使用的长期安全性证据 氟伐他汀，西立伐他汀，阿托伐他汀 发酵而成的他汀已被证实其长期安全性 辛伐他汀，普伐他汀，洛伐他汀,* 这里并不代表所有的停药患者数 - 只代表因血清转氨酶持续高于正常值3倍以上而停药患者数 * P=0.002 * 目前尚未评估P值,*,阿托伐他汀组明显有更多肝功能升高患者,5. Crouse JR. Presented at the Am Coll Cardiol (49th Session); March 14, 2000; Anaheim, CA, USA.,n=392,n=384,*,n=202,n=162,n=190,n=222,*,舒降之(辛伐他汀)和阿托伐他汀的对比研究 因持续血清转氨酶高于3倍正常上限而终止研究5,6*,停 药 患 者 数,ACC/AHA/NHLBI 关于他汀类药物安全性临床建议,预防他汀相关肌病发生，需注意以下因素 1）高龄 尤其80岁患者 2）体型瘦小，虚弱 3）多系统疾病，如慢性肾功能不全，尤其以糖尿病引致者 4）合用多种药物或饮食，如吉非罗齐，烟酸，维拉帕米，环孢霉素，吡咯抗真菌药，红霉素，克拉霉素，HIV蛋白霉抑制剂，抗抑郁药，胺碘酮，大量西柚汗，酗酒等 ）围术期,联合用药的益处,对降低LDL-C有叠加作用（如他汀类+依折麦布+烟酸或BAS等合用）； 对极高甘油三酯血症患者可联合应用烟酸和鱼油，同样可获得叠加效应； 对于混合性血脂异常（低HDL，高TG，小而密LDL-C）患者，联合应用他汀类或BAS+烟酸或贝特类药物可获得互补效应；可减少用药剂量，从而减少了药物的副作用。,联合用药也有一些缺点，例如增加了药物的副作用（横纹肌溶解等）、产生药物的交互作用、增加了用药成本、缺乏远期疗效观察。,联合用药时的注意事项,两种药物的起始剂量要小， 服用时间错开， 常随访、定期检测肝功能和CK, 必要时加用保肝药物,联合用药新途径 他汀+依折麦布,依折麦布附着于小肠绒毛刷状缘，抑制胆固醇的吸收，从而降低小肠中的胆固醇向肝脏中的转运，使得肝脏胆固醇贮量降低从而增加血液中胆固醇的清除。本品不增加胆汁分泌（如胆酸螯合剂），也不抑制胆固醇在肝脏中的合成（如他汀类）。,依折麦布与任何他汀联合使用时比单独使用他汀多降低 19 至 23 的 LDL-C,他汀,他汀+依折麦布,Davidson, JACC 2002;40:2125 Ballantyne, Circulation 2003;107: 2409-15 Melani, EHJ 2003;24:717-728 Kerzner, AJC 2003;91:418-424 Gagne, AJC 2002;90:1084-1091,