神经病理性疼痛的诊治

神经病理性疼痛的 诊断与治疗,疼痛病理学分类,神经系统的原发性损伤或 功能障碍所致的疼痛1,神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存,肌体组织损伤所致的疼痛(肌肉骨骼,皮肤或内脏)2,神经病理性疼痛,伤害感受性疼痛,混合性疼痛,如： 周围性 带状疱疹后神经痛(PHN) 糖尿病性周围神经痛(DPN) 三叉神经痛 术后神经病变 创伤后神经病变 坐骨神经痛 中枢性 卒中后神经痛,如： 腰背神经根病所致疼痛 颈神经根病 癌痛 腕管综合征,如： 感染所致疼痛 骨折后肢体疼痛 骨关节炎的关节痛 术后内脏痛,International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology. Raja SN, et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57,2008年IASP “神经病理性疼痛”定义,神经病理性疼痛（Neuropathic Pain，Nep）的定义： 神经系统原发性病变或功能异常而导致的疼痛,周围性神经病理性疼痛 周围神经系统的原发病变 或功能失调导致的疼痛,中枢性神经病理性疼痛 中枢神经系统的原发病变 或功能失调导致的疼痛,Merskey H, Bogduk N, eds. In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2nd ed. Seattle, Wash: IASP Press; 1994:209-212 Chong MS, Bajwa ZH. J Pain Symptom Manage 2003;25(5):S4-S11. 3. Cruccu G, et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. Eur J Neurol 2004;11(3):153-162,神经病理性疼痛的问诊要点,疼痛的类型、分布、位置 疼痛的特点(如烧灼样、电击样、针刺样痛等) 解剖位置(神经支配区域及扩散区域) 患者病程 患者近期的疼痛强度(0-10分) 疼痛对日常生活的影响程度(0-10分),Jensen TS, Baron R. Pain 2003(102)1-2:1-8,注意以下几点,进一步了解的情况,药物治疗既往史 毒物或其他药物的接触史 (如紫杉醇、放射物等) 止痛药物的使用 伴随精神及情绪障碍情况,LANSS评估量表,供医生使用 鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛 五个疼痛相关问题及两个皮肤敏感性测试 根据不同患者的发病机制，进行个体化治疗 有效性经过验证,Bennett M. Pain 2001(92)1-2:147-157,DN4疼痛问卷,Bouhassira D, et al. Pain 2005(114)1-2:29-36,DN4: Douleur Neuropathique en 4 questions 供医生使用 鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛 两个疼痛相关问题(7项) 两个皮肤敏感性测试(3项) 有效性经过验证,评分,6个问题,最低分=-1 最高分=5 分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大,ID Pain：患者自评量表,Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565,“认识不同病因导致的神经病理性疼痛对你来说是否有难度？” (n=1230：35%全科医生，9%镇痛药物专家),Neuropathic Pain Patient Flow Survey,不同病因所致神经病理性疼痛诊断难度,医生百分比(%),PHN：带状疱疹后遗神经痛；CTS：腕管综合症；TGN：三叉神经痛； DPN：糖尿病周围神经痛；SCI：脊髓损伤；MS：多发性硬化； RSD：反射交感性营养不良（复杂性局部疼痛综合症）,PHN,下腰痛,上腰痛,CTS,TGN,DPN,SCI,癌痛,MS,RSD,HIV,不容易诊断,患者的神经病理性疼痛体验,88%患者为中重度痛,过去24h内最糟的疼痛体验,疼痛严重性指数,轻度,中度,重度,13%,37%,51%,轻度,中度,重度,21%,54%,25%,77%患者为中重度痛,n=602，93%应用处方药物治疗疼痛 