神经病学课件-帕金森病

帕 金 森 病,重庆医科大学附属第一医院神经内科,肖争,大 纲,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗,概述,锥体外系简介： 运动系统：锥体系统/小脑系统/锥体外系 （ 纹状体/红核/黑质/丘脑底核 等） 锥体外系有复杂的神经传导通路 锥体外系病变的临床症状 运动减少肌张力增高（苍白球黑质病变） 如帕金森病 运动增多肌张力降低（尾状核壳核病变） 如舞蹈症 帕金森病是锥体外系疾病的典型代表,帕金森病,定义：帕金森病（Parkinson disease, PD）又称震颤麻痹（paralysis agitans，shaking palsy），是一种渐进性中枢神经系统变性疾病。好发于50岁以上的中老年人，以静止性震颤动作迟缓及减少肌张力增高、姿势不稳等为主要症状。 一种中老年疾病：40 罕见 65 患病率约2%。 发病高峰在60岁左右 发病率20/10万/年 患病率160/10万,病因与发病机制,PD的病因目前尚不完全清楚。流行病学研究认为最重要的致病原因： 环境因素：农药，（MPTP） 基因遗传：约5%10%PD患者有常染色体显性遗传形式的家族史；PD发病与多种基因突变有关 其他因素：体内氧自由基羟自由基过多，致黑质纹状体中的DA神经元死亡 目前认为PD发病是在基因突变基础上，多种环境因素综合作用的结果,黑质多巴胺神经元 从血中摄取 左旋酪氨酸 正常 DA Ach 酪氨酸羟化酶 左旋多巴 多巴脱羧酶 多巴胺 病变 DA 作用于 Ach 壳核尾核,病理,黑质致密部色素脱失 DA能神经元大量丧失：60%出现症状 路易体（LB）出现：一种嗜酸性包涵体， 对PD有特异性 苍白体（PB）出现：神经微丝组成,临床表现,年龄：平均约55岁 性别：男多于女 起病方式：PD起病隐袭，逐渐进展， 约3/4的患者是单侧起病。 运动系统症状：震颤/肌张力增高 /运动障碍/姿势障碍 非运动系统症状,震颤： 63%的患者首发症状是震颤 主要是静止性震颤：静止时出现， 运动时减轻，睡眠时消 失，激动/紧张加重； 震颤电图见46HZ震颤波； 多始于一侧肢体。 40%50%的患者还可以有姿势性或 运动性震颤。 少数患者整个病程中可以全无震颤。,肌强直： 为强直性肌张力增高 伴发震颤呈齿轮样肌张力增高 多始于一侧肢体 肌强直两侧明显不对称 一般上肢先于下肢 近端逐渐蔓延致远端 可累及四肢、躯干、颈部、面部、 口、 舌、咽、腭部肌肉,运动障碍： 不同程度主动运动减慢和动作减少（运动迟缓运动减少运动不能成凝固状态） 四肢肢体僵硬无力，动作缓慢，启动困难 联带动作减少（上肢/手：小写症） 面肌面具脸，瞬目减少 躯干颈部头前倾，腰前曲的特征性的屈曲 姿势，转颈和转身动作缓慢、困难 口舌咽腭吞咽困难，流涎,姿势障碍： 卧位翻身困难，坐位起立困难 躯干不能旋转转身缓慢 晚期姿势反射进一步失常，易倾跌 慌张步态：由于协调运动障碍，行走时双 上肢联带动作减少或消失，步距缩短成碎步，前冲，结合屈曲体态，形成特殊的慌张步态。,非运动系统症状 精神症状：40% 可有抑郁，近5%严重抑郁。 40%有焦虑：晚期出现偏执、多疑和妄想 认知障碍：注意力不集中，记忆减退。 执行能力下降， 痴呆一般是晚期患者的表现。 主观感觉障碍：疼痛，麻木，烧灼，味觉 植物神经功能障碍：皮脂腺分泌，汗液， 二便困难，直立性低血压，晕厥,辅助检查,血尿脑脊液常规检查正常 头颅CT正常 头颅MRI正常,诊断,临床上尚无统一的PD诊断标准。确诊PD除应有典型临床表现外，还需病理诊断结果。目前尚无特异敏感的生化指标和影像学改变作为诊断的依据，所以 PD 的诊断主要依靠临床。 典型的PD临床表现：老年，慢性起病，进行性加重，具三大症状之二/四大症状之二，持续一年以上 相关辅助检查（CT,MRI）等除外其他中枢神经系统器质性疾病,Koller 1992年提出的临床诊断标准 PD诊断标准 PD三个主要运动症状中至少有两个存在一年以上 静止性或姿势性震颤 运动徐缓 肌强直 左旋多巴治疗反应（至少1000mg/天，治疗1月） 改善程度：中显著 改善时间：1年以上,PD排除诊断标准 症状突然发生 自发缓解的病程 阶梯样进展 近年接受精神安定剂治疗 接触过已报道能引起帕金森综合征的药品或毒素 脑炎病史 动眼危象 核上性下视或侧视麻痹,鉴别诊断,帕金森综合征（震颤麻痹综合征） 感染 中毒 药物 动脉硬化 其他 帕金森叠加综合征 进行性核上性麻痹 纹状体黑质变性 橄榄桥小脑变性 Shy-Drager综合征,治 疗,目标：减轻症状，延缓进程，提高生活质量 原则：细水长流，不求全效 方法：症状治疗非多巴胺类药物 多巴胺类药物 手术治疗 神经保护治疗,治 疗,症状治疗 非多巴胺能药物治疗 抗胆碱能药物 金刚烷胺 其他：抗抑郁药物，抗精神病药物 多巴胺能药物治疗 左旋多巴及复合制剂：较长时间或较大剂量应用多巴胺制剂，常出现症状波动和运动障碍等副作用 多巴胺能受体激动剂 手术治疗：重建性手术，破坏性手术,治 疗,神经保护治疗 单胺氧化酶抑制剂 其他：抗组胺药物，神经营养因子，免疫调节剂，抗氧化剂，自由基清除剂,