甲状腺功能亢进症-郑州大学第一附属医院内分泌科-秦贵军

甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism,郑州大学第一附属医院内分泌科 秦贵军,概 念,甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）指各种原因造成的血中TH过多引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。,甲亢分类,甲状腺功能亢进 毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病） 最常见 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主性高功能腺瘤 碘甲亢 桥本甲亢 非甲状腺功能亢进 亚甲炎 无症状性甲状腺炎 桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎 外源性甲状腺激素替代 卵巢甲状腺肿伴甲亢,Graves病,Graves病（简称GD）又称弥漫性毒性甲状腺肿、Basedow、Parry病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病 占全部甲亢80-85%，发病率1.1-1.6% 女性高发，女性：男性= 4 6：1，年龄20-50岁,发病机制-免疫因素,自身免疫性疾病 TSH受体抗体（TRAb） TRAb分为两大类： 甲状腺兴奋性抗体（TSAb） TSH受体阻断性抗体（TSBAb）,遗传因素,环境因素,免疫功能紊乱,TRAb,甲状腺功能亢进,病因(自身免疫）有关的表现 浸润性突眼 局限性粘液性水肿 甲状腺肿大,血液中T4、T3 水平升高所引起的相关表现,Graves Disease-临床表现,高代谢症群,高代谢症候群 怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热 多食、消瘦、疲乏无力 糖耐量异常、糖尿病 低胆固醇血症,精神、神经系统,烦躁易怒、多言多动、失眠 幻觉、精神症状、注意力分散 手颤,心血管系统,心率快，90-120 次/分 心音（S1）亢进、杂音 脉压大、周围血管征阳性 心律失常（房性多见） 心脏扩大、心衰,消化系统,食欲亢进、易饥 大便次数增多、腹泻 肝功异常、肝大、偶见黄疸,肌肉、骨骼系统,肌无力及肌萎缩 甲亢性肌病 周期性软瘫 重症肌无力 骨质疏松,生殖系统,女性 月经少/闭经 男性 阳痿、乳房发育,血液系统,血小板减少 贫血 WBC减少,Graves Disease-眼征,约有25-50%的患者伴有眼征，为Graves病重要体征之一 浸润性突眼和单纯性突眼,眼征,单纯性突眼 单纯性突眼突眼度一般不超过18mm，对称 体征有瞬目减少、睑裂增宽、上 眼睑挛缩、眼球辐辏不良等 发病机制为交感神经兴奋,眼征,浸润性突眼 眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视 突眼度一般超过18mm，有时可达30mm，且两眼球突出度不等，相差3mm以上，多见于成年患者，预后较差。 体征有眼睑水肿、结膜充血、眶内软组织水肿增生和眼球活动度差。 眼外肌、球后组织水肿和增生及淋巴细胞浸润的结果,Graves Disease-甲状腺肿,甲状腺肿大 呈弥漫性、对称性肿大，质软，无压 痛，久病者较韧 甲状腺肿大的程度与甲亢的严重程度 无明显关系 左右叶上下极有震颤，可闻及吹风样 或连续性收缩期增强的血管杂音,胫前黏液性水肿 （Localized Myxedema ） 自身免疫性疾病 约5%GD患者伴有该症 皮损多在胫前下1/3处，多对称 治疗较困难,特殊类型,Graves Disease-实验室检查,一、TT4 血清中80-90% 是与蛋白TBG结合 雌激素水平升高时TT4水平升高，低蛋白血症时TT4降低。 二、TT3 血清中99.5% 是与蛋白TBG结合,Graves Disease-实验室检查,三、FT4和FT3 是反映甲状腺功能最好、最敏感的指标，不受TBG的影响,Graves Disease-实验室检查,四、促甲状腺激素（TSH）水平测定 反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能最敏感的指标 对亚临床性甲亢和亚临床甲减的诊断有重要意义。 约有96%以上的甲亢患者低于正常值。,sTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标， 可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L),实验室检查,Graves Disease-实验室检查,五、甲状腺摄131I率 增高且高峰前移 本法诊断甲亢的符合率达90%以上，但受许多因素和药物的影响。 妊娠哺乳的妇女禁做此试验。,Graves Disease-实验室检查,六、甲状腺自身抗体测定 未经治疗的格雷夫斯病患者TSAb阳性率可达80-100%，有早期诊断意义 判断病情的活动、是否复发也有较大的参考价值， 亦可作为治疗是否停药的指标,GD的诊断标准,甲状腺功能亢进 甲状腺弥漫性肿大 TAO 胫前黏液性水肿 TRAb，TPOAb，TGAb阳性 其中前两项为必备条件，后三项为辅助条件,Graves Disease-治疗（Treatment),药物治疗 131I 放疗 手术,一般治疗 注意休息 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素 失眠较重者可给镇静安眠剂,治 疗,抗甲状腺药物（ATD）,抑制甲状腺激素合成,硫脲类 PTU,咪唑类 MMI,药物治疗,优点： 疗效比较肯定； 副作用比较少，一般不导致永久性甲减； 方便、经济、使用较安全。 缺点： 治疗时间较长，有时可达数年； 停药后易复发； 偶有较严重的副作用。,Graves Disease-药物治疗,适应症:症状较轻， 甲状腺轻、中度肿大者 孕妇、高龄或其他不适宜手术 手术前的准备、放射性131碘治疗前准备 术后复发，不适131碘治疗者,Graves Disease-药物治疗,以下情况首选 1820岁首选。此年龄不宜放疗和手术。 妊娠期甲亢：不能用放疗，慎用手术. ATD剂量偏小 甲亢欲妊娠：用PTU,Graves Disease-药物治疗,初治阶段 减药阶段 维持阶段 1-2月 2-3月 12-18月,个体差异较大 具体化,Graves甲亢的治疗,Graves的治疗,治 疗,药物治疗,粒细胞减少 过敏 肝损伤,副作用 差异大,抗甲状腺药物 肝损害 发生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起胆汁郁积 PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复 重症可引起肝坏死,Graves Disease- 131I治疗,适应证 成人Graves伴甲状腺肿大II以上 ATD失败或过敏 ATD治疗或甲亢手术后复发 甲亢心 甲亢合并白细胞、血小板减少或全血细胞减少 合并肝肾损害 拒绝手术或有手术禁忌,Graves Disease- 131I治疗,禁忌症 妊娠和哺乳的患者 甲状腺吸碘率低 严重心、肝、肾功能衰竭、活动性肺结核 巨大甲状腺肿 严重的突眼 疑癌变 年龄25岁 中性粒细胞1.5109/L,Graves Disease- 131I治疗,副作用 甲状腺功能减退 放射性甲状腺炎 诱发甲亢危象 突眼加重,手术治疗,适应症 中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发 甲状腺较大，有压迫症状 多结节性甲状腺肿伴甲亢 胸骨后甲状腺肿 怀疑恶变 ATD无效或过敏的妊娠患者，需要妊娠4-6月进行。,手术治疗,禁忌症 严重心、肺、肝、肾功能衰竭 全身状况差，不能耐受手术者 妊娠早、晚期 严重的突眼,Graves Disease-手术治疗,治愈率：70% 喉返神经损伤 甲减 甲状旁腺损伤,副作用 较少,谢 谢 ！,