简明疼痛问卷：在完成问卷当时的疼痛感受程度、过去24h内疼痛感受最严重时、最轻微时、24h平均疼痛感受 轻度/无: 0-3，中度: 4-6，重度: 7-10；平均值来代表疼痛严重性指数,Data on file, Pfizer Inc McDermott AM, et al. Eur J Pain 2006(10)2:127-135.,神经病理性疼痛无公认的最佳治疗方案,IMS global Rx data 4Q 2003(n=14.3亿处方药),抗癫痫药 13%,抗抑郁药/情绪 稳定剂 4%,阿片类 药物4%,NSAIDs (包括选择性COX-2抑制剂),非麻醉类 镇痛药 21%,安神药9%,局部 镇痛药6%,其他2%,41%,目前神经病理性疼痛治疗用药方案多样化，治疗很大程度上都是经验性治疗，某些临床试验证明抗抑郁药物及抗癫痫药物治疗神经病理性疼痛有显著效果，但只有很小一部分患者应用这两种药物治疗,目前使用药物并未有效缓解神经病理性疼痛,Data on file, Pfizer Inc,PHN患者(n=196)应用处方药,轻度/无: 0-3;中度: 4-6; 重度: 7-10,服用处方药PHN患者在过去一周内的平均疼痛程度 70%的患者仍存在中重度痛,26.5%,26.5%,46%,1%,中度,重度,不清楚,轻度,选取385位PHN老年患者进行问卷调查 32项内容包括患者的疼痛治疗，疼痛对日常活动的影响，健康相关的生命质量，调查患者对处方药、非处方药的使用情况以及治疗的满意程度等内容患者自己记录其在过去数个星期内的平均日常疼痛程度 在使用处方药期间，99%的患者仍有疼痛感受；72%患者在过去一周内平均为中重度痛 结果表明PHN患者并未得到有效治疗,传统镇痛药并非理想选择,阿片类药物,非甾体抗炎药(NSAIDs),神经病理性疼痛患者对阿片类药物只有部分敏感1； 阿片类药物可引发呼吸抑制、瘙痒症、恶心呕吐、尿潴留、过度嗜睡等不良反应2； 阿片类药物永远无法替代抗惊厥药成为神经病理性疼痛一线用药3。,神经病理性疼痛患者对NSAIDs只有部分敏感； 众多国际权威神经病理性疼痛指南未提及NSAIDs类药物； 目前没有充分证据证实其对神经病理性疼痛的明显疗效1.4。,徐建国，医师报.2009(20) Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80 Stephen C. Allen. Oncology 2008(74)7682 MBBS, DA (Lon),et al. Malaysian Guideline Management Of Neuropathic Pain First Edition.2004,1.NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE 2.N.Attal,el at.European Journal of Neurology 2006(13):1153-1169 3.Robert H. Dworkin,el at.Pain.2007(132):237-251 4.Moulin De l,el at. Pain Res Manag.2007(12)1:13-21,国际权威组织指南/推荐,IASP提出新的NeP定义 目前，大多数医生对神经病理性疼痛的诊断和治疗仍缺乏认识2 没有明确诊断标准 大多数医生不了解常用的评估量表，例如：LANSS、DN4和ID Pain 目前，多数在用药物并非指南推荐的一线用药。 普瑞巴林被国际众多权威指南推荐为NeP治疗的一线用药。,小结,Cruccu G, et al. Eur J Neurol 2004(11)3:153-162 Chong MS, Bajwa ZH. J Pain Symptom Manage 2003(25)5:S4-S11,学习自测题（单选）,神经病理性疼痛定义正确的是哪一项？ A.神经系统原发性病变导致的疼痛 B.神经系统功能异常而导致的疼痛 C.神经系统原发性病变或功能异常而导致的疼痛 2. 以下哪些关于NeP诊断量表的说法是正确的？ A. LANSS量表和DN4量表提供给患者使用。 B. ID Pain量表是提供给医生使用。 C. ID Pain量表是提供给患者自测用。,以下说法正确的是？ A.神经病理性疼痛患者对阿片类药物大多数敏感。 B.神经病理性疼痛患者对NSAIDs多数敏感。 C.众多国际权威神经病理性疼痛指南推荐NSAIDs类药物为一线药物。 D.阿片类药物以后会替代抗惊厥药成为神经病理性疼痛一线用药。 E.普瑞巴林在近年国际权威指南都被推荐为神经病理性疼痛一线用药。,