慢病管理方案课件

龙山镇卫生院慢病办公室 古卫发2017152号古蔺县卫生和计划生育局关于印发古蔺县慢性病防治管理工作方案（试行）的通 知1、发现、报告 各单位要落实35岁以上人群首诊测血压制度，做好门诊日志首诊血压值登记，使用慢性病报告卡（以下统称报告卡）及时向公卫科慢病办公室报告异常患者（可疑患者、高危人群和确诊患者）名单，2、诊断、治疗 村卫生室和民营医疗机构须将疑似患者信息以报告卡的形式转介至卫生院，乡镇卫生院经核实后卫生室进行建档管理；卫生院负责对本辖区内的慢性病患者进行诊疗管理，对通过筛查或体检发现异常又不能明确诊断的患者，转介至县人民医院、县中医医院进一步诊断治疗。对已确诊的病人，按照相关规范和指南进行规范治疗并建档管理。3、双向转诊、村级管理 落实“重病在县级、轻病在乡镇，康复在村级”的双向转诊工作机制。卫生院要严格落实国家基本公共卫生服务项目慢性病患者转诊要求，将高危患者转诊到县级综合医院治疗，县人民医院、县中医医院将病情稳定患者及治疗方案回转乡镇卫生院，由负责慢性病门诊的临床医生开展用药指导和病情随访工作，公卫医生负责档案信息管理，村医生负责日常随访和病情监测工作，负责电话追踪和家庭访视，负责对病人开展行为行为方式健康教育干预。报告卡填写4、报告流程和时限 民营医疗机构、村卫生室发现异常原发性高血压、2型糖尿病患者（可疑患者、高危人群和确诊患者），首诊医师应详细填写报告卡，在每月5日前将报告卡送至所属乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。县级医疗单位和乡镇卫生院每日收集报告卡并负责核查填写质量，不合格报告卡须退回完善，将填写完善的报告卡信息录入县级医疗机构慢性病异常患者信息报告登记表或基层医疗机构慢性病异常患者信息报告登记表，在每月5日之前将上月登记表（基层医疗机构只报非辖区内的病人）电子版报送县疾控中心邮箱（）。质控依据59慢病质控总结